РЕДКАЯ ПРОФЕССИЯ В МЕ­ДИ­ЦИНЕ

Де­ла сер­деч­ные

Vashe Zdorovie - - ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ -

Про­шло несколь­ко дней, и вот я уже вме­сте с опе­ра­ци­он­ной бри­га­дой го­тов­люсь к пред­сто­я­щей опе­ра­ции. У ме­ня бу­дет ре­аль­ная воз­мож­ность уви­деть всю пол­но­ту ра­бо­ты пер­фу­зио­ло­га.

Опе­ра­ци­он­ный блок — зо­на осо­бо­го сте­риль­но­го ре­жи­ма. В сан­про­пуск­ни­ке на­де­ва­ем хи­рур­ги­че­ский ко­стюм, мас­ку, шап­ку, спе­ци­аль­ную обувь и по­па­да­ем в са­мое «серд­це» хи­рур­ги­че­ско­го ста­ци­о­на­ра.

Па­ци­ент П., 70 лет, по­сту­пил из Ви­теб­ской об­ла­сти в тя­же­лом со­сто­я­нии с рев­ма­ти­че­ским по­ра­же­ни­ем аор­таль­но­го кла­па­на. Ему пред­сто­ит за­ме­на соб­ствен­но­го аор­таль­но­го кла­па­на на био­ло­ги­че­ский про­тез. Идет под­го­тов­ка к опе­ра­ции: ане­сте­зио­лог го­то­вит па­ци­ен­та к об­щей ане­сте­зии, хи­рур­ги об­ра­ба­ты­ва­ют па­ци­ен­та йод­со­дер­жа­щим рас­тво­ром, а в это вре­мя пер­фу­зио­лог На­та­лья Ста­ни­сла­вов­на го­то­вит к ра­бо­те ап­па­рат ис­кус­ствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния.

Она по­яс­ня­ет мне, что ап­па­рат ис­кус­ствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния («ис­кус­ствен- ное серд­це–лег­кие») — это ком­плекс, со­сто­я­щий из несколь­ких бло­ков. Во вре­мя опе­ра­ции он вре­мен­но пе­ре­ка­чи­ва­ет кровь, на­сы­щен­ную кис­ло­ро­дом, тем са­мым вы­пол­няя функ­ции ком­плек­са «серд­це-лег­кие» и со­хра­ня­ет в жиз­не­спо­соб­ном со­сто­я­нии все тка­ни и клет­ки ор­га­низ­ма.

Каж­дый участ­ник опе­ра­ции со­сре­до­то­чен на вы­пол­не­нии еди­ной за­да­чи — успеш­ном про­ве­де­нии всех ее эта­пов. Осо­бое вни­ма­ние я об­ра­щаю на ра­бо­ту пер­фу­зио­ло­га, ко­то­рая в это вре­мя под­клю­ча­ет ап­па­рат к си­сте­ме по­да­чи кис­ло­ро­да и теп­ло­об­мен­ни­ку — устрой­ству, под­дер­жи­ва­ю­ще­му необ­хо­ди­мый тем­пе­ра­тур­ный ре­жим во вре­мя опе­ра­ции. Как пра­ви­ло, опе­ра­ции про­во­дят­ся при тем­пе­ра­ту­ре те­ла па­ци­ен­та 36,6 гра­ду­сов.

