针刺治疗广泛性焦虑症取穴规律研究

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - Bcl-2 - 基金项目:中国中医科学院广安门医院科研基金(81331) 通讯作者:刘军,E-mail:tracyliu518@hotmail.com

姚晓燕1,刘军 1,李珊珊 1,沈菁 2

1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;

2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208

摘要:目的 分析针刺治疗广泛性焦虑症的取穴规律,为临床治疗提供参考。方法 计算机检索中国知识资源总库(CNKI)、中国学术期刊数据库(万方数据)、中文科技期刊数据库(重庆维普)、中国生物医学文献数据库(CBM)从建库至 2015 年 12 月 31日收录的针灸治疗广泛性焦虑症相关文献。采用 NoteExpress2 建立相应数据库,并对取穴规律进行总结分析。结果 纳入文献41篇,包含针灸处方56首,涉及十四经腧穴50 个,取穴总频次 287次。其中可作为主穴的腧穴49 个(225 次,占 98.0%),可作为配穴的腧穴 23 个(62 次,占

46.0%)。高频主穴有百会、神门、内关、三阴交、印堂,高频配穴有足三里、太冲、内关、神门、丰隆,循经取穴以督脉、膀胱经、心包经和心经为主。结论 针刺治疗广泛性焦虑症强调从心脑论治,重视辨证与辨病相结合,临床主要采用循经取穴,辅以对症取穴治疗。

关键词:广泛性焦虑症;针刺;取穴规律

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.022

中图分类号:R245.3;R277.797.2 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)07-0094-04

Research on Laws of Acupoint Selection of Acupuncture for Generalized Anxiety Disorder

YAO Xiao-yan1, LIU Jun1, LI Shan-shan1, SHEN Jing2 (1. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China; 2. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China)

Abstract: Objective To analyze the laws of acupoint selection of acupuncture for generalized anxiety disorder (GAD); To provide references for clinical treatment. Methods Computers were used to search articles about acupuncture for GAD from China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Database Resource System, Chinese Scientific Journal Database (VIP database) and Chinese BioMedical Literature (CBM) from their respective founding dates to Dec. 31, 2015. The corresponding database was established with NoteExpress2, and the laws of acupoints were analyzed. Results Totally 41 articles were included, including 56 acupuncture prescriptions, involving 50 acupoints in 14 meridians. The frequency for acupoint selection was 287 times. There were 49 main acupoints (225 times of acupoint selection, accounting for 98.0%) and 23 matching acupoints (62 times of acupoint selection, accounting for 46.0%) in the treatment of GAD. Main acupoints with high frequency were Baihui (GV20), Shenmen (HT07), Neiguan (PC06), Sanyinjiao (SP06) and Yintang (GV29). Matching acupoints with high frequency were Zusanli (ST36), Taichong (LR3), Neiguan (PC06), Shenmen (HT07), and Fenglong (ST40). Selecting acupoints along meridian mainly depended on Governor Meridian, Taiyang Bladder Meridian of Foot, Shaoyin Heart Meridian of Hand and Jueyin Pericardium Meridian of Hand. Conclusion Principles of acupuncture for GAD is treatment determination from heart and brain, emphasizing syndrome differentiation and identification of diseases, and the clinic mainly adopts acupoints along meridian with symptomatic acupoints treatment.

Key words: generalized anxiety disorder; acupuncture; laws of acupoint selection

广泛性焦虑症( generalized anxiety disorder , GAD)主要表现为对无明确对象或行为的过分担心且自身难以控制,持续存在的负性情绪易产生自主神经症状,严重影响个人的社会功能,导致患者生活质量下降、人际交往障碍,很大程度上降低了个人生产力,减少了社会资源累积。而焦虑所产生的躯体化症状也常导致过度医疗,造成医疗资源浪费。欧洲相关研究显示,GAD的终身患病率为 4.3%~5.9%,年患病率为 0.2%~4.3%[1]。国内研究显示,GAD 终身患病率为 4.1%~6.6%,普通人群年患病率为 1.9%~5.1%,男女患者比例约为1∶2[2]。尽管研究表明药物疗法缓解率可达 44%~81%[3],但存在起效慢、疗程长、药物依赖性等缺点,而心理疗法费用昂贵、受众群小、依从性差、缓解率低。因此,寻求一种依从性好、安全、有效的治疗方法是研究趋势。近 30 年来,针灸疗法治疗 GAD 在临床上取得了满意的疗效。本研究试图探讨针刺治疗本病的取穴规律,为临床治疗及制定规范化针灸治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库(CNKI)、中国学术期刊数据库(万方数据)、中文科技期刊数据库(重庆维普)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索范围均为建库至 2015 年 12 月 31日。检索词设定为“广泛性焦虑OR焦虑障碍OR焦虑症”且干预措施为“针刺 OR 针灸”。

