顾维超从大气下陷论治慢性病验案拾萃

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - Chinese Journal Of Information On Traditional Chin - 1 2 3 2 3 4 1 陶方泽 ,周小敏 ,顾润环 ,刘成全 ,朱尔春 ,张玲 ,刘冰 ,指导:顾维超

1.浙江中医药大学附属宁波中医院,浙江 宁波 315000;2.淮安市妇幼保健院,江苏 淮安 223002;

3.淮安市第二人民医院,江苏 淮安 223002;4.淮安同仁医院,江苏 淮安 223002

摘要:顾维超业医50余载,学验俱丰,对张锡纯学术思想积有心得,尤对张氏大气学说多有发挥,在其升陷汤基础上加红景天、仙鹤草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草而创制出加味升陷饮,以加强升陷汤益气升陷、培元固肾、强心敛气、醒神除疲之功。本文结合不明原因消渴和重症肌无力2例验案,介绍了顾维超运用张氏大气学说理论以加味升陷饮治疗慢性病的疗效,由此认为益气升陷法在慢性病中的治疗优势值得临床推广运用。

关键词:名医经验;顾维超;大气下陷;加味升陷饮;慢性病

DOI: 10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.025

中图分类号: R249.8 文献标识码: A 文章编号: 1005-5304(2017)02-0098-03

Analytic Report of Treatment Experience of GU Wei-chao in Theory of Sinking Qi for Cases of Chronic Diseases

TAO Fang-ze1, ZHOU Xiao-min2, GU Run-huan3, LIU Cheng-quan2, ZHU Er-chun3, ZHANG Ling4, LIU Bing1, Instructor: GU Wei-chao3 (1. Ningbo Hospital of TCM Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Ningbo 315000, China; 2. Huai’an Maternal and Children’s Health Hospital, Huai’an 223002, China; 3. The Second People’s Hospital of Huai’an, Huai’an 223002, China; 4. Huai’an Tongren Hospital, Huai’an 223002, China)

Abstract: GU Wei-chao has been a TCM doctor for over 50 years, with enriched learning and practicing experience. He has experience in ZHANG Xi-chun's academic thoughts, especially used Zhang’s theory of sinking qi in his medical practice. He added Rhodiolae Crenulatae Radix et Rhizoma, Agrimoniae Herba, Taxilli Herba, Nardostachyos Radix et Rhizoma, Corni Fructus, and Glycyrrhizae Radix et Rhizoma Praeparata cum Melle to Shengxian Decoction to make modified Shengxian Decoction, in order to strengthen the efficacy of invigorating qi and ascending qi collapse, cultivating the essence and notifying kidney, reinforcing heart and astringing qi, and inducing resuscitation and allaying tiredness. This article introduced GU Wei-chao using Zhang’s theory of sinking qi to strengthen the efficacy of modified Shengxian Decoction for chronic diseases by combining two medical cases of unexplained diabetes and myasthenia gravis. Therefore, this article believed that invigorating qi and ascending qi collapse method has advantages in treating chronic diseases, with worth of clinical promotion and application.

Key words: experience of famous doctors; GU Wei-chao; theory of sinking qi; modified Shengxian Decoction; chronic diseases 顾维超主任中医师为江苏省首批名中医、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、南京中医 药大学博士生导师、江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师,业医 50 余载,学验俱丰,对张锡纯学术经验积有心得,著有《<医学衷中参西录>研究》[ 1],尤其对张氏大气学说有所发挥,对大气下陷证的诊治有独到见解,并在张氏升陷汤基础上创制出验方加味升陷饮(黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草)。笔者有

幸跟师学习,获益良多,现结合案例将顾师从大气下陷病机论治慢性病经验介绍如下。

1 不明原因消渴案

患者,女,42 岁,农民,2014 年 1 月 21 日初诊。患者近 10年来体弱多病,平素极易疲倦,不耐劳作,并反复发作口腔溃疡,尤觉口干作渴,时欲饮水自救,曾经中西医诊治,被诊为“干燥综合征”“白塞病”等,用“胸腺五肽”及对症治疗,并服中药数百剂(大多用滋阴、清胃、泻火等法,先后用过知柏地黄汤、甘草泻心汤、栀子豉汤、清胃散、玉女煎等方加减治之),疗效欠佳。近年仍以口干渴饮为著,终日口不离杯,然尿量并未明显增多。近期多次行血糖、糖化血红蛋白、尿糖、甲状腺功能、免疫学指标、脑垂体 CT、神经系统功能检查等,未发现异常。刻诊:形体消瘦,面色萎黄,肌肤干燥,下肢肌肤甲错,每日饮水约 2000 mL,仍口干渴难忍。平素易感冒,神疲易倦,肢软无力,胸闷、心慌、气短,少气不足以息,不耐劳作,动则作喘而汗出,纳谷、二便尚可,舌质黯红,苔薄白,脉沉细涩。血压100/70 mm Hg ( 1 mm Hg=0.133 kPa)。辨证:大气下陷伴阴虚血瘀。治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀法。用加味升陷饮合增液汤加减:黄芪40 g,西洋参 10 g,知母 15 g,柴胡 8 g,升麻 6 g,桔梗6 g,天花粉 15 g,生地黄

