“APREN­DÍ A VI­VIR CON DO­LOR”

Paula - - REPORTAJE -

El 30% de los chi­le­nos su­fre de do­lor cró­ni­co. Una en­fer­me­dad que afec­ta la ca­li­dad de vi­da, la fun­cio­na­li­dad, pe­ro tam­bién el áni­mo. Quie­nes la pa­de­cen en­fren­tan a dia­rio, ade­más de su mo­les­tia fí­si­ca, la in­cre­du­li­dad de mu­chos que los til­dan de men­ti­ro­sos o exa­ge­ra­dos. Por eso, y gra­cias al apo­yo de es­pe­cia­lis­tas, ha­ce un par de años se crea­ron las pri­me­ras ‘uni­da­des del do­lor’, equi­pos mul­ti­dis­ci­pli­na­rios que vi­si­bi­li­zan un pro­ble­ma que es de sa­lud pú­bli­ca, con­tri­bu­yen­do al ali­vio de cien­tos de per­so­nas.

LA PRI­ME­RA VEZ QUE PA­ME­LA BUSTAMANTE (50) tu­vo un epi­so­dio de do­lor fue ha­ce ca­si 20 años. “Era sub­ge­ren­te de una re­co­no­ci­da em­pre­sa de re­tail y ese día te­nía reunión de di­rec­to­rio. Em­pe­cé a sen­tir un do­lor tan fuer­te que me des­ma­yé. Me lle­va­ron de ur­gen­cia a la clí­ni­ca y me de­ja­ron hos­pi­ta­li­za­da”. El diag­nós­ti­co fue vas­cu­li­tis cerebral al tá­la­mo y sín­dro­me de Sjö­gren, una en­fer­me­dad au­to­in­mu­ne que, en­tre otras co­sas, pro­du­ce do­lor e hin­cha­zón en las ar­ti­cu­la­cio­nes, se­que­dad en las mu­co­sas y pér­di­das brus­cas de con­cien­cia. “Me die­ron un tra­ta­mien­to su­per­in­va­si­vo con el que pa­sé mu­cho tiem­po en la UCI. Fue­ron diez años, du­ran­te los cua­les en­tra­ba y sa­lía de la clí­ni­ca cons­tan­te­men­te. Has­ta que un día me di­je­ron que no ha­bía mu­cho más que ha­cer, es­ta­ba desahu­cia­da”, re­cuer­da. Con­ven­ci­da de que ha­bía una so­lu­ción via­jó a Bos­ton, por­que ha­bía ave­ri­gua­do que allí es­ta­ban los me­jo­res mé­di­cos es­pe­cia­lis­tas en en­fer­me­da­des au­to­in­mu­nes. “Mi sor­pre­sa fue in­men­sa. Los doc­to­res me di­je­ron que mi diag­nós­ti­co era in­co­rrec­to. Pa­ra de­tec­tar el Sjö­gren se ne­ce­si­ta una biop­sia que no me hi­cie­ron y la vas­cu­li­tis del tá­la­mo no es­tá des­cri­ta co­mo pa­to­lo­gía, es una en­fer­me­dad que no exis­te”, cuen­ta. Una vez en Chi­le cam­bió su equi­po mé­di­co y co­men­zó una lu­cha le­gal con la clí­ni­ca. “Es­ta­ba en ese pro­ce­so cuan­do me apa­re­ció una man­cha en la pier­na. Fui al der­ma­tó­lo­go y des­pués de va­rios es­tu­dios re­sul­tó ser es­cle­ro-