1.2 纳入标准

①文献类型:已发表的有关针刺治疗 GAD 的随机对照试验或半随机对照试验或仅提及随机对照字样的临床对照研究,无论是否使用盲法或者分配隐匿均可纳入,且文种限定为中文。②研究对象:GAD患者诊断符合国际疾病分类第 10 版(ICD-10)[4]、

[5]美国精神疾病的诊断和统计手册第4 版(DSM-IV)

[6]和中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3) ,不考虑其年龄、性别、区域、病情程度等因素。③干预措施及比较措施:治疗组以针刺疗法为主要手段,可合并其他中西医疗法,选择范围限于十四经穴和经外奇穴;针具规格及厂商均不限制;对照组可为空白对照、安慰剂、音乐疗法、不同心理疗法、中药、不同针刺处理因素或西药治疗等。④研究结果评定:疗效评定标准只限于汉密顿焦虑量表(HAMA)评分、Zung 焦虑自评量表(SAS)评分或HAMA减分率。

1.3 排除标准

①重复发表或者重复检出的文献。②未注明诊断 标准来源或伴有物质依赖、精神分裂、痴呆、双相障碍等精神疾病。③治疗组采用3种以上疗法的文献。④非针刺疗法如拔罐、放血、艾灸、穴位注射、穴位埋线,特色疗法如耳穴、腹针、平衡针和董氏奇穴。⑤综述及动物实验研究类文献。⑥个案及验案等报道类文献。⑦采用纳入标准外的其他疗效评定标准。

1.4 数据筛选及录入

3 名研究者依据文献的纳入标准、排除标准独立对纳入文献进行文题阅读和摘要初筛,之后进行全文阅读、交叉核对,对出现分歧或无法确定能否纳入的文献进行讨论。将数据导入 NoteExpress2,建立相应数据库。对纳入文献进行统计,将明确提到的主穴、配穴均录入表格,提及具体证候/症状的辨证分型取穴及对症取穴均按配穴录入。

2 结果

2.1 文献纳入情况

初检文献 2597 篇,经文题、摘要阅读,剔除重复检出文献 1741 篇、重复发表文献25篇,不符合诊断标准文献 654 篇、综述和系统评价 40 篇;经全文阅读,剔除治疗组 3 种以上疗法文献 40 篇、非针刺疗法及特色疗法文献56篇。最终纳入文献41 篇,涉及针灸处方56 首。

2.2 腧穴统计

56 首针灸处方涉及十四经腧穴 50 个,取穴总频次287次。其中可作为主穴的腧穴有49个,占98.0%,,取穴频次 225 次;可作为配穴的腧穴有 23 个,占

46.0%,取穴频次 62 次。有 22个腧穴既可作为主穴,又可作为配穴。

统计腧穴取穴频次,主穴取穴频次由高至低排名前 5 位的是百会(25 次)、神门(19 次)、内关(18

次)、三阴交(15 次)、印堂(15次),配穴取穴频次由高至低排名前5 位的是足三里(8 次)、太冲(8 次)、

内关(6次)、神门(6 次)、丰隆(5次)。详见表1、表 2。

2.3 归经分析

统计腧穴所属经脉取穴总频次。主穴共涉及 13条经脉,取穴总频次由高至低依次为督脉、足太阳膀胱经、任脉、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足阳明胃经/手阳明大肠经、足少阴肾经、手少阳三焦经/手太阳小肠经/手太阴肺经。配穴共涉及 11 条经脉,取穴总频次由高至低依次为足阳明胃经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经、手少阴心经、督脉/任脉、足太阴脾经、足少阴肾经、手阳明大肠经/足少阳胆经。详见表1、表 2。

