张培彤应用六君二母汤治疗晚期恶性淋巴瘤验案三则

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 经验交流 -

张天博1,指导:张培彤 2

1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053摘要:恶性淋巴瘤来源于淋巴网状组织,与免疫关系密切,主要发生于淋巴结,也可发生于淋巴结外和非淋巴组织。西医治疗恶性淋巴瘤常在化疗和放疗后很快复发。中医药不仅在放化疗期间可起到减毒增效作用,对防治放化疗后的复发及转移也有很好作用。中国中医科学院广安门医院肿瘤科张培彤教授运用六君二母汤化裁,对恶性淋巴瘤有较好的疗效。本文总结了张教授运用六君二母汤化裁的临床经验。关键词:名医经验;张培彤;六君二母汤;恶性淋巴瘤;医案

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.027

中图分类号:R273.34 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)01-0110-04

Three Cases of Treating Malignant Lymphoma with ZHANG Pei-tong Liujun Ermu Decotion Used by

ZHANG Tian-bo1, Instructor:ZHANG Pei-tong2 (1. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2. Guang’ anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China)

Abstract: Malignant lymphoma comes from the lymphoid tissues, which is closely related to immune. The tumor occurs mainly in lymph nodes, but also can occur in the lymph nodes and non-lymphoid tissues. Western medicine treatment for lymphoma is often recurrence after chemotherapy and radiotherapy. TCM not only can play a role in reducing toxicity and increasing the effect of chemotherapy, but also has a good effect on the prevention and treatment of recurrence and metastasis. Professor ZHANG Pei-tong in tumor department of Guang’anmen Hospital of China Academy of Chinese Medicine Sciences uses Liujun Ermu Decotion, which has very good efficacy for malignant lymphoma. This article concluded the clinical experience of Professor ZHANG Pei-tong in using Liujun Ermu Decotion.

Key words: experience of famous doctors; ZHANG Pei-tong; Liujun Ermu Decotion; malignant lymphoma; case records

恶性淋巴瘤来源于淋巴网状组织,与免疫关系密切,主要发生于淋巴结,也可发生于淋巴结外和非淋巴组织。恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。一般而言,非霍奇金淋巴瘤较霍奇金淋巴瘤恶性程度高,预后更差。目前西医治疗恶性淋巴瘤主要包括手术、放疗和化疗,但对晚期患者的效果较差,往往在化疗和放疗后很快复发。中医药不仅在放化疗期间可起到减毒增效效果,对防治放化疗后的复发及转移也有很好作用。中国中医科学院广安门医院肿瘤科张培彤教授在中医药防止或推迟恶性淋巴瘤复发和转移方面具有丰富的经验,兹结合案例介绍如下。

1 典型病例

案例1:患者,男,18 岁,2013 年 5 月 13 日在黑龙江省当地医院经颈部淋巴结活检确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤(NHL),双颈部、双锁上、右腋下、纵 隔淋巴结受侵。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查示“肝脏代谢活跃,多发骨/骨髓弥漫性代谢活跃,但无密度改变”。诊断为临床ⅣB 期。采用 BCOP 方案(博来霉素+环磷酰胺+长春新碱+强的松)化疗

7个周期,于 2013 年 12 月初末次化疗结束。2013年

12 月 10 日复查 PET-CT 示原淋巴结高代谢区代谢均已正常。患者及其亲属希望用中医疗法控制淋巴瘤的复发而于 2014 年 1 月 5 日初诊。刻下:乏力,饮食不佳,口味大,目眵多,舌大,苔薄微黄,脉沉细。查:白细胞 3.6×109/L。辨证属气血亏虚,脾肾不足,痰热未尽。治拟益气养血、健脾补肾、清热化痰。方用六君二母汤加减:黄芪30 g,陈皮 10 g,茯苓 15 g,麸炒白术 10 g,党参 15 g,清半夏 10 g,熟地黄 15 g,山萸肉 15 g,山药 15 g,制何首乌 15 g,鸡内金 15 g,山楂 10 g,石见穿 30 g,猫爪草 30 g,浙贝母 30 g,知母 10 g,大青叶 15 g,板蓝根 15 g,丹参 10 g,莪

