Mé­di­ca­ments: Pour­quoi payons-nous si cher?

Au Ca­na­da, le prix des mé­di­ca­ments est dé­ter­mi­né par un sys­tème com­plexe, ré­gu­lé à plu­sieurs ni­veaux: ce­lui de l’in­dus­trie elle-même, ceux des gou­ver­ne­ments fé­dé­ral et pro­vin­cial, et ce­lui des phar­ma­cies. Ré­sul­tat ? Des prix gon­flés et un manque criant de

Québec Science - - SOMMAIRE - Propos re­cueillis par Ma­rine Cor­niou

En­tre­vue avec Marc-An­dré Ga­gnon, ex­pert en po­li­tiques de santé.

C’est un constat qui re­vient ré­gu­liè­re­ment dans l’ac­tua­li­té : les mé­di­ca­ments coûtent beau­coup plus cher au Ca­na­da que dans les autres pays. Quelle en est la cause ? Un sys­tème com­pli­qué qui com­bine ré­gimes pu­blics et pri­vés d’as­su­rance mé­di­ca­ments et laisse libre cours à des pra­tiques pro­fes­sion­nelles dou­teuses, au­tant de la part de l’in­dus­trie pharmaceutique que des ré­seaux de phar­ma­cies. Ce­la en­traîne toutes sortes de dé­rives : des frais d’or­don­nance abu­sifs, des mé­di­ca­ments gé­né­riques ven­dus au prix des mé­di­ca­ments de marque, de mys­té­rieux ra­bais ac­cor­dés par les fa­bri­cants et des ré­gimes pri­vés qui en­cou­ragent la pres­crip­tion de mé­di­ca­ments oné­reux, ayant peu d’in­té­rêt thé­ra­peu­tique.

Pour y voir plus clair et « dis­sé­quer » ce qui se cache der­rière les fac­tures de mé­di­ca­ments, nous avons dis­cu­té avec Marc-An­dré Ga­gnon, pro­fes­seur agré­gé à l’École d’ad­mi­nis­tra­tion et de politique pu­blique de l’Uni­ver­si­té Car­le­ton à Ot­ta­wa. Son ver­dict : il est urgent d’op­ter pour un ré­gime fé­dé­ral uni­ver­sel pu­blic !

Qué­bec Science : On en­tend ré­gu­liè­re­ment que les mé­di­ca­ments sont plus chers au Ca­na­da qu’ailleurs. Est-ce le cas ? Marc-An­dré Ga­gnon :

Oui. Le Ca­na­da est l’un des pays de l’OCDE (Or­ga­ni­sa­tion de co­opé­ra­tion et de dé­ve­lop­pe­ment éco­no­miques) où les mé­di­ca­ments pres­crits sont les plus chers, en troi­sième po­si­tion après les États-Unis et le Mexique.

De tous les pays qui offrent des ré­gimes pu­blics d’as­su­rance ma­la­die, le Ca­na­da est le seul à ne pas y avoir in­clus le mé­di­ca­ment. Nous sommes une ex­cep­tion avec un ré­gime pu­blic-pri­vé. Ain­si, à la place d’un ré­gime uni­ver­sel unique pour les mé­di­ca­ments, nous avons 10 ré­gimes pu­blics dif­fé­rents (un pour chaque pro­vince), et un ré­gime du gou­ver­ne­ment fé­dé­ral pour les Au­toch­tones, les ré­fu­giés, les pri­son­niers et l’ar­mée. Ces 11 ré­gimes pu­blics couvrent 40 % du mar­ché. Les ré­gimes pri­vés couvrent le reste.

Cette frag­men­ta­tion ex­plique en par­tie pour­quoi les prix sont si éle­vés, à la fois pour les mé­di­ca­ments bre­ve­tés (de marque) et les gé­né­riques.

QS Pour­quoi ? Comment sont dé­ter­mi­nés les prix des mé­di­ca­ments ? MAG

Quand on parle du prix d’un mé­di­ca­ment, on in­clut le prix payé au pro­duc­teur (c’est-à-dire à la com­pa­gnie pharmaceutique), une part d’en­vi­ron 7 % au dis­tri­bu­teur, et sou­vent une marge de pro­fit pour la phar­ma­cie.