По­сле то­го, как хи­рур­ги от­кры­ва­ют груд­ную клет­ку, вскры­ва­ют «сер­деч­ную сум­ку» (пе­ри­кард) и со­еди­ня­ют все необ­хо­ди­мые ма­ги­стра­ли для то­ка кро­ви, на­чи­на­ет­ся пер­фу­зия. Я ви­жу, как ре­зер­ву­ар ап­па­ра­та по­сте­пен­но на­пол­ня­ет­ся кро­вью. Она не сво­ра­чи­ва­ет­ся, т. к. боль­но­му вве­ли спе­ци­аль­ный пре­па­рат — ге­па­рин. Ес­ли про­сле­дить, то вид­но, что кровь из по­лых вен про­ка­чи­ва­ет­ся че­рез на­сос, да­лее в ок­си­ге­на­то­ре обо­га­ща­ет­ся кис­ло­ро­дом и воз­вра­ща­ет­ся в кро­ве­нос­ное рус­ло па­ци­ен­та. Пер­фу­зио­лог тща­тель­но сле­дит за все­ми па­ра­мет­ра­ми это­го слож­ней­ше­го про­цес­са: объ­ем­ной ско­ро­стью то­ка кро­ви по ма­ги­стра­лям, объ­е­мом по­да­чи кис­ло­ро­да, на­сы­ще­ни­ем ве­ноз­ной кро­ви кис­ло­ро­дом и ге­ма­то­кри­том, ар­те­ри­аль­ным и ве­ноз­ным дав­ле­ни­ем па­ци­ен­та, тем­пе­ра­ту­рой кро­ви и со­гре­ва­ю­щей или охла­жда­ю­щей кровь во­ды в тер­мо­ре­гу­ли­ру­ю­щем устрой­стве, тем­пе­ра­ту­рой в пи­ще­во­де, пер­фу­зи­он­ным дав­ле­ни­ем в экс­тра­кор­по­раль­ной си­сте­ме, ба­лан­сом при­те­ка­ю­щей в ап­па­рат и от­те­ка­ю­щей из него кро­ви, объ­ем­ной ско­ро­стью на­со­са, дре­ни­ру­ю­ще­го кровь из ле­во­го пред­сер­дия или же­лу­доч­ка, элек­тро­кар­дио­грам­мой, ди­у­ре­зом, кис­лот­но-ще­лоч­ным со­сто­я­ни­ем и элек­тро­лит­ным ба­лан­сом. Каж­дый из этих по­ка­за­те­лей име­ет жиз­нен­но важ­ное зна­че­ние.

Что­бы обес­пе­чить пол­но­цен­ную за­щи­ту сер­деч­ной мыш­цы, хо­ро­шую ви­зу­а­ли­за­цию опе­ра­ци­он­но­го по­ля и предот­вра­тить боль­шую по­те­рю кро­ви, необ­хо­ди­мо пе­ре­ве­сти серд­це в «спя­щий ре­жим». На этом эта­пе крайне важ­на со­гла­со­ван­ная ра­бо­та всех участ­ни­ков опе­ра­ции. За­гля­ды­ваю в опе­ра­ци­он­ную ра­ну и ви­жу, как кар­дио­хи­рург на­кла­ды­ва­ет мяг­кий за­жим на аор­ту. Серд­це «от­клю­ча­ет­ся» от цир­ку­ля­ции. Глав­ная за­да­ча пер­фу­зио­ло­га с это­го мо­мен­та — обес­пе­чить вре­мен­ную оста­нов­ку серд­ца и его даль­ней­шую за­щи­ту от ише­ми­че­ско­го по­вре­жде­ния. Мне пе­ре­да­ет­ся вол­не­ние пер­фу­зио­ло­га. По­ни­маю, на­сколь­ко ва­жен этот от­вет­ствен­ный мо­мент. С по­мо­щью спе­ци­аль­но­го на­со­са пер­фу­зио­лог на­гне­та­ет в аор­ту и ос­нов­ные ар­те­ри­аль­ные со­су­ды серд­ца кар­дио­пле­ги­че­ский рас­твор, сме­шан­ный с кро­вью. По­сле вве­де­ния рас­тво­ра сер­деч­ные со­кра­ще­ния «уга­са­ют», что от­ра­жа­ет­ся на элек­тро­кар­дио­грам­ме. Все усло­вия для ра­бо­ты со­зда­ны, кар­дио­хи­рург про­из­во­дит раз­рез аор­ты и на­чи­на­ет им­план­та­цию про­те­за.

За­гля­ды­ваю в со­сед­нюю опе­ра­ци­он­ную. Что же сей­час про­ис­хо­дит там?

Идет ин­тен­сив­ная ра­бо­та, по­ми­мо хи­рур­гов ря­дом с опе­ра­ци­он­ным сто­лом мож­но за­ме­тить двух–трех спе­ци­а­ли­стов из Укра­и­ны. Ро­ман Ген­на­дье­вич рас­ска­зы­ва­ет мне, что с трех ча­сов утра про­хо­дит опе­ра­ция по транс­план­та­ции серд­ца. По­доб­ные опе­ра­ции про­во­дят­ся в Цен­тре круг­ло­су­точ­но. Па­ци­ент О. с ди­ла­та­ци­он­ной кар­дио­мио­па­ти­ей на­хо­дил­ся в ли­сте ожи­да­ния пе­ре­сад­ки серд­ца око­ло 8 ме­ся­цев, но под­хо­дя­щее по всем па­ра­мет­рам до­нор­ское серд­це по­яви­лось толь­ко вче­ра. Его до­ста­ви­ли на вер­то­ле­те из Брест­ской об­ла­сти, по­сколь­ку рас­сто­я­ние меж­ду кли­ни­ка­ми бо­лее 300 км. Что­бы опе­ра­ция про­шла успеш­но, крайне важ­но со­кра­тить вре­мя изъ­я­тия и транс­пор­ти­ров­ки до­нор­ско­го ор­га­на.