der­mia, otra en­fer­me­dad au­to­in­mu­ne que ge­ne­ra dis­tin­tos ti­pos de tu­mo­res que van ‘co­mien­do’ la piel y los múscu­los has­ta lle­gar al hue­so. Lo gra­ve es que pue­den apa­re­cer en ór­ga­nos in­ter­nos co­mo el co­ra­zón, y en esos ca­sos el re­sul­ta­do es mor­tal”. In­me­dia­ta­men­te co­men­zó con un tra­ta­mien­to con in­mu­no­su­pre­so­res. “Los to­mé du­ran­te un tiem­po y me man­tu­ve bien. Re­cuer­do que te­nía pro­gra­ma­do un via­je a Ja­mai­ca, pe­ro con esos remedios es­tá con­tra­in­di­ca­do ex­po­ner­se al sol. Co­mo me sen­tía bien, pen­sé que no pa­sa­ba na­da si los de­ja­ba de la­do un ra­to. Fui a mi via­je, lo pa­sé in­creí­ble y cuan­do vol­ví em­pe­cé de nue­vo con la me­di­ca­ción, pe­ro se me dur­mió un bra­zo. No es que no pu­die­ra mo­ver­lo, sino que al tac­to no lo sen­tía. Fui a con­tro­lar­me por lo de la pier­na y le co­men­té al doc­tor lo del bra­zo. Me pi­dió una re­so­nan­cia mag­né­ti­ca ur­gen­te. En el exa­men sa­lió un ha­llaz­go de es­cle­ro­sis múl­ti­ple”. La no­ti­cia fue pa­ra Pa­me­la co­mo un bal­de de agua fría. Jus­to en ese mo­men­to los do­lo­res co­men­za­ron a ser ca­da vez más fuer­tes. “En ju­nio del año pa­sa­do par­tí con un do­lor en la mue­la. Fui al den­tis­ta y él in­sis­tía en que no era al­go den­tal. Le pe­dí que por fa­vor me sa­ca­ra la mue­la y él me de­cía que no, por­que es­ta­ba bue­na. Fue tan­ta mi de­ses­pe­ra­ción e in­sis­ten­cia que me la sa­có igual, pe­ro el do­lor no se ter­mi­nó. Lle­gué a la clí­ni­ca co­lap­sa­da, me pu­sie­ron mor­fi­na y otros blo­quea­do­res del sis­te­ma ner­vio­so cen­tral pe­ro no me ha­cían efec­to. Si lo pu­die­ra des­cri­bir, es co­mo un tra­ta­mien­to de con­duc­to en to­das las mue­las de un la­do de la ca­ra, sin anes­te­sia, 24 ho­ras al día”, ex­pli­ca. El equi­po mé­di­co de Pa­me­la la de­ri­vó a otro es­pe­cia­lis­ta, en otra clí­ni­ca, quien le ex­pli­có que pro­duc­to de una pla­ca de es­cle­ro­sis múl­ti­ple se le pro­vo­có una le­sión co­no­ci­da co­mo neu­ral­gia del tri­gé­mino, un ner­vio cra­neal que, en pa­la­bras sen­ci­llas, trans­por­ta las sen­sa­cio­nes tác­ti­les y de do­lor a los 2/3 an­te­rio­res de la len­gua y otras par­tes del ce­re­bro. “Es un ner­vio in­de­pen­dien­te, mal­di­to, que fun­cio­na dis­tin­to al sis­te­ma ner­vio­so cen­tral y por eso nin­guno de los remedios que me es­ta­ban dan­do ser­vía. Probaron con al­gu­nos pro­ce­di­mien­tos con an­ti­epi­lép­ti­cos, in­clu­so in­ten­ta­ron blo­quear­me ese ner­vio du­ran­te 4 ho­ras en un pa­be­llón, pe­ro no re­sul­tó. Cuan­do el doc­tor me con­tó, to­dos llo­rá­ba­mos, por­que era una de las úl­ti­mas po­si­bi­li­da­des”, di­ce. Y agre­ga: “Es­ta es una en­fer­me­dad es­pan­to­sa. Es­tá ca­ta­lo­ga­da co­mo la en­fer­me­dad del sui­ci­dio, por­que el do­lor es real­men­te in­so­por­ta­ble”.

La úl­ti­ma op­ción que los mé­di­cos le die­ron a Pa­me­la es una ci­ru­gía cerebral ma­yor, en la que cor­tan el ner­vio, pe­ro tie­ne se­cue­las, co­mo la pér­di­da de equi­li­brio. En ese mo­men­to tu­vo que po­ner en la ba­lan­za: do­lor o fal­ta de equi­li­brio, que a su vez im­pli­ca de­jar de ser au­to­va­len­te. “Yo no pue­do de­jar de trabajar, ten­go una hi­ja que de­pen­de de mí, que es­tá en la uni­ver­si­dad, que vi­ve con­mi­go y por eso de­ci­dí que no me voy a ope­rar y que ten­go que apren­der a vi­vir con es­te do­lor”, di­ce.