Ce qu’on paie au pro­duc­teur est né­go­cié à l’échelle du pays. À la fin des an­nées 1980, le gou­ver­ne­ment fé­dé­ral a mo­di­fié la loi sur les mé­di­ca­ments bre­ve­tés pour at­ti­rer les in­ves­tis­se­ments du sec­teur phar­ma­ceu- tique. L’idée était d’as­su­rer à l’in­dus­trie un prix d’achat éle­vé, en échange du­quel elle s’en­ga­geait à ré­in­ves­tir 10 % des ventes au Ca­na­da en re­cherche et dé­ve­lop­pe­ment. On a donc vo­lon­tai­re­ment visé à être le qua­trième ou cin­quième pays le plus cher au monde pour les pro­duits bre­ve­tés, tout en met­tant en place un chien de garde, le Con­seil d’exa­men des prix des mé­di­ca­ments bre­ve­tés (CEPMB), dont le rôle est de s’as­su­rer qu’il n’y a pas de prix abu­sifs. Sauf que, de­puis 2002, l’in­dus­trie a ces­sé de res­pec­ter son en­ga­ge­ment, in­vo­quant des mo­tifs éco­no­miques.

Pa­ral­lè­le­ment, de­puis une di­zaine d’an­nées, une nou­velle dy­na­mique s’est éta­blie au ni­veau in­ter­na­tio­nal. L’in­dus­trie s’est mise à of­frir des ra­bais confi­den­tiels, un peu comme des ven­deurs d’au­to­mo­biles. Il y a un prix of­fi­ciel af­fi­ché (qui n’est pas tou­jours le même dans les dif­fé­rents pays), mais per­sonne ne sait ce que paient en réa­li­té les autres. Le pro­blème, c’est que la ca­pa­ci­té du Ca­na­da à né­go­cier les prix et à ob­te­nir des ra­bais est as­sez faible.

QS Pour quelle rai­son ? MAG

À cause des ré­gimes pri­vés. Dans les pays qui ont un ré­gime pu­blic uni­ver­sel, on éva­lue la va­leur thé­ra­peu­tique d’un nou­veau mé­di­ca­ment et on dé­cide de le rem­bour­ser uni­que­ment s’il ap­porte un vrai bé­né­fice par rap­port à ses concur­rents. Ici, la plu­part des ré­gimes pri­vés ac­ceptent de rem­bour­ser tous les mé­di­ca­ments ap­prou-

vés par Santé Ca­na­da, quels qu’ils soient. Ac­cep­te­riez-vous de payer 65 $ votre ca­fé au Tim Hor­tons seule­ment parce qu’on y a ajou­té un peu de caramel ? Les ré­gimes pri­vés, eux, ac­ceptent !

Ré­sul­tat, sur le mar­ché nord-amé­ri­cain, les com­pa­gnies ar­rivent avec des mé­di­ca­ments qui ont très peu de va­leur thé­ra­peu­tique et des prix très éle­vés, en sa­chant qu’ils se­ront rem­bour­sés. En fait, 18 % des mé­di­ca­ments ven­dus au Ca­na­da ne le sont nulle part ailleurs, sauf aux États-Unis. Ce qui a un autre ef­fet per­vers : aux États-Unis, les mé­di­ca­ments coûtent deux fois plus cher qu’ailleurs dans le monde. Pour de nom­breux mé­di­ca­ments, on ne peut donc se com­pa­rer qu’à ce pays. En réa­li­té, per­sonne là-bas ne paie ces mon­tants of­fi­ciels puis­qu’il y a des né­go­cia­tions fermes, mais ces prix ar­ti­fi­ciel­le­ment gon­flés dé­ter­minent tout de même ceux des mé­di­ca­ments.

«Sur le mar­ché nord-amé­ri­cain, les com­pa­gnies ar­rivent avec des mé­di­ca­ments qui ont très peu de va­leur thé­ra­peu­tique et des prix très éle­vés.»

QS Les ra­bais confi­den­tiels sont-ils consé­quents ?

MAG Ils sont confi­den­tiels, donc to­ta­le­ment opaques ! Mais on ar­rive à sa­voir, en par­lant avec les di­rec­teurs des ré­gimes uni­ver­sels des autres pays, qu’ils ob­tiennent des ra­bais d’en­vi­ron 25 % sur l’en­semble des mé­di­ca­ments bre­ve­tés. Au Ca­na­da, l’Al­liance pharmaceutique pan­ca­na­dienne (l’APP qui re­groupe les ré­gimes pu­blics ca­na­diens, le Qué­bec s’y est joint seule­ment l’an­née der­nière) ob­tient des ra­bais de 5 % à 7 % sur l’en­semble de la fac­ture. C’est donc net­te­ment moindre.

