基于黄元御“中气升降”理论探讨虚劳证治

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俞跃1,指导:阮诗玮 2

1.福建中医药大学,福建 福州 350122;2.福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004摘要:清代著名医家黄元御提出的“中气升降”理论是对人体生理病理认识的主要学术思想,认为“中气升降”对阴阳气血和脏腑的功能正常运行起着至关重要的作用,强调脏腑的虚损与中焦脾胃气机升降失调有关。基于“中气升降”理论,本文探讨其对临床虚劳证治的指导作用,为临床治疗提供新的思路。关键词:黄元御;四圣心源;中气升降;虚劳

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.030

中图分类号:R228 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)06-0114-03

Treatment of Syndrome Differentiation for Consumptive Diseases Based on the Theory of “Rise and Fall of Middle Qi” by HUANG Yuan-yu YU Yue1, Instructor: RUAN Shi-wei2 (1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350122, China; 2. The Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350004, China)

Abstract: The famous TCM doctor, HUANG Yuan-yu, proposed the theory of “rise and fall of middle qi”, which was a main academic ideology for the understanding of human physiology and pathology. He believed that “rise and fall of middle qi” played an important role in qi-blood and yin-yang and normal operation of five zang viscera. He also emphasized that there was an important relationship between the consumptive diseases and function damage of other viscera caused by imbalance of middle qi. Based on the theory of “rise and fall of middle qi”, this article discussed its guiding function to the treatment of syndrome differentiation for consumptive diseases, with a purpose to provide new ideas for clinical treatment.

Key words: HUANG Yuan-yu; Si Sheng Xin Yuan; rise and fall of middle qi; consumptive diseases

黄元御(1705-1758 年),名玉璐,号研农,别号玉楸子,山东昌邑人,清代康熙、乾隆年间著名医家,出身名门世家,少时才华横溢,抱负远大,然而立之年因患目疾,为庸医所误,致左目失明,断送仕途,遂发愤习医,尤专歧黄之术,如此十载,医名大著,乾隆赞之“妙悟岐黄”。其主要代表作有《伤寒悬解》《长沙药解》《四圣心源》等医书11 种。其中,《四圣心源》作为黄元御晚年代表作,对后世产生的影响尤为深刻,有“诸书之会集”之称。兹就该书提出的“中气升降”理论钩玄提要,并探讨虚劳证治。

1 “中气升降”理论

黄元御认为,中气乃非阴非阳、非水非火、非燥非湿,阴阳匀平之气,其位居中正之位、二土之交,其升降左旋为脾、右转为胃,乃人身之本。其象如枢轴,功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气[1]。

1.1 中气与脏腑关系

黄元御提出:“升降之权,在阴阳之间,是谓中气……脾升则肝肾亦升,故水木不郁;胃降则心肺亦降,故火金不滞。火降则水不下寒,水升则火不上热。 平人下温而上清,以中气之善运。”强调中气在脾土升清作用下,自左路化为清阳上升,为肝木渐而为心火,后在胃土降浊作用下,自右路化为浊阴下降,为肺金渐而为肾水,故只有中气升降功能正常,阴阳才能各归其位,气机才能周流顺畅,人体才能平调不病。

若中气不运,升降失常,则中轴失灵,四维倒作,黄元御谓之“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病……四维之病,悉因于中气”,强调百病皆因中气不运,升降反作而起。然中气不运之由,黄元御责之水寒土湿,“胃气不降之原,则原于土湿,土湿之由,原于水寒之旺……脾陷之由,全由土湿,土湿之故,全因水寒,肾寒脾湿则中气不运”,故临证强调“泄水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位”。

1.2 中气与阴阳关系

黄元御认为:“阴阳未判,一气混茫。气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也……中气者,阴阳升降之枢轴”,“中气升降,是生阴阳……阴位于下,而下自左升,则为清阳;阳位于上,而上

自右降,则为浊阴。”论述了中气是阴阳升降的枢纽,中气浮升则为清阳、沉降则为浊阴,只有中气升降有序,阴阳各归其位,人体气机才能生生不息。若中气升降失司,则阴阳颠倒,百病丛生,黄元御称之“中气衰则升降窒而反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之生老病死,莫不由此”,故强调“医家之药,首在中气……使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣”。

此外,黄元御也十分重视阴阳之间的平衡关系,如“清气之不陷者,阳嘘于上也;浊气之不逆者,阴吸于下也。浊气不逆,则阳降而化阴,阳根下潜而不上飞;清气不陷,则阴升而化阳,阴根上秘而不下走。彼此互根,上下环抱,是曰平人”。在《素灵微蕴》中,黄元御用借喻的方式进一步论曰:“阴平阳秘,是以难老……阳如珠玉,阴如蚌璞,含珠如蚌。”强调了阴阳之间只有相互依存、相互制约、相互转化等达到相对平衡后,人体生命才能基本维持。