表 1 41篇针刺治疗GAD文献中主穴频次及归经情况

归经 总频次(%) 腧穴数( % ) 腧穴(频次) 督脉 63(28.0) 9(18.4) 百会(25)、印堂(15)、神庭(10)、上星(5)、大椎(4)、至阳(1)、命门(1)、神道(1)、哑门(1)

足太阳膀胱经 41(18.2) 11(22.5) 肝俞(7)、心俞(6)、肾俞(5)、胆俞(4)、脾俞(4)、厥阴俞(3)、胃俞(3)、申脉(3)、肺俞(3)、

膈俞(2)、秩边(1)

任脉 25(11.1) 9(18.4) 膻中(6)、中脘(5)、水沟(3)、气海(3)、关元(3)、巨阙(2)、鸠尾(1)、承浆(1)、下脘(1)

手厥阴心包经 22( 9.8) 4( 8.2) 内关(18)、大陵(2)、间使(1)、劳宫(1)

手少阴心经 20( 8.9) 2( 4.1) 神门(19)、通里(1)

足太阴脾经 17( 7.6) 3( 6.1) 三阴交(15)、阴陵泉(1)、太白(1)

足厥阴肝经 12( 5.3) 1( 2.0) 太冲(12)

足阳明胃经 7( 3.1) 2( 4.1) 足三里(5)、丰隆(2)

手阳明大肠经 7( 3.1) 2( 4.1) 合谷(6)、曲池(1)

足少阴肾经 5( 2.2) 2( 4.1) 照海(4)、涌泉(1)

手少阳三焦经 2( 0.9) 2( 4.1) 外关(1)、支沟(1)

手太阳小肠经 2( 0.9) 1( 2.0) 后溪(2)

手太阴肺经 2( 0.9) 1( 2.0) 列缺(2)

表2 41篇针刺治疗GAD文献中配穴频次及归经情况

归经 总频次(%) 腧穴数(%) 腧穴(频次) 足阳明胃经 13(21.0) 2( 8.7) 足三里(8)、丰隆(5)

足太阳膀胱经 11(17.7) 9(39.1) 肝俞(1)、心俞(2)、肾俞(1)、胆俞(1)、脾俞(2)、胃俞(1)、申脉(1)、肺俞(1)、膈俞(1)

手厥阴心包经 9(14.5) 2( 8.7) 内关(6)、劳宫(3)

足厥阴肝经 8(12.9) 1( 4.4) 太冲(8)

手少阴心经 6( 9.7) 1( 4.4) 神门(6)

督脉 4( 6.5) 2( 8.7) 百会(2)、印堂(2)

任脉 4( 6.5) 2( 8.7) 膻中(3)、中脘(1)

足太阴脾经 3( 4.8) 1( 4.4) 三阴交(3)

足少阴肾经 2( 3.2) 1( 4.4) 照海(2)

足阳明大肠经 1( 1.6) 1( 4.4) 合谷(1)

足少阳胆经 1( 1.6) 1( 4.4) 风池(1)

3 讨论 3.1 以“心脑论治”为核心

中医古文献无“焦虑症”病名的记载,但 GAD与中医学“郁证”“百合病”“脏躁”等相似,归属于中医学情志疾病范畴。《黄帝内经》对情志致病进行了阐述,提出主管情志问题的中枢为心神。《本草纲目》称“脑为元神之府”,可统领全身。张锡纯《医学衷中参西录》指出神明藏位于脑,但神明的一切功能由心所发,脑与心一上一下共为神明之府。进一步说明情志活动的顺利进行依赖于脑神和心神的协调统治。现代医学认为脑主导一切精神活动,神经影像学也显示 GAD 患者脑区控制情绪的结构和功能均存在异常,尤其前额叶、杏仁核、下丘脑、边缘系统等[7-9]。故结合传统中医学和现代医学理论,认为 “心脑论治”是GAD的论治核心。