术 10 g,夏枯草 15 g。每日 1剂,水煎服。

2014 年 2 月 24日二诊:患者仍轻度疲乏,晨起咽中有痰,大便略干,舌紫、尖边略红,苔薄白,脉沉略弦。查肝肾功能基本正常,血乳酸脱氢酶(LDH)在正常范围。考虑热毒伤津耗气,余邪未清。守方改黄芪为 45 g以加强益气补中托毒之功,浙贝母为

45 g、知母为 15 g,去制何首乌,加玄参 15 g、天花粉 15 g,以加强养阴生津功效,且玄参、天花粉、知母还可配合浙贝母对化痰散结起协同作用,防止邪毒再次集聚而使病情反复。

2014 年 3 月 23日三诊:患者多发皮肤毛囊炎,面部较为明显,乏力消失,舌紫略红、边尖略红,苔薄微黄,脉沉弦数。调整扶正祛邪药物的比例,加强化痰祛瘀散结力量,联合清热活血凉血之品,以体现除邪务尽、祛邪以扶正的治疗理念。处方:石见穿 30 g,猫爪草 30 g,陈皮 10 g,清半夏 10 g,茯苓 15 g,麸炒白术 10 g,三棱 10 g,莪术 10 g,夏枯草 15 g,皂角刺 6g,浙贝母 45 g,知母 15 g,紫草 10 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,丹参 10 g,黄芪 45 g,黄连 10 g,黄芩 10 g,鸡内金 30 g。以后患者每 2 月就诊 1 次。

2014 年 6 月 15日四诊:患者目眵偏多,面部痤疮明显减少,精神状态良好,舌略紫,苔薄白,脉沉取略感无力。复查肝肾功能正常,未见复发及转移。守方改浙贝母为60 g、知母为 30 g,加鸡血藤 30 g、苏木 10 g,去黄连、黄芩。以后续诊时,守方并逐渐增加浙贝母至 140 g,黄芪至 140 g。并随证酌加杜仲

10 g、山萸肉 15 g、山药 15 g、全蝎 3 g、蜈蚣 3 条、山慈菇 15 g、白花蛇舌草 30 g、木香 6 g、砂仁 6 g等。

2015 年 1 月 14日五诊:一般情况良好,无明显不适,偶有入睡困难。舌略紫,苔薄白略少津,脉沉弦滑数。复查未见任何复发及转移迹象。由于发病至今已 2年半,故逐渐将浙贝母减量至60 g,去全蝎、蜈蚣。嘱患者坚持服用中药3年左右。

案例 2:患儿,男,14 岁,2013 年 5 月 31 日无明显诱因出现发热,体质量下降,全身多处淋巴结肿大而行右颈肿大淋巴结活检术,病理示“NHL,间变

性大细胞淋巴瘤。IHC:ALK(+),CD30(+),LCA

(+),CD20(-),CD2(+/-),CD3(-),CD21(-),

TIA1(+),GRB(+),BCL(-),Ki-67 阳性细胞大于 50%。ISH:EBER(-)。发现肿瘤侵及双颈部淋巴结、双腋下淋巴结、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结并侵及肺”。诊断为临床ⅣB期,采用CHOP方案(环磷 酰胺+表柔比星+长春新碱+强的松)、HyperCVAD方案(A 方案:环磷酰胺+长春新碱+表柔比星+地塞米松;B 方案:氨甲蝶呤+甲酰四氢叶酸钙+阿糖胞苷。A、B方案交替使用)等化疗8个周期后,

肿物基本消失。2013年 11 月5 日 PET-CT 示“右颈V链上组淋巴结呈斑片状放射性浓聚”,家长考虑患儿体质因化疗而明显下降,遂于2014 年 1 月 5日就诊。刻下:疲乏,精神不佳,轻度憋气,舌红,苔薄微黄,脉沉略弦无力。查血象及肝肾功能无异常。辨证为气血不足,余邪未清。治以气血双补、化痰祛瘀,兼以清热。方用六君二母汤加减:黄芪45 g,陈皮 10 g,党参 15 g,茯苓 15 g,麸炒白术 10 g,清半夏 10 g,石见穿 15 g,猫爪草 15 g,浙贝母 30 g,知母 10 g,皂角刺6g,卷柏 10 g,紫草 10 g,炙鳖甲 10 g,黄连 10 g,黄芩 10 g,山药 15 g,山萸肉 15 g,三棱 10 g,莪术 10 g,鸡内金 30 g。每日 1剂,水煎服。另服人