1.3 中气与气血的关系

黄元御根据《灵枢•五味》“水谷皆入胃,五脏六腑皆秉气于胃”、《素问•玉机真脏论篇》“脾为孤脏,中央土以灌四傍”等经典理论,提出“土气充盈,分输四子。己土左旋,谷气归于心肺;戊土右转,谷精归于肾肝”,“胃阳右转而化气,气降则精生,阴化于阳也;脾阴左旋而生血,血升则神化,阳生于阴也……精血神气,实一物也,悉由于中气之变化耳”。可见,中气升降正常,则使脏腑皆受其气血,从而各安其位,各履其职,发挥各自正常的生理功能。

对于中气与气血的关系,黄元御在《四圣心源》中进一步释曰:“阴生于上,胃以纯阳而含阴气,有阴则降,浊阴下降,是以清虚而善容纳。阳生于下,脾以纯阴而含阳气,有阳则升,清阳上升,是以温暖而善消磨。水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血。”所以,中气升降有序,则纳化相依,燥湿相济,从而阳化有源,阴生有本,气血充盛,精神交泰矣。

2 “中气升降”理论指导虚劳证治

中医理论强调审证求因、治病求本,但临证对虚劳多仅知“虚则补之”原则,故有时收效甚微。究其原因,是未能充分考虑中气升降对气血阴阳的影响。笔者认为,对虚劳诸病证,若从燮理中气升降、环顾四维(肝、心、肺、肾)立法,可为临证提供新思路。

2.1 气血虚损证治

对于气血亏虚证的治疗,临床多遵李东垣“甘温补中”或仲景“虚劳诸不足……薯蓣丸主之”的补益之法,但易犯“虚虚实实”之戒,故为医者不可不慎。 黄元御提出的中气升降理论可拓宽诊治思路:“土湿胃逆,则中气不运,是以阳明不降,升而窒塞,此为气病之源……肾寒脾湿,则中气不运,是以太阴不升,陷而凝瘀,此为血病之源。”胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此。因此,黄元御强调“医家之药,首在中气……中气在二土之交,土生于火而火死于水,火盛则土燥,水盛则土湿。泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣”。并据此创制了“黄芽汤”(人参、甘草、茯苓、干姜)。中气之治,崇阳补火,则宜参、姜;培土泻水,则宜甘、苓。其有心火上炎,慌悸烦乱,则加黄连、白芍以清心;肾水下寒,遗泄滑溏,则加附子、蜀椒以温肾;肝血左郁,凝涩不行,则加桂枝、牡丹皮以疏肝;肺气右滞,痞闷不通,则加陈皮、苦杏仁以理肺。黄元御同时强调“四维之病,另有专方,此四维之根本也”,即言脏腑病位的不同,选方用药虽有异,但均当以中气为本,恢复其升降为要,不可头痛医头、脚痛医脚,亦不可选方用药虚渺无根。

2.2 阴阳虚损证治

对于阴虚证的治疗,一般多遵从朱丹溪“滋阴降火”或张介宾“阳中求阴”之法,但二者皆有损伤中

气、滞脾碍胃之弊[2]。黄元御认为,阴虚之由,乃胃土不降,金水失于收藏,君相二火泄露而升炎,消灼心液,阴无生化之源所致。并据此创制了“地魄汤” (甘草、半夏、麦冬、白芍、五味子、玄参、牡蛎)。此方意“水为阴,而阴生于肺胃,胃逆而肺金不敛,君相升泄,则心液消亡,而阴无生化之原”,故用麦冬、白芍双清君相之火,半夏、五味子降摄肺胃之逆,玄参清金而益水,牡蛎敛神而藏精。可见,黄元御对阴虚病证的认识,不仅重视金水不足,还强调胃土之虚弱,因胃气衰败,则气不能降,故无阴精生成之源;胃气旺,则阴精自生而无阴虚之弊。

对于阳虚证的治疗,因明代肾命学说盛行,故临证多从“温补肾阳”立论,而忽视了温补中阳是治疗

阳虚的基础而延误病情[3]。黄元御告诫后人:脾土不升,木火失生长之政;一阳沦陷,肾气渐亡,则下寒而病阳虚。并据此创制了“天魂汤”(甘草、桂枝、茯苓、干姜、人参、附子)。此方意“火为阳而阳升于肝脾,脾陷而肝木不生,温气颓败,则阳无生化之源”。脾陷之根,因于土湿,土湿之由,原于水寒,故用甘草、茯苓培土而泻湿,干姜、附子暖脾而温肾,人参、桂枝达木而扶阳。可见,黄元御对阳虚病证的认识,不仅以温肾为法,还重视健脾升阳,

使生机振奋,百病不染。

3 结语

黄元御对脏腑和阴阳气血的理解,基于中气升降理论,故对脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复的虚劳病证,不仅重视益气养血、滋阴温阳,且强调中气升降的关键作用。另外应特别指出的是,在虚劳证治中,虽有脏腑病位的不同,但选方用药,仍首在中气,由此采取的燮理中气升降、环顾四维的方法,可谓匠心独具,有别于“虚则补之”的成法。

参考文献:

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[3] 吴犀翎,黄小波,陈文强.基于黄元御“中气升降”理论探讨阴阳虚损

证治[J].中华中医药杂志,2015,30(9):3238.

