张仲景“外风”与叶天士“阳化内风”论治中风

李鑫辉,司马旦旦,黄淼鑫,黄政德,肖青,王静雯

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

湖南中医药大学中医学院,湖南 长沙 410208摘要:张仲景认为,中风主要原因在于“外风”,病机为“内虚邪中”,治疗上注重肝脾同治、重镇熄风、扶正祛风;而叶天士认为,中风主要原因在于肝肾阴亏,病机为“阳化内风”,治疗上在肝脾同治、肝胃同治的同时,注重四时养治,随时施治。从仲景“外风”到叶天士“阳化内风”不但体现了中风论治的多个不同角度,更体现了中风病机的发展历程。

关键词:中风;张仲景;叶天士

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.024

中图分类号:R277.733 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)09-0096-03

Discussion on Treatment for Stroke from ZHANG Zhong-jing’s Theory of “Exogenous Wind” and YE Tian-shi’s Theory of “Yang Transforms to the Interior Wind”

LI Xin-hui, SIMA Dan-dan, HUANG Miao-xin, HUANG Zheng-de, XIAO Qing, WANG Jing-wen (College of TCM, Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China)

Abstract: According to ZHANG Zhong-jing, the main reason for the stroke was the “exogenous wind”, and the most important pathogenesis was the “deficiency of qi and exogenous pathogenic factor”. Three methods are stressed to cure the stroke: the equal treatment focused on the liver and the spleen, the use of tranquilizing medicine to stop the “wind”, and the use of strengthening body resistance to get rid of the exogenous pathogenic factors. While YE Tian-shi considered that the main reason for stroke was the deficiency of liver-yin and kidney-yin. The chief pathogenesis in stroke was the “yang transforms to the interior wind”. There are three therapeutic features in the treatment: the equal treatment focused on the liver and the spleen, the synchronous treatment of the liver and stomach, and select the medicine according to the four seasons climate. ZHANG Zhong-jing’s theory of “exogenous wind” and YE Tian-shi’s theory of “yang transforms to the interior wind” not only reflect the different angles in treatment for stroke, but also reflect the development of pathogenesis of stroke in the history.

Key words: stroke; ZHANG Zhong-jing; YE Tian-shi

中风属现代医学缺血性脑卒中范畴,其病死率与致残率均较高,中医治疗有独特优势。历代医家对中风论治积累了许多宝贵经验,尤以张仲景与叶天士学术思想对后世影响巨大。《金匮要略》以“外风”为核心对中风病因病机、辨证分型、治法方药进行了阐述,而叶天士集采众家之长,提出“阳化内风”的病机,使中医论治中风有了突破性进展,影响深远。兹结合《金匮要略》及《临证指南医案》,对仲景与叶

基金项目:湖南省教育厅科学研究重点项目(15A143);湖南

省中医药科研计划项目(201559) 氏的思想进行探讨,旨在剖析“外风”与“阳化内风”的学术思想与治疗特色,分析其学术思想的异同,为论治中风提供参考。

1 仲景论治中风

《内经》所称“中风”属于病因病机概念,意为感受风邪以致“偏枯”“偏风”“身偏不用”“风痱”等病,其自身不属病名范畴。《金匮要略》提出“中风”病名,并根据邪中深浅、病情轻重,将中风分为中络、中经、中腑、中脏。其对“中风”的阐述主要以“外风”立论,认为“中风”的主要病机为“内虚邪中”。

1.1 “邪贼不泻”主病因,脏腑经络主病机

《金匮要略•中风历节病脉证并治》开篇即为“夫风之为病,当半身不遂……脉微而数,中风使然”,即将本篇的重点集中于“风”。脉微,为气血不足之象;数,乃邪盛邪正交争之机。外感邪气,“络脉空虚,邪贼不泻”,外邪由经络入于脏腑,发为中风,出现半身不遂、口眼斜、甚则昏迷等症状。外感邪气是中风病因,但其根本仍在于“络脉空虚”,正气无力抗邪,邪气趁机留着于虚处,痹阻经脉。