QS Pour­quoi, dans ce cas, ne pas fa­vo­ri­ser les mé­di­ca­ments gé­né­riques ? MAG

Là aus­si, le Ca­na­da a un sys­tème vrai­ment bi­zarre. Se­lon un rap­port du CEPMB pa­ru en 2016, les gé­né­riques sont 20 % plus chers ici que dans 11 autres pays in­dus­tria­li­sés. Et on les paie 30 % à 40 % de plus que la mé­diane au ni­veau mon­dial.

Il y a plu­sieurs rai­sons. Alors que beau­coup de pays font des ap­pels d’offres au­près des fa­bri­cants de gé­né­riques, l’APP a choi­si de mettre en place un sys­tème de

ta­ri­fi­ca­tion dé­gres­sive. S’il y a un seul fa­bri­cant sur le mar­ché, le gé­né­rique coû­te­ra par exemple 75 % du prix du mé­di­ca­ment de marque. S’il y a deux fa­bri­cants, le prix chute à 50 %. Et ain­si de suite jus­qu’à 18 % ou 15 % pour cer­tains pro­duits. Mais comme le prix des mé­di­ca­ments bre­ve­tés est plus éle­vé qu’ailleurs, on part de plus haut… De plus, la ta­ri­fi­ca­tion dé­gres­sive est as­sez désa­van­ta­geuse, car il de­vient plus in­té­res­sant pour les fa­bri­cants de gé­né­riques de conser­ver leur part de mar­ché en of­frant des ris­tournes aux phar­ma­cies plu­tôt que d’ame­ner de nou­veaux pro­duits qui fe­ront bais­ser les prix.

QS Des ris­tournes ? MAG

Les fa­bri­cants de gé­né­riques offrent des ris­tournes aux phar­ma­cies pour qu’elles pri­vi­lé­gient leurs pro­duits par rap­port à ceux de leurs concur­rents.

De plus, pour dé­ga­ger une marge de

pro­fit, les ré­seaux de phar­ma­cies ont dé­ve­lop­pé leur marque gé­né­rique mai­son. Par exemple, Jean Cou­tu fait des ap­pels d’offres au­près de fa­bri­cants de gé­né­riques et re­vend en­suite les pro­duits au ré­gime pu­blic sous sa marque Pro Doc. Une en­quête de 2015 de la RAMQ a mon­tré que le ré­seau dé­ga­geait une marge bé­né­fi­ciaire de 89 % en moyenne ! Pour­quoi le gou­ver­ne­ment ne fait-il pas lui-même ses ap­pels d’offres pour ob­te­nir ces prix-là ?

Pour con­vaincre les phar­ma­ciens pro­prié­taires d’ache­ter la marque mai­son plu­tôt que d’autres gé­né­riques, les ban­nières (Jean Cou­tu, Proxim, Phar­ma­prix, etc.) ont mis en place des « pro­grammes de confor­mi­té » qui consis­taient à don­ner des ris­tournes sur les mé­di­ca­ments en vente libre à ceux qui res­pec­taient un cer­tain quo­ta de la marque mai­son. Les phar­ma­ciens s’en met­taient plein les poches en em­pié­tant sur le code dé­on­to-

lo­gique. Au­jourd’hui, les ris­tournes sont pla­fon­nées à 15 % au Qué­bec (et interdites en On­ta­rio), mais puisque les ré­seaux de phar­ma­cies sont pan­ca­na­diens, il est fa­cile de contour­ner ces règles.

QS C’est ce qui a conduit le Qué­bec à prendre d’autres me­sures pour faire bais­ser les prix des gé­né­riques.