Но­вое серд­це уже за­ня­ло свое ме­сто в груд­ной клет­ке ре­ци­пи­ен­та, по­яви­лись пер­вые со­кра­ще­ния. Искус­ствен­ное кро­во­об­ра­ще­ние на дан­ном эта­пе обес­пе­чи­ва­ет со­зда­ние оп­ти­маль­ных усло­вий для до­нор­ско­го серд­ца, ко­то­рое дли­тель­ное вре­мя на­хо­ди­лось в усло­ви­ях от­сут­ствия есте­ствен­но­го кро­во­то­ка. Серд­цу необ­хо­ди­мо вре­мя (око­ло од­но­го–двух ча­сов) для адап­та­ции к но­вым усло­ви­ям ра­бо­ты. Толь­ко по­сле это­го мож­но бу­дет адек­ват­но из­ме­рить все по­ка­за­те­ли со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти серд­ца и де­лать ка­кие-ли­бо вы­во­ды.

Пер­фу­зио­лог про­во­дит тща­тель­ный кон­троль всех па­ра­мет­ров ис­кус­ствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния. Не­ко­то­рые из них фик­си­ру­ют­ся в ре­аль­ном вре­ме­ни (online-мо­ни­то­ры), дру­гие — че­рез опре­де­лен­ные

ин­тер­ва­лы вре­ме­ни. Мы вы­жи­да­ем необ­хо­ди­мое вре­мя, но, ка­жет­ся, вол­не­ние всей бри­га­ды по-преж­не­му со­хра­ня­ет­ся. Идет ак­тив­ное об­суж­де­ние даль­ней­шей так­ти­ки, в опе­ра­ци­он­ной по­яв­ля­ют­ся спе­ци­а­ли­сты уль­тра­зву­ко­вой диагностики. По об­ста­нов­ке я по­ни­маю, что они вно­сят точ­ность в оцен­ку со­сто­я­ния па­ци­ен­та и под­твер­жда­ют ре­ше­ние, при­ня­тое до это­го. Бри­га­да дей­ству­ет быст­ро и ре­ши­тель­но. Я ста­ра­юсь не от­вле­кать и на­блю­даю со сто­ро­ны. Поз­же у ме­ня бу­дет вре­мя по­дроб­нее все узнать.

Вско­ре я за­ме­чаю, что пер­фу­зио­лог на­чи­на­ет ра­бо­тать с до­ста­точ­но ком­пакт­ным ап­па­ра­том, ко­то­рый до это­го не при­вле­кал мо­е­го вни­ма­ния. Уже че­рез несколь­ко ми­нут на нем по­яв­ля­ют­ся: до­пол­ни­тель­ный мо­дуль, сте­риль­ные ма­ги­стра­ли, бал­лон с кис­ло­ро­дом и мно­же­ство дат­чи­ков. Вся си­сте­ма быст­ро за­пол­ня­ет­ся рас­тво­ром и под­клю­ча­ет­ся к па­ци­ен­ту. Управ­ле­ние дан­ным ап­па­ра­том осу­ществ­ля­ет­ся при по­мо­щи сен­сор­но­го экра­на. Ка­жет­ся, что все идет по пла­ну, и чув­ство на­пря­же­ния и тре­во­га по­сте­пен­но уга­са­ют. До­стиг­нув ста­би­ли­за­ции со­сто­я­ния па­ци­ен­та, пер­фу­зио­лог оста­нав­ли­ва­ет искус­ствен­ное кро­во­об­ра­ще­ние.

Вы­де­лив несколь­ко ми­нут сво­е­го вре­ме­ни, Ро­ман Ген­на­дье­вич объ­яс­ня­ет, что, несмот­ря на зна­чи­мую ме­ди­ка­мен­тоз­ную под­держ­ку, со­кра­ти­тель­ная спо­соб­ность до­нор­ско­го серд­ца бы­ла сни­же­на. Это мог­ло быть обу­слов­ле­но ги­по­то­ни­ей у до­но­ра, ги­по­тер­ми­ей и дли­тель­ной ише­ми­ей. Опре­де­лен­ную роль сыг­ра­ло на­ли­чие у ре­ци­пи­ен­та ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии. В по­доб­ной си­ту­а­ции тре­бу­ет­ся при­ме­не­ние раз­лич­ных ме­то­дов вспо­мо­га­тель­но­го кро­во­об­ра­ще­ния на эта­пе вос­ста­нов­ле­ния на­ру­шен­ной на­сос­ной функ­ции пе­ре­са­жен­но­го серд­ца или под­го­тов­ки к неот­лож­ной ре­транс­план­та­ции.