仲景将中风分为中络、中经、中腑、中脏,邪入络,阻滞营气,营气不能濡养肌表,则肌肤麻木不仁;邪入于经,阻碍气血运行,气血不能行于肢体,则肢体沉重难以活动。中络与中经虽有差异,但均属肢体活动方面异常,属轻证。而邪入腑,浊气蒙蔽清窍,则不省人事;邪入于脏,心窍痹阻,则见难以言语、口吐涎沫。两者均已出现神志异常,属重证。仲景的脏腑经络理论为后世将中风分为中经络、脏腑奠定了基础。

1.2 治疗特色

1.2.1 治肝从脾 仲景谓侯氏黑散“治大风四肢烦重,心中恶寒不足者”,其中“大风”是古代的证候名,为因阳虚血虚,风邪直中肌肉、脏腑而成,发病急、病情重。叶天士等医家认为:“考古人虚风,首推侯氏黑散,务以填实肠胃空隙,庶几内风可息。”因中风的发生多因荣卫不和,清浊升降失常,而后肝风上越、外邪侵袭而成,为本虚标实,其根本在于中焦脾胃虚弱。脾属土,风属木,木克土,四肢属脾,风中于脾,故“四肢烦重”。所以,健运中焦治疗中风十分重要。侯氏黑散方中白术、人参、干姜、茯苓理中健脾,其中白术用量为十分,盖因其为“脾脏补气健脾第一要药”。同时,方中运用大量风药,集祛风、搜风、熄风为一体;配当归以养肝血,为抑木扶土,泄厥阴、和阳明之法。

1.2.2 清热泄火,重镇熄风 风引汤为治疗中风后遗症的方剂,仲景谓其“除热、瘫、痫”,《外台秘要》有“疗大人风引,少小惊痫瘛,日数十发,医所不能疗。除热镇心,紫石汤(即风引汤)”。《金匮玉函要略辑义》谓“风引”即“风痫掣引之谓”。风引主要由发热而起,故方用石膏、寒水石、滑石寒凉清火,辛凉散风热;大黄苦寒,既清热,又通腑,取釜底抽薪之意;臣以赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎重镇安神、凉肝熄风;少佐以桂枝、干姜,以防苦寒之品伤及脾胃。清热泄火、镇惊熄风法治疗中风现已成为临床共识,而风引汤即为此法的方祖。张景岳建瓴汤和镇肝熄风汤皆受其启发而来。可以说,风引汤 为后世重镇熄风治疗中风的思想奠定了基础。

1.2.3 扶正祛风,调畅气机 《古今录验》续命汤为《金匮要略》附方,主治身体不仁之风痱,病机为“内虚邪中”以致脏腑气机逆乱,升降失调。历代医家对其方解见仁见智,但从该方服法强调发汗可窥得,仲景用续命汤重在温散宣通。方中麻、桂共用,又加防风、干姜,宣散之力较强,既解表祛风又辛散温通;合以杏仁一升一降,通畅一身之气机;当归、人参、川芎益气养血、扶正祛瘀。全方攻补兼施而以祛邪为主。本方虽有后世补阳还五汤益气活血之意,但其治疗重点仍在祛除“外风”以调畅一身之气机,体现了仲景虽以“外风”论治中风,但仍重视调补正气,以补内虚。

2 叶天士论治中风

关于中风的论治,唐宋以前多从外风立论,认为“内虚邪中”;金元以后,刘河间提出中风为“将息失宜而心火暴甚,肾水虚衰不能制之”,李东垣认为“中风非外来风邪,乃本气自病”,朱丹溪认为“中风大率主血虚有痰”,张景岳主张“内伤积损颓败而然”。以上学说各有侧重。叶天士则直指“火盛水衰,风自内起,其实阴虚阳亢为病也”,提出“阳化内风”的观点。