MAG En ef­fet, le Qué­bec a adop­té en 2016 un pro­jet de loi per­met­tant au ré­gime pu­blic gé­né­ral de faire des ap­pels d’offres, pour ré­duire les prix et as­su­rer la sé­cu­ri­té d’ap­pro­vi­sion­ne­ment (donc ré­duire les pé­nu­ries de mé­di­ca­ments). Mais lorsque le mi­nistre de la Santé a menacé de re­cou­rir à des ap­pels d’offres en juillet 2017, ce­la a pro­vo­qué une pa­nique chez les in­dus­tries phar­ma­ceu­tiques et les ré­seaux de phar­ma­cies. L’As­so­cia­tion ca­na­dienne du mé­di­ca­ment gé­né­rique a de­man­dé au mi­nistre Bar­rette de né­go­cier et a pro­po­sé deux se­maines plus tard de bais­ser les prix of­fi­ciels de 38 % ! C’est as­sez fas­ci­nant… Le ré­gime pu­blic d’as­su­rance mé­di­ca­ments du Qué­bec va ain­si éco­no­mi­ser en­vi­ron 300 mil­lions de dol­lars par an­née (l’en­tente est pour cinq ans). Les ré­gimes pri­vés peuvent aus­si bé­né­fi­cier de ces ra­bais, même si je pense que l’ap­pel d’offres au­rait été beau­coup plus sou­hai­table.

Les autres pro­vinces ont vu ça et se sont bous­cu­lées au por­tillon pour al­ler cher­cher des éco­no­mies qu’elles ne pour­raient at­teindre avec la ta­ri­fi­ca­tion dé­gres­sive. Si les autres pro­vinces ob­tiennent elles aus­si 38 % de ra­bais sur les gé­né­riques, ça re­pré­sen­te­ra 2 mil­liards de dol­lars d’éco­no­mies pour tous les Ca­na­diens (sa­chant que l’en­semble de la fac­ture des mé­di­ca­ments pres­crits at­teint 30 mil­liards par an au Ca­na­da).

QS Doit-on com­prendre que le Qué­bec est mieux lo­ti que les autres pro­vinces ? MAG

Les prix des mé­di­ca­ments bre­ve­tés sont les mêmes dans l’en­semble du pays. De plus, le Qué­bec s’est do­té d’une politique du meilleur prix dis­po­nible. Si une pro­vince né­go­cie un ra­bais of­fi­ciel, le même ra­bais doit s’ap­pli­quer au­to­ma­ti­que­ment au Qué­bec. Donc, en théo­rie, on paie tou­jours le plus bas prix dis­po­nible.

En réa­li­té, les choses sont un peu plus compliquées. Il existe des frais d’or­don­nance, ap­pe­lés aus­si ho­no­raires pro­fes­sion­nels, un mon­tant per­çu par le phar­ma­cien pour chaque mé­di­ca­ment ven­du. Le ré­gime pu­blic, qui couvre les per­sonnes âgées, les bé­né­fi­ciaires de l’as­sis­tance so­ciale, etc., a fixé ces frais à en­vi­ron 8,50 $ par pres­crip­tion. Mais le sys­tème est un peu sour­nois, puis­qu’il per­met aux phar­ma­ciens d’uti­li­ser ce le­vier pour ti­rer de l’ar­gent des ré­gimes pri­vés. Une en­quête de Pro­té­gez-vous pa­rue en sep­tembre dé­montre que le prix d’un mé­di­ca­ment peut va­rier du simple au double d’une phar­ma­cie à l’autre, sim­ple­ment en rai­son de ces frais.

QS Comment est-ce pos­sible ?

MAG Là en­core, les ré­gimes pri­vés rem­boursent une bonne par­tie de la fac­ture (au mi­ni­mum 65,2 % du coût to­tal), quel que soit le mon­tant. En gros, le sys­tème ac­cepte les frais abu­sifs pour le ré­gime pri­vé…

Jus­qu’au 15 sep­tembre der­nier, tout se fai­sait dans la plus grande opa­ci­té. Les frais d’or­don­nance, qui n’ap­pa­rais­saient nulle part sur la fac­ture, doivent dé­sor­mais être dé­taillés. Cette trans­pa­rence est bien­ve­nue, no­tam­ment pour les cher­cheurs et les éco­no­mistes, qui n’ont au­cune don­née sur les ré­gimes pri­vés de­puis 20 ans ! Pour la pre­mière fois, on pour­ra com­pa­rer nos frais d’or­don­nance à ceux des autres pro­vinces et réa­li­ser à quel point on se fait rou­ler dans la fa­rine (voir le gra­phique ci-contre).