15 g,玄参 12 g,麦冬 12 g,丹参 20 g,桃仁 15 g,葛根 20 g,山萸肉 15 g,红景天 20 g,五味子 10 g,甘草 10 g。20 剂,每日1剂,水煎服,每日3次,每次服 250 mL。嘱忌食辛辣香燥。

2014 年2 月 12日二诊:疲乏无力减轻,精神得振。近期每日饮水已不足500 mL,但心胸、后背有灼热感。舌质黯红,苔薄白,脉细小弦。血压110/76 mm Hg。守方加栀子8g、竹叶 10 g。继服 30 剂。

2014 年月3 15日三诊:近日基本不作口渴,心胸、后背灼热感消失,精神佳,无胸闷、气短。观其面色红润,下肢肌肤甲错基本消退。舌边尖红,苔薄白,脉细小弦。以首诊方加灯芯草10 g清心泻火。继服 30 剂善后。

按:口渴,指患者自觉口中干渴,时欲饮水自救,是一种症状。若以病证论,可归属于中医学“消渴”范畴。现代医学的糖尿病、尿崩症、甲状腺机能亢进症、干燥综合征、神经精神性多饮多尿等会出现口渴。本案患者曾经多项检查而排除相关诊断,而中医则以“消渴”论治。《医学衷中参西录》谓“消渴一证,皆起于中焦而极于上下”,明确指出“因中焦膵病,而累及于脾也……致脾气不能散精达肺,则津液 少……是以渴而多饮”,认为“消渴之证多由元气不升”所致。

本案患者因久病及肾,使元气衰微,致大气虚陷,清阳不升,津液不能随大气上潮,故咽干、口渴、多饮;津气亏虚失布,肌肤血瘀,则形瘦、肌肤甲错;又久病必瘀,古有所谓“血渴”,瘀阻脉道,津气难以布达,亦可致口渴、多饮、舌黯红、脉沉细涩;乏力易倦、胸闷气短、时善太息、稍劳则汗出、气喘,乃气虚下陷之证。故治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀通络之品,先后用张氏升陷汤益气升陷;西洋参、红景天配增液汤益气健脾、养阴增液;并加葛根、天花粉升津止渴;山萸肉、五味子、甘草酸甘化阴,且敛气阴以止汗;用大剂量丹参、桃仁活血化瘀通络。在二、三诊时又加用竹叶、栀子、灯芯草清肺、心、胃热。本方总体针对三焦积热,气化失司而耗伤气阴,再致胸中大气虚陷,且久病夹瘀者。

本案为疑难重症,且病程较久,病机复杂,但顾师针对患者“干渴多饮”这一主症,始终以益气升陷、增液清热、活血化瘀为法选方用药,终获显效,可为临证治疗消渴提供新的思路。

2 重症肌无力案

患者,男,26 岁,农民,2015 年 1 月 13 日初诊。患者于 2004年春因感冒伴腹泻10余日后,渐现周身疲乏无力,两上眼睑下垂,遮目而不能读书、写字,平日进食吞咽觉困难,言语声低气怯,吐词不清,不耐劳作,自觉极易疲倦而休学治病。曾在南京、上海等地医院神经科诊断为重症肌无力,经口服溴化新斯的明、强的松,并注射“加兰他敏”治疗月余,病症有加重之势。其后经人介绍前来投治中医,顾师用补中益气汤加减治疗3个多月,病症渐失,遂复学至高中毕业在家务农。近半年来,又现周身乏力,上肢无力抬举、握物,步履艰难,每次只能挪步3~5 m,即觉很累。近日又增咀嚼、吞咽困难,饮水作呛。刻诊:表情淡漠,两眼上睑下塌,语音低微,吐词不清,胸闷,呼吸气短,心慌心悸,动则喘而汗出,且极易疲倦,日常生活也难自理,舌质淡,苔薄白,脉沉迟寸弱。血压 100/70 mm Hg。综观病史及现症,乃旧恙复发。因于脾气虚弱,肺气不足,精、气、血不足以坚筋壮骨,病久则大气下陷,治当益气升陷,佐以强筋壮骨。用加味升陷饮合虎潜丸加减。处方:黄芪40 g,知母 12 g,柴胡 8 g,升麻8 g,桔梗 10 g,白参 10 g,白术 30 g,刺五加 30 g,葛根 30 g,甘松 10 g,锁阳