Ро­ман Ген­на­дье­вич по­яс­ня­ет:

«В на­шем Цен­тре на­коп­лен до­ста­точ­но боль­шой опыт при­ме­не­ния вспо­мо­га­тель­но­го кро­во­об­ра­ще­ния. Осо­бое ме­сто за­ни­ма­ет экс­тра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция ( ЭКМО), по­сколь­ку это един­ствен­ный ме­тод, поз­во­ля­ю­щий од­но­вре­мен­но под­дер­жать си­стем­ную ге­мо­ди­на­ми­ку и обес­пе­чить адек­ват­ный га­зо­об­мен у па­ци­ен­тов с тя­же­лы­ми фор­ма­ми сер­деч­ной и/или ды­ха­тель­ной недо­ста­точ­но­сти на про­тя­же­нии мно­гих дней и да­же недель. Од­на­ко при­ме­не­ние ЭКМО, как и мно­гих дру­гих ин­ва­зив­ных про­це­дур, яв­ля­ет­ся весь­ма от­вет­ствен­ной ма­ни­пу­ля­ци­ей и тре­бу­ет от ме­ди­цин­ско­го пер­со­на­ла (кар­дио­хи­рур­гов, пер­фу­зио­ло­гов, ане­сте­зио­ло­гов, ре­ани­ма­то­ло­гов) спе­ци­аль­ной тео­ре­ти­че­ской и прак­ти­че­ской под­го­тов­ки, хо­ро­ших ма­ну­аль­ных на­вы­ков ка­те­те­ри­за­ции ма­ги­страль­ных со­су­дов».

Тем вре­ме­нем кар­дио­хи­рур­ги уже за­кон­чи­ли опе­ра­цию, ане­сте­зио­ло­ги по­до­бра­ли необ­хо­ди­мые до­зы ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов, а пер­фу­зио­лог — ско­рост­ной и объ­ем­ный ре­жим ра­бо­ты ап­па­ра­та ЭКМО с уче­том ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей па­ци­ен­та, ла­бо­ра­тор­ных по­ка­за­те­лей и па­ра­мет­ров внеш­не­го ана­ли­за­то­ра. Толь­ко убе­див­шись в том, что со­сто­я­ние па­ци­ен­та ста­биль­но, он пе­ре­во­дит­ся в от­де­ле­ние ин­тен­сив­ной те­ра­пии и ре­ани­ма­ции. Че­рез несколь­ко дней до­нор­ское серд­це вос­ста­но­вит свою функ­цию, и па­ци­ент бу­дет успеш­но от­клю­чен от ме­ха­ни­че­ской под­держ­ки кро­во­об­ра­ще­ния.

— Ро­ман Ген­на­дье­вич, у ме­ня по­яви­лось к вам несколь­ко во­про­сов. Как я по­ни­маю, вспо­мо­га­тель­ное кро­во­об­ра­ще­ние для кар­дио­хи­рур­ги­че­ских па­ци­ен­тов иг­ра­ет крайне важ­ную роль. Так ли это?

— Аб­со­лют­но вер­но. Го­во­ря про­стым язы­ком, это ин­стру­мент для спа­се­ния па­ци­ен­тов в кри­ти­че­ском со­сто­я­нии. К вспо­мо­га­тель­но­му кро­во­об­ра­ще­нию обыч­но при­бе­га­ют, ко­гда, несмот­ря на ин­тен­сив­ное ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние, со­сто­я­ние па­ци­ен­та оста­ет­ся неста­биль­ным ли­бо про­дол­жа­ет ухуд­шать­ся. Ча­ще все­го это па­ци­ен­ты с на­ру­ше­ни­я­ми со­кра­ти­тель­ной функ­ции серд­ца по­сле кар­дио­хи­рур­ги­че­ских вме­ша­тельств, при ин­фарк­те мио­кар­да, мол­ние­нос­ном мио­кар­ди­те и боль­ные, ко­то­рым нуж­на транс­план­та­ция серд­ца. Вы­бор то­го или ино­го ме­то­да опре­де­ля­ет­ся пред­по­ла­га­е­мой про­дол­жи­тель­но­стью ис­поль­зо­ва­ния, об­ра­ти­мо­стью при­чи­ны кар­дио­ген­но­го шо­ка, необ­хо­ди­мо­стью под­дер­жа­ния функ­ции од­но­го ле­во­го или обо­их же­лу­доч­ков серд­ца, а так­же те­ло­сло­же­ни­ем па­ци­ен­та.

