扶正清化法治疗老年人肺部耐药菌株感染经验

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

丁敏1,郦永平 2

1.泰州市中医院重症医学科,江苏 泰州 225300;2.江苏省中医院急诊科,江苏 南京 210029摘要:老年人肺部耐药菌株感染日益增多,给临床抗生素的选用带来困难。笔者从中西医结合角度出发,针对老年人肺部耐药菌株感染“正虚、痰湿”的病机关键,采用扶正清化法,取得满意疗效。关键词:肺部感染;耐药菌;中医治法

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.033

中图分类号:R259.63 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)06-0121-02 Experience in Treating Elderly Patients with Drug-resistant Bacteria Pulmonary Infection with Fuzheng Qinghua Therapy DING Min1, LI Yong-ping2 (1. Department of Critical Care Medicine, Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Taizhou 225300, China; 2. Emergency Department, Jiangsu Province Traditional Chinese Medicine Hospital, Nanjing 210029, China) Abstract: Drug-resistant bacteria pulmonary infection in the elderly is increasing, which brings difficulties to the selection of antibiotics. Based on the integrated traditional Chinese and Western medicine, targeting the key to the pathogenesis of the drug-resistant bacteria pulmonary infection “deficiency of vital energy, phlegm and dampness”, the author adopted Fuzheng Qinghua therapy to obtain satisfactory efficacy.

Key words: pulmonary infection; drug-resistant bacteria; TCM therapy

临床上,由于老年人基础病较多,机体免疫力相对较差,加之抗生素的滥用,导致老年性肺炎的病原体复杂,耐药情况严重。肺部感染难治的关键是细菌耐药的出现和机体免疫功能下降,因此,单纯依靠抗生素的更新换代是不现实的,已有多项研究显示,初始不适当的抗生素治疗会增加耐药性、延长住院时间和增加住院费用,并增加院内死亡率。对此,充分发挥中医学优势,中西医有机结合,将有效改善老年人肺部耐药菌株的感染。笔者通过理论探寻和临床实践,运用扶正清化法治疗老年人肺部耐药菌株感染,获得满意疗效。现总结如下,敬请同道指教。

1 扶正清化法

正虚与痰湿是老年人肺部耐药菌株感染的病机关键。正虚多为肺、脾、肾三脏亏虚,老年人脏腑精气不足,先天、后天之本均亏虚。脾虚气血生化乏源,不能濡养脏腑;脾虚水湿不运,痰湿内生。脾为肺之母,母病及子,痰浊上壅于肺,肺虚失于宣肃,故咳嗽、咯痰、气喘。肾虚不能纳气,亦可导致气喘。气逆太过,则会发生喘脱危象。老年人因正气亏虚,故一旦寒温不调,外邪即可入侵机体。正邪交争,可致发热。又因其多素体有痰湿,湿性黏滞,故缠绵难愈。据此,治疗当扶正与清、化相结合。扶正,即补益肺、脾、肾之气,病情危殆者需大补元气;清、化,则包 括清热解毒、燥湿化痰、活血化瘀等。根据病情程度,扶正、清、化三者比重可灵活掌握。方药以四君子汤、补中益气汤、白虎加人参汤、二陈汤等灵活化裁,并可配合解表、和解、清气、祛瘀、养阴等。

扶正清化法适用于:①年龄大、体质差患者,常合并慢性基础疾病(如脑梗死、高血压、冠心病等)。②肺部感染严重,病程较长,发热(如低热、中等发热甚至高热等)持续不退,用退热药效果短暂;经过抗感染治疗后,痰培养提示多重耐药菌。③痰液多,大量白黏痰,舌苔厚腻,脉滑。④有消瘦、面色萎黄、乏力、纳差等伴随症状。

2 典型病例

案例1:患者,男,86岁。因“咳嗽、气喘间作6年,反复发热2月余”于2013 年3月 20日就诊。患者认知障碍,嗜睡,反复发热,咳嗽、气喘,气道内吸出大量黄白黏痰,头面、肢体水肿,全身多处水疱破溃。既往有高血压病、腔隙性脑梗死、老年痴呆病史多年。2010 年 3 月因外伤致硬膜外血肿行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术,术后长期卧床,为加强气道管理而行经皮气管切开术。入院诊断:重症肺炎,多器官功能障碍综合征,冠心病,全心衰竭,心功能Ⅳ级,高血压病3级,压疮,血管性痴呆。予抗感染、控制炎症反应、呼吸机辅助/控制通气、营养支持等治疗。

2013 年 3 月 25日,患者体温 39.4 ℃,血压低,

需要去甲肾上腺素(0~4 μg/min)持续泵入维持。血常规示:红细胞 2.45×1012/L,血红蛋白 88.6 g/L,红细胞压积 25.25%,白细胞 3.5×109/L,中性粒细胞

89.2%,淋巴细胞 9.2%。生化示:总蛋白 43.2 g/L,白蛋白 24.3 g/L,球蛋白 18.9 g/L,前白蛋白 17.3 g/L,丙氨酸氨基转移酶 194 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶

79 IU/L,谷氨酰转肽酶287 IU/L,拟胆碱脂酶1797 IU/L,尿素氮 8.88 mmol/L,肌酐 31.8 μmol/L。痰培养示:多重耐药铜绿假单胞菌。考虑感染性休克。西医治疗继续抗感染、抗休克。另外,患者舌红,苔黄腻,脉

滑,故治以益气清热解毒。西洋参(研粉,兑服)5 g,

生石膏(先煎)60 g,知母 15 g,金银花 15 g,连翘

15 g,大青叶 15 g,板蓝根 15 g,黄芩 12 g,鱼腥草

12 g,茵陈 15 g,生地黄 15 g,玄参 12 g,麦冬 12 g,牡丹皮 15 g,丹参 15 g,青蒿 12 g,地骨皮 12 g,炙甘草 10 g。每日 1剂,鼻饲。

2013 年 3 月 27 日,体温 37.0~38.6 ℃,头面、肢体水肿好转,停去甲肾上腺素。

2013 年 3 月 29日,停用抗生素,用纯中医治疗。处方:黄芪 120 g,当归 10 g,汉防己 10 g,大腹皮

15 g,泽兰 20 g,楮实子 30 g,青蒿(后下)60 g,桃仁、红花各10 g,阿胶(烊化)6 g,炒薏苡仁 60 g,

红参(另煎)10 g,陈皮 10 g,制何首乌 10 g。2 剂,

鼻饲,1d服完。

2013 年 3 月 30日,无发热,头部、肢体水疱破

溃处已结痂。2013 年 4 月 2日成功脱机。守方继服5剂善后,肺部感染得以控制。

按:本案患者重症肺炎、感染性休克、多器官功能障衰竭,属邪实正虚之证,邪实乃痰热壅盛,正虚为气阴耗伤。从卫气营血辨证言,患者邪热处于气分,属正虚邪盛阶段,但病久气阴已亏。中医治宜清热化痰与益气养阴并重,方用白虎加人参汤加减以清解为主,因其热甚且日久伤阴,故须气阴双补,但不宜补益太过,扶正以西洋参易人参。服药后,患者体温下

降,2 d 后血压趋稳定,撤西药。虽休克得以纠正,但发热未除净,且患者高龄、久病,正气内虚,复感外邪,故遵甘温除热之法,治以健脾益气养血、化痰祛湿而获良效。

案例 2:患者,男,86 岁。2014 年 8 月 8 日因“意识障碍,呼吸困难,口唇紫绀半小时”由泰州市中医院呼吸科转入ICU。既往有高血压、脑梗死、慢性支 气管炎病史多年。刻下:患者处于昏迷状态,口唇紫绀,周身汗出,喉中痰鸣明显。西医诊断:重症肺炎,高血压病 3 级(极高危),脑梗死。治疗给予重症监护、床边气管插管、呼吸机辅助/控制通气、加强雾化排痰、抗感染、控制炎症反应、调整水电酸碱平衡等,行经皮气管切开术。经治后感染一度控制,并成功脱机,但很快出现反复。患者神清,精神萎靡,发热、咳嗽、气喘,体温 38~39 ℃,予解热镇痛药及一般物理降温,体温控制不佳,汗少。呼吸机辅助/控制通气,气道内吸出大量白黏痰。保留胃管,鼻饲流质,无明显潴留。保留导尿管,尿色淡黄、量偏少,大便秘结、四五日一行。舌淡红、边有齿痕,苔白腻,脉滑、重按无力。使用头孢哌酮舒巴坦,多次痰培养示“广泛耐药的鲍曼不动杆菌”。血象高。胸片示“两肺感染”。停抗生素,以中药治疗。辨证为肺脾肾气虚,痰浊壅肺。治以扶正益气、燥湿化痰。药用党参

15 g,黄芪 20 g,茯苓 20 g,山药 20 g,陈皮 15 g,制半夏 10 g,苦杏仁 10 g,当归 12 g,炙甘草 6 g。每日 1 剂,分 2次鼻饲。服药1剂后,体温最高 38 ℃。

3剂后,体温正常,气道内痰液减少。患者气喘好转,每日试脱机。守方共服用 10 剂,患者肺部感染得以控制,成功脱机。因患者脑梗死后遗症,气道自洁能力差,故予以保留气切导管,转专科病房继续治疗。

按:本案患者虽有高热难退、便秘、脉滑等实证,但考虑其高龄、重病,故正虚亦不能忽视。又脾虚水湿不运,痰浊壅肺,故咳嗽、大量白黏痰;肺虚失于宣肃,肾虚不能纳气,故气喘;气虚胃肠传化失司,故便秘;正邪交争,正虚邪盛,故发热。据此,治疗以扶正益气、燥湿化痰,标本兼治,获得良效。

3 结语

《内经》有“正气存内,邪不可干”。上述 2 例患者或正虚邪盛,或正虚邪恋,均为本虚标实之证,故治疗切忌伤正。对于中等发热或高热的处理,西医不外乎物理或药物降温,药物主要为解热镇痛药和糖皮质激素。其退热药类似于中医的汗法。但老年人肺部耐药菌株感染的病程较长,病邪纯在表者已不多见,大多已入里,也有半表半里者,故汗法无效,且易伤正。所以,单纯用西药抗感染、退热,若病原体耐药,感染则不能控制,体温也难降。中医根据其病机正虚痰湿,采用扶正清化法,扶正祛邪并举,标本同治,往往能取得疗效。

(收稿日期:2016-05-23;编辑:梅智胜)

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