IgA肾病黏膜免疫与从咽论治

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

赵明明,张昱,李刘生,于子凯

中国中医科学院西苑医院,北京 100091

摘要:IgA肾病是常见的原发性肾小球疾病,主要表现为血尿,伴或不伴有蛋白尿,其发病机制尚未完全明确,多认为与黏膜免疫有关。目前现代医学治疗主要通过控制血压、减少尿蛋白、延缓肾功能衰竭以延缓病情进展,而中医多采用病证结合的方法对 IgA 肾病进行治疗,效果满意。本文基于黏膜免疫与“从咽论治”关系论述 IgA肾病,并探讨 IgA肾病的发生、发展及治疗。

关键词:IgA肾病;黏膜免疫;从咽论治;解毒利咽

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.004

中图分类号:R272.956 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)07-0015-04

Mucosal Immunity of IgA Nephropathy and Treatment from Pharynx ZHAO Ming-ming, ZHANG Yu, LI Liu-sheng, YU Zi-kai (Xiyuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing

100091, China)

Abstract: IgA nephropathy is a common primary glomerulopathy; the main clinical manifestation is hematuria, with or without proteinuria. However, the pathogenesis associated with mucosal immunity is not completely clear. At present, modern medical treatment delays the progression of IgA nephropathy mainly by controlling blood pressure, reducing proteinuria and delaying renal function failure. The method of combination of disease and syndrome of TCM has received satisfactory efficacy in the treatment of IgA nephropathy. Based on the relationship between mucosal immune and “treated from pharynx”, this article investigated the occurrence, development and treatment of IgA nephropathy.

Key words: IgA nephropathy; mucosal immunity; treatment from the pharynx; detoxification and benefiting pharynx

IgA肾病是一组特殊免疫类型的原发性肾小球肾炎,以肾小球系膜区IgA沉积为主要特点,主要表现为血尿,可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾的功能受损,是导致终末期肾病的常见原发性肾小球疾病之一。其发病机制尚未完全明确,也无特异性疗法,现阶段治疗主要围绕控制血压、减少尿蛋白、延缓肾

功能衰竭进行[1]。根据临床表现,IgA 肾病应归属中医学“尿血”“腰痛”“水肿”等范畴,其证型可分为外感风热证、下焦湿热证、肺脾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证,且易兼夹寒湿、痰湿、血

瘀及浊毒[2]。IgA 肾病起病前多有呼吸道感染,尤其咽炎、扁桃体炎,与黏膜免疫相关。为此,笔者从黏膜免疫与从咽论治来论述IgA肾病,并探讨其机制及相关治疗。

基金项目:中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目

(ZZ0708105)

通讯作者:张昱,E-mail:zhangyu8225@163.com

1 IgA肾病的黏膜免疫机制

临床观察发现,49.4%的 IgA 肾病继发于感染,

其中,41.9%为呼吸道感染,包括扁桃体炎、咽炎、肺部感染,其中扁桃体炎占 80.1%[3]。IgA 肾病常由上呼吸道感染过程出现血尿而被发现,其异常糖基化

IgA1 可反映上呼吸道感染患者异常的黏膜免疫应

答[4]。

在抗原刺激下,IgA由黏膜免疫系统B细胞分泌,参与黏膜免疫。腭扁桃体生发中心的初始B细胞在受到抗原刺激后,可分化为产生抗体的浆细胞和对此特定抗原产生特殊记忆的记忆性 B 细胞,记忆性 B 细胞形成后,可分布在腭扁桃体的黏膜上皮,或进入血液再循环,部分也可沉积在骨髓。在免疫应答过程中,记忆性B细胞在较低浓度的抗原刺激下,能够快速产生大量抗原特异性抗体,甚至无需T细胞辅助就能产

生大量抗体[5]。记忆性 B细胞在相同抗原再次或多次刺激下被激活,导致扁桃体和骨髓分泌过多IgA1,异常糖基化 IgA1 沉积在肾小球,引起肾脏损伤,而当

相同刺激减弱或不存在时,异常糖基化 IgA1 的分泌或减少,或恢复常态,或不再产生。IgA肾病患者的肾脏病变存在自身修复的过程,其过程可以是减轻炎症反应或以瘢痕修复形式存在,并且肾脏的损伤和修复是一个动态且不连续的过程,因此,患者反复出现

血尿,呈慢性过程。肾脏“扳机式损伤”[6]在IgA 肾

病发生发展过程中具有重要意义,“黏膜骨髓轴”[7]的免疫损伤机制也被认为在 IgA 肾病中起着重要作用,因此,调控记忆性B细胞的启动和迁移可作为新的治疗策略。

黏膜免疫系统亦称黏膜相关淋巴组织(mucosaassociated lymphoid tissue,MALT),主要是指呼吸道、肠道,以及泌尿生殖道黏膜固有层和上皮细胞下散在的无被膜淋巴组织,以及某些带有生发中心的、器官化的淋巴组织,如扁桃体、小肠的派氏集合淋巴结、阑尾等。高达60%的 IgA肾病患者在肾移植后再次出现肾小球 IgA沉积,表明沉积在肾小球系膜区的IgA可能来源于血液循环;同时,根据阵发性血尿与黏膜感染的联系,可推测IgA肾病与异常的黏膜抗体调控相关,尤其是肾小球系膜区沉积的IgA 和血清 IgA 免疫复合物主要为 pIgA,而 pIgA 主要由黏膜表面产