3.2 高频主穴研究现况

表 1显示,头部主穴(百会、印堂、神庭、上星)取穴频次为55 次,占24.44%;手少阴心经与手厥阴心包经(神门、内关、大陵、间使、劳宫、通里)取穴频次为 42 次,占 18.67%。高频主穴有百会、神门、内关、三阴交、印堂。研究表明,针刺百会可使颞叶

信号产生升高区和降低区[10],电针刺激内关可引起额

叶激活,刺激神门可引起颞叶激活[11]。针刺三阴交可

激活额、顶、颞叶皮质等[12]。电针神门、三阴交可改善睡眠,可能与其可通过不同的通路调畅情志、舒缓

压力,从而达到助眠作用有关[13]。故针刺上述穴位所得到的脑功能区域的变化均提示对情绪有一定的改善作用,为其治疗 GAD 的有效性提供了一定依据。

故可为临床针刺治疗GAD处方主穴选择提供参考。

3.3 主、配穴归经分析

表 1、表 2 表明,主穴所属经脉取穴总频次前 5位的是督脉、足太阳膀胱经、任脉、手厥阴心包经、手少阴心经,配穴所属经脉取穴总频次前5位的是足阳明胃经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经、手少阴心经。可见无论是主穴还是配穴,常见归经均包括足太阳膀胱经、手少阴心经和手厥阴心包经,且足太阳膀胱经取穴以背俞穴为主。足太阳膀胱经属联络经脉,而背俞穴是枢纽穴,与交感神经联系密切,可经神经体液调节影响交感神经末梢释放化学物质而调节内脏功能,对 GAD 导致的躯体化症状有较好的改善作用[14]。主穴归经上的督脉取穴以头部为主,督脉统领一身之阳,而头为诸阳之会,脑神依附于其内,故针刺头部及其附近腧穴对脑神的影响可能更为直接,更易于调节中枢神经系统尤其是大脑的功能活动,从而取得疗效。《黄帝内经》时期,手少阴心经与手厥阴心包经在主治上并无区分,“心为君主之官”,而以“代君行事、受邪”的人文思想解释手厥阴心包经腧穴治疗心病的机理。因此,神志病变时多选取此二经腧穴。GAD 依据医学心理学分类属情绪障碍类心理疾病,这与中医学“心主神明”观点不谋而合。临床上,针刺手少阴心经腧穴治疗癫症、焦虑、失眠等精神方面疾病疗效显著。故临床针刺治疗GAD,足太阳膀胱经、手少阴心经和手厥阴心包经腧穴均可作为主、配穴的参考,其中膀胱经取穴侧重背俞穴、督脉取穴侧重头部腧穴。

3.4 辨病与辨证相结合

本研究涉及 23 个配穴,占经穴总数的 46.0%。高频配穴有足三里、太冲、内关、神门、丰隆。纳入文献提及的辨证分型以肝郁化火、痰火扰心、心肾阴虚、心脾两虚为主,其中肝郁化火证常用泻太冲、行间以疏肝解郁行气,心脾两虚证补神门、足三里以宁心安神、健脾益气,痰火扰心证多采用泻内关、丰隆以清心除烦化痰。从对症取穴上看,由于 GAD 存在明显的躯体化症状,可表现为腹胀、食欲不振、失眠、头晕、周身疼痛不适等,故也可采用主穴加对症取穴方案。配穴归经的分析结果提示 GAD 患者存在脏腑功能失调,因此更多选用足阳明胃经腧穴和足太阳膀胱经的背俞穴。无论是辨病强调的“心脑论治”,还是辨证和对症取穴,只有辨病与辨证相结合,二者相辅相成,才能全面发挥针刺疗效。本研究纳入文献中涉及的配穴文献较少,故未对辨证分型的穴位配伍进行深入挖掘,存在一定局限性。

4 小结

综上,针刺治疗 GAD 的取穴规律:①强调心脑论治,辨病与辨证相结合;②临床基本处方可选取百会、神门、内关、三阴交、印堂为主穴;③循经取穴以督脉、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、手少阴心经为主。

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(收稿日期:2016-07-22)

(修回日期:2016-08-11;编辑:向宇雁)

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