(收稿日期:2017-01-15)

(修回日期:2017-02-20;编辑:梅智胜)

状和体征加以分析,并进行若干鉴别诊断[1],再根据患者具体情况,设计合适的药物诊疗计划,以临床指标衡量药物治疗的效果。

《伤寒论》涵盖了中医脉诊、治则、中药、方剂、护理等内容,同时也蕴藏着非常丰富的临床药学内涵。笔者通过对《伤寒论》有关临床药学思维的内容进行梳理和归纳,希冀为开展中药临床药学服务提供借鉴。

1 病情评估与用药选择

1.1 根据病情,辨证施治

《伤寒论》用其独特的六经辨证体系概括疾病发生、发展与变化的过程,结合八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等举证立法,从纷繁复杂的症状中,有目的、有重点地选取其中的特殊症状、体征或脉象进行辨证,揭示疾病的本质,决定治法方药。《伤寒论》的学习,对培养中药临床药师的中医临床思维有非常大的帮助。药师应对所治疗的疾病有所了解,才能根据药物的药效学和不良反应,选用最合适与合理的药物,包括发现潜在或实际存在的用药问题、解决实际发生的用药问题、预防潜在用药问题的发生。

1.2 根据病情进展评估用药合理性

服药后的疗效反应是临床药师需要关注的,哪些是药物的正常药理反应、哪些是不良反应,需要药师指导患者甄别,并为患者和医生作出正确判断。《伤寒论》描述了很多服药后的病情转归情况,借以判断用药合适与否、是否需要继续用药,以及误用后的反应和禁忌。

1.2.1 继续用药 《伤寒论》通过观察汗液、二便、呕吐、口渴、烦躁、恶寒发热及脉象等,判断病情的转归,决定用药与否,如太阳表证服解表剂后,若表证仍在,宜继续服药,桂枝汤方后记载“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”,“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法”。又如理中丸治疗霍乱中焦虚寒、呕吐下利、腹中冷痛,服药后,腹中由冷而转有热感,说明有效,可继续服药;若腹中未热,是病重药轻,当增加药量,故其方后云:“以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三服、夜二服。腹中未热,益至三四丸。”再如大陷胸丸泻热开结、化饮通便,其方后云: “温顿服之。一宿乃下,如不下更服,取下为效。”而抵当丸方后亦云:“取七合服之。晬时,当下血,若不下者,更服。”

1.2.2 药到病除 太阳证服药后微微汗出,寒热消退,则病已愈,所谓“一服汗出病差”,起效后,不 必尽剂。又如大、小承气汤治疗阳明腑实,“若一服利,则止后服”,“得下,余勿服”,“若一服谵语止者,更莫复服”,强调中病即止,不可过服。而瓜蒂散涌吐胸膈痰实,服药后当观察呕吐与否,“得快吐,乃止”。

1.2.3 更换他药 太阳病服药后但热不寒,转入阳明,则治疗的药物要相应修改。如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”。若服药后往来寒热,是邪陷少阳,如“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”。发汗吐下之后,余热未尽,内扰胸膈,亦见烦躁,如“发汗、若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之”。

1.2.4 误治预防及救误 《伤寒论》除大量成功经验外,还记载了一些失治、误治的变证,以及对疾病误治的预防和出现坏病以后的救误,作为临床经验总结以启迪后人。如误治伤肾阳的救治,“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。此处“仍发热”乃是汗多虚阳浮越于外,其病情较原先之表证更重,故治法上有了相应变化。对误治伤心阳的救治,如“下之后,复发汗,昼日烦躁,不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”。又如误治致喘的救治,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

1.3 治法禁忌

《伤寒论》对某些病症的治法禁忌作了大量阐述。如发汗禁忌提到“咽喉干燥者,不可发汗。淋家不可发汗,发汗必便血。疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痓。衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振”,这些情况说明阳虚之人虽有表邪,也应忌用汗法;否则,强发虚人之汗,将更伤营血而致变证蜂起。另外,张仲景也会在方剂条文中提到相应方剂不宜使用的情况,如“呕家不可用建中汤,以甜故也” “凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”“诸亡血虚家,不可与瓜蒂散”等此类提示。