生[8]。

扁桃体是主要的MALT之一,是机体重要的免疫防线,抗原反复不定期刺激B细胞,可诱导大量IgA的产生。在扁桃体和外周血中,记忆性B细胞所占比例可在一定程度上预测IgA肾病的病程,扁桃体切除术前后的变化可为其提供间接依据,IgA肾病患者扁桃体和外周血中记忆性B细胞比例较高,切除扁桃体

后则明显降低[9]。切除扁桃体能够直接减少B细胞的数量,而联合激素治疗可进一步抑制 B 细胞的播

散[10]。IgA肾病患者在扁桃体切除术后,临床缓解率

明显提高[11],且超过 2/3 的患者血尿消失[12]。国外一项长期研究显示,IgA肾病缓解期良好的肾功能与扁桃体切除术有关,并且,行扁桃体切除术能够延缓肾功能衰竭,甚至对未使用激素治疗的患者也有良好效

果[13]。作为联合或独立治疗,扁桃体切除术不仅可促进临床缓解,并可降低IgA肾病患者进展到终末期肾

病的发生率[14]。

研究表明,肠-肾连结在 IgA 肾病的发病中也起着重要的作用。有缺陷的免疫耐受可能对肠道屏障微生物的改变产生异常应答,引起MALT活化和亚临床

的肠道炎症[15];在全身微炎症的情况下,导致 IgA 合成并沉积在肾小球系膜区,最终导致 IgA 肾病的发

生[16]。肠-肾连结也为 IgA肾病的治疗提供了新思路。

2 从咽论治 IgA 肾病

临床上,IgA肾病急性发作期以邪实为主,常见外感风热证。《灵枢•经脉》云:“肾足少阴之脉……入肺中,循喉咙,挟舌本……是主肾所生病者,口热舌干,咽肿上气,嗌干及痛。”《诸病源候论》提出“风邪入于少阴,则尿血”。表明感受外邪,可循经传变至肾。故 IgA肾病与外邪侵袭咽喉密切相关。

在 IgA肾病治疗中,从咽论治的临床效果良好。

如李四平[17]以清热解毒、疏散风邪为法治疗 IgA 肾病,获得满意效果,且尿蛋白及尿红细胞明显下降,延缓 IgA 肾病进展。于藜等[18]在西医常规治疗基础上,联合中医从咽论治,结果治疗组临床缓解率显著

高于对照组。杜安民[19]从咽论治 IgA肾病,结果患者

24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数及血肌酐均有改善。

盛磊等[20]以养阴清肺汤加减治疗 IgA 肾病热结咽喉

证,获得满意疗效。吴限等[21]以疏风散邪、清热解毒为治法处方,联合使用氯沙坦加雷公藤,结果治疗期

间肉眼血尿发生频次减少,缓解率提高。沈惠风等[22]自拟牛蒲汤“从咽论治”IgA肾病,可改善尿血症状。综上,从咽论治IgA肾病有一定的临床应用价值。

赵玉庸教授提出的基本原则为健脾补肾以扶正固本,佐以化瘀通络、散风清热等,针对外感后易复

发,疾病缠绵难愈,处方时酌加散风清热解毒之品[23]。孙伟教授认为,IgA肾病在脾肾气虚基础上,易外感风邪,变生出水、湿、浊、瘀等多种病理产物,诱发或加重病情,故常佐以金银花、连翘、黄芩等清热解

毒,同时佐以玄参、牛蒡子、射干等清利咽喉[24]。张佩青教授主张治疗伴有扁桃体病变的IgA 肾病时,宜辨证与辨病相结合,以清中有补、补中有清为原则,上以清热,下以补肾,可多选生地黄、黄芩、金银花、

连翘、贯众、赤芍、白茅根等[25]。邵朝弟教授指出,若IgA肾病表现以外感风邪为主时,当“急则治其标”,以祛风为主,以防症状加重或变化;当病情稳定时,应注重健脾益肾固精,培固正气。原则上应兼顾扶正与祛邪,重视减少血尿、蛋白尿与保护肾脏功能,消

除感染诱因,改善肾脏功能,延缓肾功能损伤进展[26]。马红珍教授认为,IgA肾病若有外邪侵犯之证,应尽

早解除,可以风药宣之、发之、透之为正治[27]。梁贻俊教授认为,IgA肾病血尿期多由风热之邪上犯于肺不解,下传膀胱,热积于下焦而发生,故应疏风散热,

清上治下[28]。隋淑梅教授提出,治疗 IgA 肾病应辨别内伤、外感及标本,若血尿属热伤血络而以外感为主者,予银翘散加减疏风清肺解毒,佐以活血凉血之品,

使血止而不留瘀[29]。金劲松教授治疗 IgA 肾病邪实为

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