2.1 “肝肾阴亏”主病因,“肝风内动”主病机

肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚烈,易亢易逆。叶氏认为,“内风乃身中阳气之变动”,肝气升发,其气调达全赖“肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之”。若肝肾阴虚,肝阳偏盛,肝气升腾太过而无以制约,则阳气化风,产生一系列肝风内动的表现,如眩晕、昏仆、半身不遂、口眼㖞斜、抽搐、手足蠕动等。

与仲景“内虚邪中”相较,叶氏更强调中风病机中内因的影响。其对中风的认识既取刘河间主火的认知,又取朱丹溪养阴学说,但不拘泥于二者思想,创“阳化内风”理论,不但对中风病机有突出的贡献,对近代中风病机的进一步发展亦有深远影响[1]。

2.2 治疗特色

2.2.1 滋水熄风、泄肝平木 叶氏之前治风多以泄肝、平肝、抑肝为要,而叶氏认为中风的病机为肝肾阴虚,无以制约肝阳而“阳化内风”,故治疗应肝肾并重,肾阴得复,肝阳得制,则内风自熄。如《临证指南医案》载:“龚五七:厥证,脉虚数,病在左躯。肾虚液少,肝风内动,为病偏枯,非外来之邪。制首乌、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛。”此案肾虚而脉虚,肝风内动而脉数,其病在肝肾阴虚,

风阳内动,而非外邪侵袭。故以制首乌、生地黄、枸杞子、茯神、石斛滋补肾阴,菊花疏利肝气、清肝泄火,天麻平肝抑阳以图滋水熄风、泄肝平木。

2.2.2 肝胃同治、并调五脏 叶氏认为,中风与五脏有很大联系,因肝气易亢易逆,肝病常可累及他脏,有“肝为五脏之贼”之说。其中,叶氏尤为重视肝胃的联系。《临证指南医案》有“肝为起病之源,胃为传病之所”,“肝风鸱张,胃气必虚”,而脾胃为气血生化之源,故叶氏认为“制木必先安土,恐防久克难复”。《临证指南医案》载:“某:阳明虚,内风动,右肢麻痹,痰多眩晕。天麻、钩藤、半夏、茯苓、广皮。”

此案乃阳明本虚,风阳内动,更伤胃气,脾胃健运失司则痰多;痰阻中焦,气机不利,则肢麻、眩晕更甚。故治应肝胃并调,方以天麻、钩藤平肝熄风,半夏、茯苓、陈皮培补中焦、理气燥湿。

2.2.3 四时养治,随时施治 叶氏十分重视四季气候和人体变化的关系,强调“天人合一”。如《临证指南医案》治一妪过程持续数年。初诊时为春夏时节,而春夏为阳气升发之时,该患者平素劳怒忧思伤身,以致五志化火上冲,上虚下实。故治以补益肝肾、助肾纳气为主。至秋季时,其下焦本有阴虚,又感于秋燥之气而出现肺燥之咳。故用川贝母、玉竹、沙参等滋润肺阴以治燥咳。及至冬季,前因夏季天热,大汗伤及元气,至冬则风阳再起,出现头晕、流泪、足痿 无力等。故治以补益肝肾为要,用制何首乌、枸杞子、虎骨胶等。

3 小结

仲景认为中风病机为“内虚邪中”,叶氏认为乃“阳化内风”,二者观点虽异,但均认为中风为本虚标实之证。从病因角度而言,仲景强调外因,叶氏强调内因,但仲景治疗亦不乏扶正补虚、镇肝熄风的思想。

仲景及叶氏对中风认知差异有其客观因素。从地理角度而言,唐宋之前政治经济中心在北方,而之后的政治经济中心逐渐南移,北方地区多寒证,南方地区多温病,地域、气候、人群体质的差异,在一定程度上使仲景和叶天士论治中风的重心有所不同。从历史发展角度而言,仲景时代对中风的认知较为简单,病因病机的阐述也较粗略,至叶氏时,历代医家已对中风的病因病机进行了广泛研究,对中风的认识较仲景时代全面而深刻。故仲景与叶氏之论既互相联系,又各具灼见,可以说叶氏“阳化内风”是对仲景“外风”学说的继承与发展。二者学术思想为后世论治中风奠定了基础,开拓了思维。

参考文献:

[1] 曾大方.论叶天士阳化内风中风论[J].辽宁中医杂志,1983,38(8):

36-39.