工牛黄散(中国中医科学院广安门医院院内制剂)10 g,

3 次/d。

2014 年 2 月 24日二诊:复查B超示“双颈部多发小淋巴结,无血流”,CT示“右肺小结节,定期复查,脾内钙化灶可能”。无明显不适。舌质微紫、尖红,苔薄微黄,脉沉细数略弦。守方改黄芪60 g、石见穿 30 g、猫爪草 30 g、浙贝母 45 g、知母 20 g,去党参、黄连,加夏枯草15 g。中成药同前。

2014 年 3 月 23日三诊:患儿无明显不适,舌紫、尖红,苔薄黄,脉沉细弦。依原法改方:黄芪60 g,陈皮 10 g,清半夏 10 g,茯苓 15 g,麸炒白术 10 g,夏枯草 15 g,石见穿 30 g,猫爪草 30 g,紫草 10 g,浙贝母 60 g,皂角刺6g,卷柏 10 g,山慈菇 15 g,白花蛇舌草30 g,知母 30 g,苦参 10 g,黄芩 10 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,莪术 10 g,鸡内金 30 g。中成药同前。以后患儿每月来诊1 次。

2014 年 8 月 27日复查B超显示“胆囊壁略毛糙,肝、脾、胰正常,双腹股沟、腋下、颈多发淋巴结肿

大”。2014 年 8 月 28 日复查CT示“双肺扫描未见异常,脾内钙化灶”。无明显不适,舌略红、质略嫩,苔薄黄,脉沉细弦。为防止复发,遂以每次15 g 逐渐将黄芪、浙贝母加量至 140 g,并坚持服用人工牛黄散。另据证酌情增减益气健脾之党参、太子参、山药,补肾填精之熟地黄、杜仲、山萸肉、枸杞子、女贞子,疏风清热之金银花、连翘,清热解毒之黄连、黄芩,活血化瘀之川芎、当归、鸡血藤、苏木、丹参、红景天,养阴生津之生地黄、天花粉等。

2015 年 7 月 31 日查总T细胞比例为 46.9%,低

于正常,余无异常。舌略紫,苔薄白,脉细弦略数。嘱守法继服中药,随访至今未见异常。

案例 3:患者,女,50 岁,2012 年 5 月因“左颈部包块进行性增大”行左颈部肿物穿刺活检示“霍奇金淋巴瘤,混合细胞型”。患者除左颈部淋巴结外,还有右侧颈部、双腋窝、双腹股沟侵犯,肺部侵犯。诊断为临床ⅣB 期。遂行 ABVD 方案(表柔比星+博来霉素+长春花碱+氮烯咪胺)化疗 6 个周期,至 2013 年 2 月 27 日疗效评价为部分缓解。2013 年

7 月 3 日复查 B 超示“双腹股沟、双腋窝、双颈部多个淋巴结肿大,淋巴结内有较丰富血流”。胸部CT 示“肺内结节影较前无明显变化”。因患者不同意行放射治疗而于 2013 年 7 月 8日就诊。刻下:偶咳,自汗,阵发潮热,健忘,偶有恶心反酸,纳眠可,大便成形,但便前腹痛、日行二三次,皮肤色素沉着,舌质紫、尖边略红,苔白,脉沉弦细数。辨证属痰瘀互结,脾肾不足,兼有内热;治以化瘀祛痰清热、补益脾肾。方用六君二母汤加减:浙贝母 30 g,知母 10 g,石见穿 30 g,猫爪草 30 g,三棱 10 g,莪术 10 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,紫草