Uni­da­des del do­lor

A Pa­me­la la tra­tan en la Uni­dad del Do­lor de la Clí­ni­ca Ale­ma­na. “Allí he apren­di­do a ad­mi­nis­trar es­to de a po­co”. Es­tas uni­da­des se com­po­nen de equi­pos mul­ti­dis­ci­pli­na­rios que tra­tan de ma­ne­ra in­te­gral a los pa­cien­tes. Hoy exis­ten so­lo ocho en el sis­te­ma pú­bli­co de sa­lud y 20 en to­tal en el país. Mu­chas se han for­ma­do prác­ti­ca­men­te a pul­so, por la ini­cia­ti­va de es­pe­cia­lis­tas en do­lor. Una de ellas es la doc­to­ra Ma­ría Lo­re­na Oya­ne­del, mé­di­co fi­sia­tra de la Uni­ver­si­dad de Chi­le y una de las pro­fe­sio­na­les a car­go de la Uni­dad del Do­lor del Hos­pi­tal Clí­ni­co San Bor­ja Arria­rán. “En con­jun­to con la Ached (Aso­cia­ción Chi­le­na pa­ra el Es­tu­dio del Do­lor) he­mos tra­ta­do de im­pul­sar que la gen­te y las au­to­ri­da­des se ha­gan car­go de es­te pro­ble­ma de sa­lud que es muy re­le­van­te”, di­ce. En Chi­le el lum­ba­go es la pri­me­ra cau­sa de do­lor cró­ni­co, se­gui­do por la ar­tro­sis, que son en­fer­me­da­des su­per­ha­bi­tua­les. Pe­ro la es­pe­cia­lis­ta ex­pli­ca que el do­lor no es un sín­to­ma, es tam­bién una en­fer­me­dad. “An­tes se de­cía que era una con­se­cuen­cia o un sín­to­ma de otras en­fer­me­da­des, pe­ro de a po­co he­mos con­se­gui­do que or­ga­nis­mos in­ter­na­cio­na­les nos res­pal­den en es­to. In­clu­so, el 13 de ju­nio sa­lió una re­so­lu­ción de la OMS en la que se in­di­có que al 2022 to­dos los paí­ses tie­nen que te­ner el do­lor cró­ni­co codificado co­mo en­fer­me­dad”, ex­pli­ca. A ni­vel na­cio­nal tam­bién ha ha­bi­do un re­co­no­ci­mien­to. “El do­lor de­jó de ser un te­ma pun­tual y aso­cia­do a una con­di­ción ais­la­da de pa­cien­tes y hoy día es un pro­ble­ma de sa­lud pú­bli­ca, por­que tal co­mo mues­tran los es­tu­dios, su pre­va­len­cia no es in­fe­rior al 30% de la po­bla­ción chi­le­na”, di­jo el mi­nis­tro de Sa­lud, Emi­lio San­te­li­ces, en una de las jor­na­das de do­lor cró­ni­co no on­co­ló­gi­co y desa­rro­llo de uni­da­des de do­lor con­vo­ca­das por la Ached el mes pa­sa­do.

“An­tes se de­cía que era una con­se­cuen­cia o un sín­to­ma de otras en­fer­me­da­des, pe­ro de a po­co he­mos con­se­gui­do que or­ga­nis­mos in­ter­na­cio­na­les nos res­pal­den en es­to. In­clu­so, el 13 de ju­nio sa­lió una re­so­lu­ción de la OMS en la que se in­di­có que al 2022 to­dos los paí­ses tie­nen que te­ner el do­lor cró­ni­co codificado co­mo en­fer­me­dad”, ex­pli­ca la doc­to­ra Lo­re­na Oya­ne­del.