(收稿日期:2017-01-26)

(修回日期:2017-05-11;编辑:梅智胜)

连。肺位膈上,胃居膈下,与胃相连之食道也居胸中,与肺系相邻。《灵枢•经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”而胃之大络,又“贯膈络肺”。气血化生在于胃,气血布散在于肺,即《灵枢•营气》所谓“谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外”。肺主肃降,胃主通降,肺之肃降为胃之通降的基础,而胃之通降也是肺之肃降的必要条件。《素灵微蕴》说:“胃降则肺气亦降,故辛金不逆。”胃为土,肺为金,胃肺为母子相生关系。

肺与胃以经脉相连,受邪之后,往往通过经脉相互传变。肺胃一气相贯,肺气肃降有权,则胃气源流而下;若肺不肃降,可致胃失和降,临床除胃脘疼痛、痞满、纳差、呕吐、呃逆等脾胃症状外,还可见咳嗽、咯痰、短气等肺系症状。若胃气郁滞,失于通降,也可病及肺气,致肺气上逆而咳喘。故治疗需肃肺和胃,肺胃同治,使“上焦得通,津液得下,胃气因和”。吴教授临证对胃胀甚或胃气上逆者,根据“实则泻其子”原则,通过加强宣降肺气而获良效,通常在治疗胃病药物基础上加用肺系药物,如桑白皮和枇杷叶、百合和乌药、葶苈子和紫苏子等对药。对胃气虚弱的胃系患者,采用补益肺气的玉屏风散或补肺汤加减,可收到振作胃气的功效。对胃中实热型者,则采用清肺通腑的凉膈散。

3 治胃要治肝

吴教授认为,肝气不疏则胃气不和,故治疗胃病可从肝论治。生理上,肝与胃是木土相克关系,即所谓“土得木而达,木赖土以培之”。病理上相互影响,如叶天士言:“肝为起病之源,胃为传病之所。”肝胃相通,一荣俱荣,一伤俱伤。刘渡舟[1]指出:“肝胃之气,本又相通,一脏不和,则两藏皆病。”说明肝胃之间有着不可分割的病理联系。治疗胃病,并非仅从胃着眼,而应根据脏腑相关理论,注意从肝调治。

根据以上理论,吴教授临证提倡“治胃要治肝”的观点,认为治疗胃病应判明有无“肝”的临床见症,如胁间胀痛、嗳气反酸、呕呃冲逆、精神抑郁等,若具有上述特征者,不论其是何种胃病,均可肝胃同治。根据“木郁达之”原则,吴教授常选用柴胡、香附、郁金、青皮、枳壳、佛手、乌药等疏肝理气。对于脾胃虚寒之证,可在温中健脾药中加抑肝之品,以防土虚木乘,常用药物如白芍、香附、郁金等。对于脾胃气虚下陷之证,“土衰而木无以植”者,当培土养肝,常选党参、黄芪、山药、白术、升麻、柴胡等。

4 治胃要治脾

吴教授认为,脾不健则胃不强。脾属脏,胃属腑, 以膜相连,位于腹内,互为表里,同属中焦,为“水谷之海,气血生化之源”,脾胃生理密切相关。①胃纳脾运、化生精微:《素问•经脉别论篇》有“饮入于胃,游溢精气,上输于脾”,食物经过胃的腐熟,进一步由脾来消化。《景岳全书集要》说:“胃司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气……”②一升一降、斡旋气机:脾主升清,胃主降浊,清升浊降,营卫协调,五脏安和。《医学求是》说:“五行之升降……升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右旋。”气机升降,虽然脏腑各有不同,但皆以脾胃升降运动为枢纽,起到斡旋之功。③脾湿胃燥、刚柔相济:脾为湿土,消化吸收,需要津液充沛,胃为燥土,只有胃燥,才能受纳腐熟水谷。