2 药物服用方法

《伤寒论》记载的服药方式内容详尽、周到,并密切观察服药前、中、后期效应,根据病情的变化,及时更新服药量或次数,力求用药个体的最佳化。

2.1 服药方式

《伤寒论》会在方剂条文中注明服药方法,如温

服、冷服、少少含温服等。相同的方剂而不同的治疗功效,其服用方法也有区别,如调胃承气汤的服法有 2种:太阳篇中误用桂枝汤发汗后致胃气不和,谵语者,取调胃承气汤“少少温服”,以通便泻热为度;阳明篇治疗阳明燥屎内结,腑气不通则取“温顿服之”。

2.2 服药时间、频次及剂量

《伤寒论》根据方剂主治病症的不同及需要达到的治疗目的,对于服药时间、频次、剂量的要求也颇为精妙。不仅有助于药力的发挥,而且避免了某些不良反应的发生。

2.2.1 服药时间、次数的要求 如桃核承气汤主治太阳蓄血轻症要求饭后服,十枣汤要求晨起空腹服,桂枝人参汤要求日两服、夜一服,黄连汤要求日三服、夜两服。桂枝汤的服法则不拘泥于时间间隔,而是根据病情的发展来决定服药次数,如“若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂”。

2.2.2 毒性药物的用法 对毒性大的方剂,采取分次服药、逐渐递增、中病即止的方式,如瓜蒂散治宿食在上脘,“以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止”;甘草附子汤“汗出复烦者,服五合,恐一升多者,宜服六七合为妙”;十枣汤攻逐水饮,方中芫花、甘遂、大戟都是具有毒性的泻下峻药,服药后“若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养”;大陷胸汤治疗结胸热实,内含甘遂末,故服法要求“温服一升,得快利,止后服”。

2.2.3 根据不同体质或病症调整剂量 《伤寒论》记载了强人、羸人、旧微溏、其人本虚、虚家、喘家等不同体质患者服药时注意事项。如十枣汤攻逐水饮,服时“强人服一钱匕,羸人服半钱”;白散方治疗寒实结胸无热证,方中巴豆药性辛烈、攻寒逐水恐伤正气,强调服时体虚者要适当减量,“强人半钱,羸者减之”。再如四逆汤治疗少阴病阴盛阳虚,用“甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生)”,服时“强人可大附子一枚,干姜三两”;通脉四逆汤治疗少阴病阴盛格阳,用“甘草二两(炙),附子大者一 枚(生),干姜三两(强人可四两)”。以上两方剂药味相同,但服用剂量不仅根据患者体质进行调整,也随病情轻重而在药量上有所区别,如通脉四逆汤加大干姜、附子的用量,增加温阳驱寒药力,是因为少阴病阴盛格阳,阳气大衰,阴寒内盛,格阳于外,非四逆汤所能胜任。

3 用药后注意事项

《伤寒论》记载的服药方式不仅在服药前、服药中有章可循,且详细交待了服药后的辅助措施。这是中药临床药师在临床中需借鉴,有必要对护理人员交待的事项。除饮食禁忌,如“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”外,还针对不同药物交代辅助措施。如桂枝汤等方啜热稀粥,使谷气内充,以助药力,酿汗以驱邪;十枣汤、大建中汤等药后啜粥,作用在于顾护胃气,避免峻烈之药克伐正气。又如盖被取暖,桂枝汤“温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳”;以及大青龙汤发汗,“汗出多者,温粉扑之”。

4 结语

《伤寒论》论述的药学临床思维相关内容,体现了“以病人为中心”,以及对病情发展即时干预的服务理念。药学监护中的干预要求也是一种即时干预。因药学监护的职责,是针对每一患者个体,而并非对目标群或药物本身的研究。现代中药临床应用,虽有很多现代化设备可以借助,但理念上远落后于古代。通过梳理可以发现,《伤寒论》所体现的古代的药学监护在临床症状转归、用药方式方面进行了细致的观察和准确的记录。因此,临床药师通过对《伤寒论》的学习,可以了解掌握中药运用的注意事项。中药师下临床可从《伤寒论》所表述的几个方面开展工作,以补足医生所无暇顾及的方面,发扬中药辨证施治、方精药专、用量准确的优势;中药师与医生、护士相互合作,运用专业知识,借助医师、护士的临床经验,制定出合理的给药方案,使中药的临床合理用药落到实处,为精准化医疗提供保障。

参考文献:

[1] 李忠东,刘敏,赵志刚.临床药师建立“三种思维”的体会[J].药学服

务与研究,2010,10(5):335-337.

(收稿日期:2016-08-27)

(修回日期:2016-10-13;编辑:梅智胜)

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