Una fi­sia­tra, un psi­quia­tra, ki­ne­sió­lo­gos, te­ra­peu­tas ocu­pa­cio­na­les y un quí­mi­co far­ma­céu­ti­co son par­te del equi­po mé­di­co que li­de­ra la doc­to­ra Oye­ne­del y con quien se atien­de Cris­ti­na Za­mo­rano (66). El 2007 era una mu­jer su­per­ac­ti­va que tra­ba­ja­ba co­mo eje­cu­ti­va de cuen­tas en un ban­co. El Tran­san­tia­go te­nía ape­nas dos me­ses de im­ple­men­ta­ción y ella to­mó el me­tro en la es­ta­ción Los Héroes de la lí­nea 2 pa­ra ir a su tra­ba­jo en la ma­ña­na. “Es­ta­ba in­ten­tan­do ba­jar la es­ca­le­ra pa­ra lle­gar al an­dén den­tro de una ma­sa de gen­te. En ese mo­men­to lle­gó un tren con más gen­te y el tu­mul­to me em­pu­jó y caí. No lle­gué aba­jo, pe­ro el pie se me que­dó atra­pa­do en­tre dos pel­da­ños y no lo po­día sa­car. Sen­tí un ti­rón des­de el pie a la ca­de­ra. Cuan­do lo lo­gré, subí co­mo pu­de, to­mé un ta­xi y me fui a la ofi­ci­na. Me do­lía pe­ro no le pres­té aten­ción has­ta que el do­lor se fue in­cre­men­tan­do, y cuan­do me mi­ré el pie te­nía el bo­tín in­crus­ta­do. Me fui a la Mu­tual y ahí vino mi pe­sa­di­lla”, re­cuer­da. En to­tal tu­vo un año y ocho me­ses de li­cen­cia y deam­bu­ló por di­ver­sos es­pe­cia­lis­tas sin en­con­trar so­lu­ción. Los mé­di­cos se en­fo­ca­ron en el es­guin­ce que le ha­bía pro­vo­ca­do el accidente, pe­ro ade­más de eso Cris­ti­na te­nía una fas­ci­tis plan­tar y un quis­te de Ba­ker en la ro­di­lla que em­peo­ró con el tiem­po en re­po­so y que, co­mo no fue tra­ta­do, le de­jó esa par­te de su pier­na sin lí­qui­do, lo que le pro­vo­có un fuer­te do­lor. “La si­tua­ción fue ca­da vez peor, me afec­tó mu­cho en lo per­so­nal, en lo fa­mi­liar, en lo eco­nó­mi­co y en lo so­cial, por­que me ais­lé com­ple­ta­men­te de to­do”, cuen­ta. En ge­ne­ral el do­lor es­tá per­fi­la­do des­de el pun­to de vis­ta tem­po­ral. Se es­ti­ma que des­pués de tres me­ses con la mo­les­tia ya se pue­de ha­blar de do­lor cró­ni­co. Pe­ro pa­ra la doc­to­ra Oye­ne­del hay otro pun­to que es fun­da­men­tal, y se tra­ta jus­ta­men­te de la ca­li­dad de vi­da, co­mo le ocu­rrió a Cris­ti­na. “Cuan­do lle­ga un pa­cien­te a la uni­dad le pre­gun­ta­mos ¿cuán­to tiem­po lle­va así?, ¿de 0 a 10, cuán­to le due­le? Am­bas res­pues­tas me pue­den dar un in­di­ca­dor me­nos tan­gi­ble. Pe­ro cuan­do les pre­gun­to ¿qué co­sas no pue­des ha­cer con es­te do­lor?, ¿pue­des ca­mi­nar?, ¿te pue­des ba­ñar?, ¿te pue­des ves­tir so­lo? Eso ya nos da un pun­to de par­ti­da, por­que cuan­do el do­lor lle­va tan­to tiem­po, a ve­ces es im­po­si­ble re­ti­rar­lo por com­ple­to, pe­ro sí se pue­de me­jo­rar, po­de­mos lo­grar que esa per­so­na vuel­va a ‘fun­cio­nar’: que ca­mi­ne me­jor, que vuel­va a trabajar y que lo­gre rea­li­zar­se co­mo per­so­na”. Si bien Cris­ti­na nun­ca más vol­vió a trabajar –ya pa­sa­ron ca­si diez años des­de su accidente–, es ca­paz de ca­mi­nar so­la con su bas­tón, con el que nos sa­le a re­ci­bir, or­gu­llo­sa de sus avan­ces.