10 g,陈皮 10 g,清半夏 10 g,炙刺猬皮 10 g,木香

6g,砂仁 6g,山药 15 g,山萸肉 15 g,鸡内金 30 g,山楂 10 g,黄芪 30 g,龙胆 10 g。每日 1剂,水煎,早晚分服。另服西黄解毒胶囊(中国中医科学院广

安门医院院内制剂)0.5 g,3 次/d;复方斑蝥胶囊

0.5 g,3 次/d。

2013 年 7 月 30日二诊:患者阵发汗出明显减轻,有双下肢发憋感、久行则腰背酸疼,腹胀,大便略溏,舌紫、尖红,苔白,脉沉略弦数。守方改浙贝母45 g、知母 15 g,加炒莱菔子 10 g、全蝎 3 g。中成药同前。

2013 年 8 月 19日三诊:患者时有头晕,背后当心部分发热,上颚溃疡,余症减轻,体质量增加,舌青紫、尖红、有齿痕,苔白,脉沉略弦。乃瘀血作祟,心火上炎,兼有脾虚,拟活血清热健脾为法。处方:生黄芪 45 g,陈皮 10 g,桃仁 10 g,红花 6 g,川芎 6 g,当归 10 g,赤芍 15 g,生地黄 15 g,鸡血藤 30 g,苏木 10 g,丹参 10 g,茯苓 15 g,麸炒白术 10 g,莲子心3g,淡竹叶 10 g,黄连 10 g,金银花 12 g,甘草

10 g,山药 15 g,薏苡仁 30 g,青黛(包煎)6 g。另服西黄解毒胶囊及贞芪扶正颗粒(按药品说明书服

用)。2个月后复查双肺病灶及颈、腋部淋巴结稳定,无明显不适,舌紫,苔薄黄略少津,脉沉细弦。为继续巩固和加强疗效,守2013 年 7 月 8日处方去木香、砂仁、山楂,改浙贝母60 g、知母 30 g,加全蝎3 g、 乌梢蛇 10 g、蜈蚣 3条。中成药用法同前。以后患者每 2个月就诊1次,守方酌情加减,病情一直稳定。

2014 年 10 月 30 日复查 B 超示“左颈、左腋下淋巴结增大,右颈、右腋下、双腹股沟淋巴结可见。

左颈、左腋下、右颈淋巴结有血流”。2014 年 11 月

29 日复查 CT 与 2014 年 9 月 23 日结果对比示“右肺下叶后基底段炎症可能,右中叶内侧段、左上叶下舌段肺不张”。遂守方逐渐加浙贝母至90 g、黄芪

60 g,加玄参 15 g、黄连 10 g、黄芩 10 g。中成药用法同前。

2015 年 4 月 8日复查CT示“双肺多发小类结节

影,良性病变可能大”。2015 年 4 月 10 日复查 B 超示“双腋下淋巴结、双颈部淋巴结增大,观察”。舌紫,苔薄白微黄,脉沉细弦。守方改浙贝母为120 g。

2015 年 8 月 10 日复查胸部 CT 示“左肺上叶前段、右肺中叶陈旧性病变。左肺下叶后基底段微小结节 0.2 cm”。B 超示“双颈淋巴结、双腋下淋巴结稳定,内部可见血流。左腹股沟区淋巴结可见”。生化全项及血常规均无异常。体质量稳定,易感冒,舌紫、尖红,苔薄黄,脉沉细弦。守方加浙贝母量至 140 g以加强祛痰散结之功,黄芪90 g补益中气以助扶正祛邪。随访至今,患者病情平稳,生活质量很好。