— Ска­жи­те, по­жа­луй­ста, а в ка­ких слу­ча­ях при­ме­ня­ют­ся устрой­ства, под­дер­жи­ва­ю­щие функ­цию же­лу­доч­ков серд­ца?

— Ис­кус­ствен­ные же­лу­доч­ки пред­на­зна­че­ны для ле­че­ния па­ци­ен­тов с тер­ми­наль­ной ста­ди­ей сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти в слу­ча­ях, ко­гда ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние ис­чер­па­ло свои ре­зер­вы. При­ме­не­ние этих устройств мож­но рас­смат­ри­вать с несколь­ких по­зи­ций. Ча­ще все­го — это «ме­ха­ни­че­ский мост» к транс­план­та­ции серд­ца, т. е. устрой­ство ис­поль­зу­ет­ся вре­мен­но до тех пор, по­ка па­ци­ент ожи­да­ет под­хо­дя­щее кон­крет­но для него до­нор­ское серд­це. К со­жа­ле­нию, при на­ли­чии ря­да фак­то­ров и со­сто­я­ний пря­мая пе­ре­сад­ка серд­ца не всегда успеш­но вы­пол­ни­ма, по­это­му си­сте­мы об­хо­дов же­лу­доч­ков серд­ца предот­вра­ща­ют про­грес­си­ро­ва­ние на­ру­ше­ний функ­ци­о­наль­ной де­я­тель­но­сти дру­гих ор­га­нов и улуч­ша­ют об­щее кли­ни­че­ское со­сто­я­ние, что да­ет воз­мож­ность п о д го­то в и т ь па­ци­ен­та к транс­план­та­ции серд­ца. В неко­то­рых слу­ча­ях ме­ха­ни­че­ская под­держ­ка ис­поль­зу­ет­ся в ка­че­стве дол­го­сроч­ной те­ра­пии (те­ра­пия пред­на­зна­че­ния) у па­ци­ен­тов с на­ли­чи­ем од­но­го или бо­лее ос­нов­ных про­ти­во­по­ка­за­ний к транс­план­та­ции серд­ца. На фоне при­ме­не­ния ме­ха­ни­че­ской под­держ­ки кро­во­об­ра­ще­ния не ис­клю­че­но так­же и вос­ста­нов­ле­ние функ­ции сер­деч­ной мыш­цы. В та­ких слу­ча­ях мож­но го­во­рить, что вспо­мо­га­тель­ное кро­во­об­ра­ще­ние — это «мост к вы­здо­ров­ле­нию».

Пет­ро­вич На­та­лья Ста­ни­сла­вов­на — врач‐ пер­фу­зио­лог пер­вой ква­ли­фи­ка­ци­он­ной ка­те­го­рии, стаж ра­бо­ты по спе­ци­аль­но­сти — 7 лет. Участ­ник ря­да кар­дио­ло­ги­че­ских и кар­дио­хи­рур­ги­че­ских меж­ду­на­род­ных кон­фе­рен­ций (Рос­сия, Ка­зах­стан, Кир­гиз­ская Рес­пуб­ли­ка, Ав­стрия, Чеш­ская Рес­пуб­ли­ка). Ав­тор 30пуб­ли­ка­ций,вто­мчис­ле в меж­ду­на­род­ных на­уч­ных жур­на­лах «Perfusion», «European Journal of Heart Failure». Про­шла ста­жи­ров­ку в кли­ни­ке кар­дио­то­ра­каль­ной, со­су­ди­стой хи­рур­гии и транс­план­та­ции Выс­шей ме­ди­цин­ской шко­лы Гер­ма­нии (г. Ган­но­вер).

Ярош Ро­ман Ген­на­дье­вич — врач‐пер­фу­зио­лог пер­вой ква­ли­фи­ка­ци­он­ной ка­те­го­рии, стаж ра­бо­ты по спе­ци­аль­но­сти — 7 лет. Участ­ник ря­да кар­дио­ло­ги­че­ских и кар­дио­хи­рур­ги­че­ских меж­ду­на­род­ных кон­фе­рен­ций (Рос­сия, Ар­ме­ния, Ка­зах­стан, Ав­стрия). Ав­тор 22 пуб­ли­ка­ций, в том чис­ле в меж­ду­на­род­ных на­уч­ных жур­на­лах «Perfusion», «European Journal of Heart Failure».

Newspapers in Russian

Newspapers from Belarus

© PressReader. All rights reserved.