“NA­DIE ME CREE”

El 16 de agos­to de 2014 Cé­sar Arren­don­do (42) des­per­tó hos­pi­ta­li­za­do. “Lo úni­co que re­cuer­do es que des­pués del tra­ba­jo fui con unos ami­gos a co­mer al­go y, co­mo sa­bía que iba a to­mar, de­jé el au­to en la fá­bri­ca. Pre­fe­ría gas­tar­me 15 lu­cas en un ta­xi que ir­me pre­so o ma­tar a al­guien, pe­ro al fi­nal el que ca­si mue­re fui yo”, cuen­ta. Una in­ves­ti­ga­ción de la fis­ca­lía y el re­gis­tro de las cá­ma­ras de se­gu­ri­dad del sec­tor mos­tra­ron que Cé­sar to­mó una mi­cro y a los 200 me­tros se ba­jó co­rrien­do sin mi­rar que de­trás ve­nía un au­to que lo ‘aga­rró’ de fren­te. Al pa­re­cer en el bus ha­bía tres hom­bres que in­ten­ta­ron asal­tar­lo. Pe­ro él no re­cuer­da na­da. Es­tu­vo un mes y 16 días hos­pi­ta­li­za­do por múl­ti­ples frac­tu­ras: una en el bra­zo de­re­cho, tres en la pier­na de­re­cha y una en el pie iz­quier­do. Des­pués del hos­pi­tal es­tu­vo un mes más en ca­ma en su ca­sa. Pa­sa­do ese tiem­po co­men­zó con la ki­ne­sio­lo­gía. “El do­lor era in­so­por­ta­ble. Hay per­so­nas que se frac­tu­ran una pier­na, pe­ro tie­nen la otra bue­na pa­ra po­der afir­mar­se, pe­ro en mi ca­so eran las dos. Me cos­ta­ba mu­cho es­tar de pie. Pe­ro a pe­sar de eso siem­pre fui muy op­ti­mis­ta y fui a to­das las se­sio­nes. Pe­ro no lo­gré me­jo­rar. Ima­gí­na­te un do­lor de mue­la, que es neu­rál­gi­co, pe­ro en to­do el cuer­po. Eso es lo que sen­tía”, cuen­ta. La doc­to­ra Oye­ne­del ex­pli­ca: “Cuan­do uno es­tá por mu­cho tiem­po ex­pues­to al do­lor ocu­rren co­sas a ni­vel cerebral que ha­cen que sin­ta­mos más do­lor. Por ejem­plo, si tie­nes una que­ma­du­ra o una frac­tu­ra que de­mo­ra me­ses en sa­nar, se pue­de me­jo­rar eso, pe­ro el ce­re­bro si­gue in­ter­pre­tan­do que de­be en­viar se­ña­les do­lo­ro­sas”. Cé­sar fue de­ri­va­do a la uni­dad del do­lor del Hos­pi­tal Clí­ni­co de La Flo­ri­da. Allí co­men­zó su reha­bi­li­ta­ción a car­go de la fi­sia­tra De­lia Ruiz. “En ese mo­men­to em­pe­zó otra par­te de mi vi­da. Co­no­cer­la a ella fue lo me­jor que me ha pa­sa­do, por­que yo pen­sé que no vol­ve­ría a ca­mi­nar”, di­ce. Cé­sar lle­gó so­lo al lu­gar don­de nos jun­ta­mos, sin la ayu­da de un bas­tón. “Si tú no me co­no­ces y me

“Cuan­do lle­ga un pa­cien­te a la uni­dad le pre­gun­ta­mos ¿cuán­to tiem­po lle­va así?, ¿de 0 a 10, cuán­to le due­le? Am­bas res­pues­tas me pue­den dar un in­di­ca­dor me­nos tan­gi­ble. Pe­ro cuan­do les pre­gun­to ¿qué co­sas no pue­des ha­cer con es­te do­lor?, ¿pue­des ca­mi­nar?, ¿te pue­des ba­ñar?, ¿te pue­des ves­tir so­lo? Eso ya nos da un pun­to de par­ti­da pa­ra sa­ber qué po­de­mos lo­grar”, di­ce la es­pe­cia­lis­ta.