15 g,当归12 g,红景天30 g,乌药15 g,仙鹤草30 g,十大功劳叶30 g,陈皮 10 g,炙甘草 10 g。10 剂,每

日 1剂。另嘱用牛脊骨250 g,加水熬汤 250 mL,分

3次入中药方中,再加水煎药。每日3次,每次250 mL。嘱此后每诊方中皆以牛脊骨汤为引。

2015 年月1 27日二诊:胸闷、呼吸气短好转,言语吐词稍清,精神得振,疲倦减轻,周身较前有力,已能跨步行走约50 m,仍口渴欲饮,动则汗出,舌质黯红,苔薄白,脉细弱。守方去陈皮,加石斛20 g。继服 15 剂。

2015 年月2 10日三诊:诸症有改善,白天汗出少,但夜间身灼热、汗出量多且湿衣被。守方去葛根、锁阳,改石斛30 g,加鹿衔草 30 g、酸枣仁 15 g、山萸肉 30 g、桑叶 30 g。继服 20 剂。

2015 年 3 月 3日四诊:胸闷、气短、心慌皆除,无汗出,每次步行500 m而不觉累,上肢抬举自如,且握物有力,吐词清晰、有力,吞咽无碍,亦不作呛,日常生活已能自理。舌质黯淡,苔薄白,脉细有力。守方继服 15 剂。

2015 年月3 20日五诊:诸症已失,仅有一次步行至 2000 m时稍觉腰膝酸沉,舌、脉如前。守方去酸枣仁、桑叶,加杜仲30 g、牛膝 20 g、桑寄生 30 g。继服 20剂以巩固疗效。

按:重症肌无力是一种因神经-肌肉接头处神经递质传递功能障碍,造成肌肉无力的一种自身免疫性疾病。症见患者异常疲乏,受累的眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、肋间肌、四肢肌等极易疲劳,出现眼睑下垂、复视、鼓腮无力、咀嚼和吞咽困难、呼吸气短、四肢无力等,是较为难治的神经科疾病。根据症状,可归属中医学“痿证”范畴,其病位在肌肉,发病主脏在脾,与肝、肾相关,多属虚证,少数为虚中夹实证,总以脾、肾虚损为重。本病初起多始于脾胃虚弱,日久可转为脾肾两亏,或伤阳而致脾肾阳虚。日久也可伤阴,致肝肾阴亏,内生虚热,灼耗阴精气血,不能润养肌肉、筋脉,亦可致肌肉无力而痿弱。

本案为复发病症,其主要症状为胸闷气短,善太息,呼吸欠顺畅,动则作喘,并现肌痿无力、睑垂、 四肢酸沉等。病由脾胃先伤,脾虚气弱,渐及大气虚陷,故治之重在升补胸中大气。方用加味升陷饮加白参、白术、当归、陈皮,与黄芪、炙甘草、柴胡、升麻相配亦含补中益气汤之意,益气补中健脾,使脾气旺而运精气,以充大气;桔梗亦能升阳举陷并保肺气;加葛根解肌,配甘松以振兴肌肉神经;配刺五加、红景天、仙鹤草、乌药能益气增力除疲。方中还取虎潜丸方意配入锁阳,并以鲜牛脊骨取代虎骨,煎液兑入方中,以增补肾强筋壮骨之力。二诊时去陈皮,加石斛配知母、十大功劳叶以滋阴益气,可治腰膝酸软、筋骨痿弱、腿足瘦削及握物、步履乏力等症。三诊时,因身灼热,夜间汗出较多,故方中去甘松、葛根、锁阳,以防药性偏热而助汗出,再加鹿衔草配白术、桑叶、酸枣仁、山萸肉补气强心、滋阴敛汗。五诊时已无汗出,故去酸枣仁、桑叶,因腰膝酸沉,故加杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾。总之,所用诸药共奏益气升陷、补中健脾、滋养肝肾、强筋壮骨之效,叠经 80剂调治,终使诸症得以平息。

3 结语

以上案例均是慢性病反复发作,迁延不愈,致心肺功能受损,宗气虚衰,以致大气虚陷。对此,顾师皆基于张氏大气学说,从大气下陷病机论治,用自创加味升陷饮方化裁治疗获效。临床上,慢性病长期消耗,正气衰竭,以致大气不能内守而外散脱失,属大气下陷理论中的宗气下陷证和中气下陷证,治疗非单纯补气可奏效。加味升陷饮是在张锡纯升陷汤基础上加红景天、仙鹤草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草,以助升陷汤益气升陷、培元固肾、强心敛气、醒神除疲,有改善患者全身功能的疗效,临床辨证凡符合大气下陷者皆可用之。该方可为慢性病的治疗提供新的思路和有效方剂,也体现了中医异病同治的治疗理念,符合顾师一贯坚持辨病与辨证、扶补与祛邪相结合的辨治思路。

参考文献:

[1] 顾维超.《医学衷中参西录》研究[M].呼和浩特:远方出版社,1998. (收稿日期: 2016-06-07;编辑:梅智胜)

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