2 讨论

根据临床表现、发病演变及预后情况,恶性淋巴瘤可归于中医学“痰核”“失荣”“石疽”“恶核” “阴疽”等范畴。陈实功《外科正宗》云:“失荣者……或因六欲不遂,损伤中气,郁火所凝,坠痰失道,停结而成。”王清任《医林改错》认为:“气无形不能结块,结块者必有形之血也。”《医宗必读•积聚》说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”据此,张教授结合自己临床经验,认为本病多为正气内虚、感受邪毒,使脏腑功能失调,气血津液运行失常,产生血瘀、痰凝、湿浊、热毒等,蕴结于脏腑经脉,相互搏结,日久渐积而成的一类局部属实、全身为虚的恶性疾病。实证以痰、瘀、毒阻滞或互结为主,虚则以气阴亏虚多见。治宜祛痰、化瘀、解毒、散结、扶正为主。六君二母汤由六君子汤合芩连二母丸加活血化瘀、解毒抗癌之品化裁而成。六君子汤属补气健脾化痰之剂,中土得安,邪将安存;芩连二母丸出自《外科正宗》,主治心火妄动,逼血沸腾,外受寒冰,结为血瘤,其患微紫微红、软硬间杂、皮肤隐隐缠如红丝、皮破血流、禁之不住者。恶性淋巴瘤在体表受侵的淋巴结虽表现为质硬无痛结块,表皮不红不肿,但生长迅速,肿物表面温度升

高,属表象外寒而实则属热的恶疾,与芩连二母丸的病机颇相符。恶性淋巴瘤在其发生发展过程中, “癌毒”侵袭贯穿始终,若不清除,正气必伤,即便用大量补益之剂亦难取效。

上述3例恶性淋巴瘤患者均属晚期,邪气亢盛,正气不能与之抗衡,故需在策略上先以化疗扫除“癌毒”。所谓“大毒治病,十去其六”,邪毒难尽,则正气难复,导致晚期恶性淋巴瘤化疗不能彻底根治,大多数患者短期内即复发。基于“治未病”思想,张教授以自拟六君二母汤进行化疗后的早期干预,祛邪扶正兼顾。方中以大剂量浙贝母及知母、黄芩、黄连化痰散结、清热解毒,重用黄芪、党参健脾益气为君,茯苓、白术、陈皮、清半夏健脾理气化痰,川芎、当归、白芍、生地黄活血养血,三棱、莪术、桃仁、红花、石见穿、猫爪草加强活血通络散结之力,全蝎、蜈蚣、乌梢蛇解毒抗癌为臣使。全方共奏益气养血、清热解毒、健脾化痰、化瘀散结之效。全方攻补兼施,祛邪而不伤正,扶正而不助邪,相辅相成,恰与化疗后恶性肿瘤正虚邪实并存的病因病机契合。上述3例患者按恶性肿瘤国际TNM分期已属Ⅳ期,预后极差,采用六君二母汤加减治疗后,最终获得长期生存,并保证了很高的生活质量,案例1和案例2患者还能保持很高强度的学习状态。

从以上3例晚期高复发风险患者的治疗中可以得到如下体会:①中医遣方用药如同用兵,要遵循基本意法,切忌拘泥不化。六君二母汤将功用迥然不同的两首古方配合应用,既不脱中医治病的基本法则,又能知常求新达变。②恶性淋巴瘤化疗后“癌毒”残留,正气受损,血瘀、痰凝、湿浊、热毒等实邪虽较刚发病时为弱,却始终存在。临证应善于守方,在长期治疗中,处方虽有变化,却总不脱六君二母汤之义。③患者病情虽一直维持较为稳定的正虚邪实病机,但又有正邪消长变化,故在守方时又须灵活变通;若正气尚可、邪气较盛,则加大祛邪之力,如浙贝母常用至

60 g以上,甚至 140 g,同时还酌用山慈菇、全蝎、蜈蚣、石见穿、猫爪草等解毒散结、搜风通络之品;若正气亏虚明显,则应加强扶正之力,黄芪可用至90 g以上,甚至 140 g。既往临床应用也显示,该方灵活

应用的疗效,且安全可靠[1-2]。

参考文献:

[1] 任为民,张培彤.六君二母汤加减在恶性肿瘤治疗中的应用体会[J].

中国中医药信息杂志,2011,18(7):84-85.

[2] 乔璐敏,张培彤.六君二母汤加减治疗恶性肿瘤病案举隅[J].北京中

医药,2014,33(3):229-230,234.

(收稿日期:2015-11-28)

(修回日期:2016-01-21;编辑:梅智胜)

Newspapers in Chinese (Simplified)

Newspapers from China

© PressReader. All rights reserved.