吴教授治疗脾胃同病观点如下:①治疗(脾)胃病,纳化为先。脾胃在人体生命活动中,占有重要位置,如《神农本草经疏》云:“谷气者,比如国家之饷道也,饷道一绝,则万众立散,脾胃一败,则百药难效。”脾虚宜用甘温刚燥之药,补气补阳;胃虚多用甘寒柔润之药,滋阴养胃;脾实者,多以化湿醒脾;胃实者当用消导攻下。然而调治脾胃重在恢复其纳化功能,达到“四季脾旺不受邪”的目的。②处方用药,勿忘升降。升降出入,是人体气机运动的基本形式,《素问•六微旨大论篇》说:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”而脾胃升降尤为重要,脾胃升降正常,则气机升降通畅;若脾胃升降失常,则气机为之而乱。③药之润燥,用各有别。脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥,脾湿盛者多用芳化温燥之品;胃热津亏者,多用甘寒滋润之品。温燥太过则易伤胃阴,故滋润厚味之品,若用之不当,每易满中,碍脾运化。

5 治胃要治肾

吴教授认为,先天不足则后天不壮,故治疗胃病时,可从肾论治。吴教授指出,“脾阳根于肾,命火生脾土”,认为“鼎炉无火,水焉能沸”,强调健脾勿忘补命门之火。治疗上根据“虚则补其母”“补火生土”原则,制定了“健脾、补肾、通胃”治法,常在党参、黄芪、太子参、砂仁、豆蔻等健脾药物基础上,加入附子、干姜、细辛、桂枝、巴戟天、淫羊藿、锁阳以温补命门之火,使火旺鼎沸。吴教授认为,肾藏精,肾阴为人身之元阴,胃阴亏虚者若用益胃汤或沙参麦冬汤治疗效果不佳者,则常从滋补肾阴入手,投以六味地黄丸或左归丸加减,在治疗胃病药物的基础上加二至丸,或加黄精、山萸肉等药。

6 治胃要治胆

吴教授认为,胆气不畅则胃气不和,故治疗胃病可从胆论治。胆胃同属六腑,居中焦。胆在生理状态时“其气本降”,病则上逆。胃主纳食,为传化之腑,以通为用,以降为顺。胃属阳明,胆属少阳,二经脉循于耳前,在少腹交会,经气相互贯通。阳明胃气之敷布离不开少阳胆气转枢,而少阳胆气的转枢离不开阳明胃气资助,故胆气不足则生机不旺,胃气不旺则化源不足。《四圣心源》云:“木生于水长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降。”就胆胃关系而言,即为“胃随胆升”“胆随胃降”。

吴教授根据胆胃相关,治疗上提出“治胃要治胆”。对于胃气上逆,治疗不可偏执降胃,当配柴胡、麦芽、荷叶等降中有升,以顺气化。疏理脾胃之气的药物,多选用柔润和缓之品,如佛手柑、绿梅花、枳壳、大腹皮等,而对阴虚、气虚或兼火热者,理气药更宜“忌刚用柔”。胆为阳木,内寄相火,其病久最易化热,故治宜“清胆”,多用苦寒清热之品,如栀子、龙胆、黄芩、栀子、金钱草、蒲公英、大黄等,处方多选用黄连温胆汤、蒿芩清胆汤等。腑以通为贵,胆随胃降,故“和降法”为胆胃同病之另一治法,多用枳实、青皮、陈皮、木香等理气导滞之品。

7 治胃要治肠

吴教授认为,腑气不通则胃气不降。《灵枢•本输》有“大肠、小肠皆属于胃,是足阳明也”,《脾胃论》云:“大肠小肠五脏皆属于胃。”叶天士也“胃与肠”并提。现代名医陈亦人[2]认为:“‘胃家’并非专指胃,而是包括大肠在内……亦称‘胃中’。”可见,对于胃概念的外延,包括大、小肠已是一个不争的事实。胃与大小肠在现代解剖部位的重叠及经络上的关联,决定了三者在功能与特点上的一致性。