“El pro­ble­ma es que el do­lor no se ve. Si tie­nes dia­be­tes, te ha­cen un exa­men de san­gre y si la gli­ce­mia es­tá en 300, en­ton­ces sí, es dia­be­tes, na­die lo pue­de cues­tio­nar. Pe­ro si te due­le al­go, ¿có­mo mi­do ese do­lor pa­ra creer­le al pa­cien­te? No es po­si­ble”.

ves en­tran­do a es­te ca­fé no ima­gi­nas que es­toy en­fer­mo. Por­que el do­lor no es visible. Yo pue­do ca­mi­nar y te­ner días bue­nos, pe­ro mi vi­da aho­ra es con do­lor. Ya no me acuer­do có­mo es vi­vir sin do­lor. Des­de que em­pe­cé el tra­ta­mien­to dis­mi­nu­yó, pe­ro hay días en que me vie­nen cri­sis y no me pue­do le­van­tar, me due­le to­do el cuer­po, in­clu­so las par­tes que no fue­ron afec­ta­das por el accidente; es co­mo que me do­lie­ran to­dos los ner­vios”, cuen­ta. En agos­to se cum­pli­rán cua­tro años des­de su accidente y aún no vuel­ve a trabajar. Los pri­me­ros dos años de li­cen­cia se los pa­ga­ron, pe­ro a par­tir del ter­cer año le han re­cha­za­do to­das las li­cen­cias. “Por suer­te yo ten­go el apo­yo de mi fa­mi­lia y ami­gos, ten­go tres hi­jos en el co­le­gio, pe­ro aun­que pa­so pe­río­dos ‘su­per­de­pre’ tra­to de no pen­sar en co­sas ma­las o en que fal­ta la pla­ta, por­que pa­re­cie­ra que eso me pro­vo­ca más do­lor. Me he pues­to su­per­bueno pa­ra ver pe­lí­cu­las, con eso me dis­trai­go”, di­ce. “El pro­ble­ma es que el do­lor no se ve. Si tie­nes dia­be­tes, te ha­cen un exa­men de san­gre y si la gli­ce­mia es­tá en 300, en­ton­ces sí, es dia­be­tes, na­die lo pue­de cues­tio­nar. Pe­ro si te due­le al­go, ¿có­mo mi­do ese do­lor pa­ra creer­le al pa­cien­te? No es po­si­ble. Por eso mu­chas ve­ces a las per­so­nas con do­lor cró­ni­co no les creen”, di­ce la doc­to­ra Oyen­del. Fue lo que ocu­rrió tam­bién a Pa­me­la en una de sus cri­sis. “Fue su­per­di­fí­cil, por­que una de las ve­ces que me des­ma­yé del do­lor me lle­va­ron a ur­gen­cia y me pu­die­ron re­ani­mar des­pués de 45 mi­nu­tos. Mi her­mano pen­só que mi pro­ble­ma era psi­quiá­tri­co. Me hi­cie­ron una eva­lua­ción psi­quiá­tri­ca pa­ra sa­ber si te­nía ese sín­dro­me con el que la gen­te in­ven­ta en­fer­me­da­des. Fi­nal­men­te no era eso y en el che­queo ge­ne­ral sa­lie­ron más ha­llaz­gos de es­cle­ro­sis”, re­cuer­da. Y agre­ga: “El do­lor te afec­ta el ca­rác­ter, el áni­mo, tu ma­ne­ra de so­cia­bi­li­zar. Ves por la ven­ta­na que to­do el mun­do fun­cio­na afue­ra y tú es­tás vuel­ta lo­ca del do­lor”. Pa­ra la fi­sia­tra es cla­ve que los pa­cien­tes ten­gan ex­pec­ta­ti­vas reales de su en­fer­me­dad. “Si tu do­lor es­tá en 10 tal vez no te po­dré de­jar en 0, pe­ro sí en 5, y eso te per­mi­ti­rá ca­mi­nar me­jor, lle­var a tus hi­jos al co­le­gio, me­jo­rar tu ca­li­dad de vi­da”. “No hay que pe­lear con el do­lor, tie­nes que ha­cer­te ami­ga de él. Por eso le he bus­ca­do el la­do po­si­ti­vo. Cuan­do ten­go una cri­sis de día y me duer­mo pa­ra so­bre­lle­var­la, des­pués me des­pier­to a las 3 a.m. y co­cino. An­tes no pren­día ni la luz de la co­ci­na, aho­ra soy una ‘mas­ter chef’ to­tal. Es par­te de có­mo vi­vir el do­lor de ma­ne­ra que te ge­ne­re co­sas bue­nas. Fi­nal­men­te, vi­vir con do­lor es un ac­to de hu­mil­dad”, con­clu­ye Pa­me­la. ¶

Cé­sar Arre­don­do.

Pa­me­la Bustamante.

Cris­ti­na Za­mo­rano.

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