QS Est-ce que cette me­sure li­mi­te­ra les abus d’ho­no­raires ? MAG

Ce n’est pas sûr, car il fau­drait que les pa­tients consultent les prix dans toutes les phar­ma­cies de leur quar­tier pour trou­ver les moins éle­vés. Il y a aus­si d’autres rai­sons pour les­quelles on paie plus cher les frais d’or­don­nance, no­tam­ment parce que le ré­gime pu­blic exige un re­nou­vel­le­ment men­suel des or­don­nances (dans les autres pro­vinces, on peut ob­te­nir ses mé­di­ca­ments pour trois ou six mois).

QS Quelles se­raient, se­lon vous, les so­lu­tions pour que les ci­toyens aient ac­cès à des mé­di­ca­ments moins oné­reux ? MAG

La trans­pa­rence des fac­tures est un pas en avant. Mais, fon­da­men­ta­le­ment, seul un ré­gime pu­blic uni­ver­sel d’as­su­rance mé­di­ca­ments pour­ra d’une part né­go­cier des coûts à la baisse pour les mé­di­ca­ments, et d’autre part maxi­mi­ser la va­leur thé­ra­peu­tique pour chaque dol­lar dé­pen­sé. Ce­la ai­de­rait à pro­mou­voir des ha­bi­tudes de pres­crip­tions ra­tion­nelles, fon­dées sur les preuves, plu­tôt que sur les cam­pagnes pro­mo­tion­nelles des firmes phar­ma­ceu­tiques. De plus, en rem­bour­sant des mé­di­ca­ments peu ef­fi­caces sur le plan thé­ra­peu­tique, les ré­gimes pri­vés ré­duisent d’au­tant les in­ci­ta­tifs pour une vé­ri­table in­no­va­tion dans le do­maine pharmaceutique.

QS Est-ce pos­sible à ins­tau­rer ce­la au Ca­na­da ? MAG

Il y a une prise de conscience. Le di­rec­teur par­le­men­taire du bud­get a dé­po­sé un rap­port en sep­tembre der­nier qui dé­montre que la mise en place d’un ré­gime fé­dé­ral pu­blic uni­ver­sel d’as­su­rance mé­di­ca­ments pour­rait non seule­ment amé­lio­rer l’ac­cès aux mé­di­ca­ments et les ré­sul­tats en santé pour l’en­semble de la po­pu­la­tion, mais per­met­trait aus­si de ré­duire de 17 % les dé­penses. Il reste à voir si le politique sui­vra. Au­cune ad­mi­nis­tra­tion fé­dé­rale n’a en­vie d’aug­men­ter son bud­get santé de 20 mil­liards de dol­lars.

Mais il faut se de­man­der si on doit pen­ser l’ac­cès aux mé­di­ca­ments comme un droit pour tous les Ca­na­diens ou comme un pri­vi­lège of­fert par les em­ployeurs à leurs em­ployés. L’On­ta­rio a fait un pas de géant ré­cem­ment en an­non­çant qu’il cou­vri­rait tous les On­ta­riens de moins de 25 ans dès jan­vier 2018. C’est un chan­ge­ment de pa­ra­digme : l’ac­cès aux mé­di­ca­ments de­vient un droit à un ser­vice de santé. Un exemple à suivre pour les autres pro­vinces.

«Fon­da­men­ta­le­ment, seul un ré­gime pu­blic uni­ver­sel d’as­su­rance mé­di­ca­ments pour­ra faire bais­ser les coûts.»

Ce gra­phique du CEPMB com­pare les coûts, entre pro­vinces, du gé­né­rique de l’ator­vas­ta­tine, un an­ti-cho­les­té­rol, en 2013. Les frais d’or­don­nance n’étaient alors pas dé­taillés sur les fac­tures au Qué­bec. Comme la pro­vince a la politique du meilleur prix dis­po­nible, on peut sup­po­ser qu’elle paie le même prix qu’au Ma­ni­to­ba, soit 406 000$ pour 1 mil­lion de com­pri­més de 20 mg. Ce qui per­met de « de­vi­ner » que les frais d’or­don­nance au Qué­bec at­teignent 750 000$ pour les ré­gimes pri­vés! Soit plus du triple de ceux des autres pro­vinces, qui sont d’en­vi­ron 200 000$.

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