根据以上理论,吴教授遵循“六腑以通为用”之训,结合临床实践,提出“治胃要治肠”观点,认为大肠的传导变化是胃降浊功能的延伸。大肠传导失职,腑气不通,可引起胃之功能失常,导致痞满、呕逆诸症,故治疗常使用承气汤类,如小承气汤、调胃承气汤等适时通腑导下,不仅可使大肠通降之性顺达,且使壅遏的胃气随之而平。临证中,通腑气与否,并非视存在便秘与否为前提,腑气通则胃气降,胃腑之气相承接,则胃脘痞满、胀闷、嗳气、呃逆、恶心、呕吐等迅速缓解。对实证者,治疗上尤其推重使用大黄之类,《瘟疫论》明确指出攻下法“本为逐邪而设,非专为结粪而设”。吴教授也常在治疗胃病药物基础上加润肠通腑之品,如白术、莱菔子、瓜蒌、苦杏仁等。

8 治胃要治膀胱

吴教授认为,膀胱不利则脾胃湿热难除。闽南地区常年空气湿度较高,湿气困脾,脾虚生湿,湿浊不化,积久化热,导致该地区脾胃病多为“脾虚湿热”,故健脾利湿清热就成为其治疗脾胃病的基本方法。在用药上,祛湿需配白茅根、车前子、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水之品,使水湿下渗,经膀胱排出;清热要用黄连、黄芩、茵陈、栀子、黄柏、车前子等泄热之品,使热从下焦膀胱而出,以上均遵循“给邪以出路”的原则,使湿热之邪由下焦膀胱而排出。

9 治胃要治咽

吴教授认为,咽喉不利则脾胃气机不调。《灵枢•经脉》曰:“胃足阳明之脉……其支者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆。”表明咽与胃有密切的经络联系。《重楼玉钥》云:“咽者咽也,主通利水谷,为胃之系,乃胃气之通道也。”表明咽喉与胃相连接,故胃咽在生理上关系密切。吴教授认为,生理相关则病理必然相连,故临床上很多胃病患者常伴有咽部痒痛、咽似物梗,胸骨后梗阻感、声音嘶哑、咯痰等症状,其病机为脾胃受损,痰气交结,搏结于咽部,故咽部梗阻感是标,而脾胃受损、气机不利是本。临床常需联合治疗,多以六君子汤合半夏厚朴汤加减,或于辨证论治基础上加桔梗、木蝴蝶、夏枯草、射干、玄参、牛蒡子、山豆根、山油麻等利咽之品,咽利则胃气之道通畅。

10 治胃要治腰

吴教授在长期临床中发现,很多脾胃病患者常伴有腰背肌肉酸痛症状,其生理病理基础包括:①腰脊与脾胃五行均属土。《类经》曰:“脊居体中,故应土也。”脾胃属土,脾胃病之后,邪气从俞穴入侵,客于腰脊而发病。②脾胃的俞穴在腰背,《素问•金匮真言论篇》言:“中央为土,病在土,俞在脊。”③脾胃与腰脊经络相连。《灵枢•经筋》有“足阳明之筋……属脊”,“手阳明之筋骨……其支者,绕肩甲,挟脊”,表明脾胃与腰脊关系密切。④胃与腰有筋膜相连,由带脉相穿。总之,在胃病治疗无效时,应考虑从腰入手,治腰可起辅助治胃的功效。吴教授对于合并有腰背酸痛的脾胃病患者,在辨证论治基础上常加舒筋活络、通痹止痛之品,常用穿山龙、青风藤。

参考文献:

[1] 刘渡舟.阴虚性的肝胃不和证治[J].新中医,1978,10(1):16-18.

[2] 陈亦人.胃家实刍议[J].中医杂志,1987,28(7):55-56.

(收稿日期:2016-09-12)

(修回日期:2016-10-22;编辑:梅智胜)

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