刘中勇从浊论治经皮冠状动脉介入术后再狭窄

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

邓鹏,胡丹,李林,唐娜娜,徐驲,指导:刘中勇

江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006摘要:经皮冠状动脉介入(PCI)后支架内再狭窄是现代医学面临的一个棘手问题。刘中勇教授结合中医病因病机,认为导致 PCI 后再狭窄的根本原因是本虚,即天癸渐竭,心阳气虚;直接原因是标实,即实浊内生,痹阻心脉。形成实浊的病理因素是寒、痰、瘀、毒、湿,根据其临床表现,可分为寒浊凝滞、痰浊闭阻、瘀浊阻脉、毒浊壅盛、湿浊困阻 5 种证型,并提出相应治法,标本兼治,为中西医结合治疗 PCI 术后再狭窄提供新思路和经验。

关键词:名医经验;刘中勇;从浊论治;PCI术后再狭窄

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.025

中图分类号:R259.414 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)09-0099-04 Treating ISR after PCI by LIU Zhong-yong from Turbidity Syndrome DENG Peng, HU Dan, LI Lin, TANG Na-na, XU Ri, Instructor: LIU Zhong-yong (Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330006, China)

Abstract: It is a thorny problem of modern medicine that the in-stent restenosis (ISR) after percutaneous coronary intervention (PCI). Combining with the etiology and pathogenesis of TCM, Professor LIU Zhong-yong believes that the root cause of ISR after PCI is the deficiency syndrome: menstruation gradually dying up, the heart yang qi deficiency; and the direct cause is excess syndrome: endogenous turbidity syndrome, heart vessel blockage. The cause for the formation of turbidity syndrome is cold, phlegm, blood stasis, poison, and dampness. Depending on the clinical manifestations, five kinds of syndromes were divided: cold turbidity stagnation, phlegm turbidity resistance, blood stasis blockage veins, poison turbidity, and dampness turbidity resistance. Professor LIU Zhong-yong also proposed relevant treatment for both symptoms and root causes, which provided new ideas and experience in the integrated TCM and Western medicine for ISR after PCI.

Key words: experience of famous doctors; LIU Zhong-yong; treating from turbidity syndrome; ISR after PCI

经皮冠状动脉介入(PCI)治疗开创了介入心脏病学的新纪元,但 PCI 术后 3~6 个月支架内再狭窄(ISR)高达 10%~20%[1],至今仍是棘手问题。刘中勇教授系第二批全国优秀中医临床人才、江西省名中医,从事心血管疾病的临床、科研、教学工作 30 余年,在治疗 PCI术后再狭窄方面积累了丰富的临床经验。笔者跟师多年,现将其运用中医治疗PCI 术后再狭窄的经验初步整理如下。

1 病因病机

PCI术后再狭窄属中医学“胸痹”“心痛”范畴,乃本虚标实之证。本虚包括气虚、血虚、阴虚、阳虚;标实有寒、痰、瘀、毒、湿。病因上可分为内外因,

基金项目:国家自然科学基金(81660781);江西省科技支撑

计划社会发展重点项目(20151BBG70071)

通讯作者:刘中勇,E-mail:lzyongmail@163.com 外因多为外感风、寒、湿之邪,或随经传变,或直入脏腑,而成寒凝、痰湿、血瘀。本病多见于中老年,《素问•上古天真论篇》云:“七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”故内因多由天癸渐竭,肝肾亏虚,或久病伤正,气血不足,不能濡养脏腑,鼓动心脉,致阴寒内生,寒凝气滞,气滞血瘀;又或素体饮食不节,脾虚而生痰湿,痰湿与瘀互结成实浊。浊是一类具有浑浊不清、黏滞重着等特性的物质。既是病理产物又是致病因素,一方面,它是人体内气血津液代谢异常且停聚较久的产物(内源性);另一方面,又是外界不时之气或非正常之气

[2]

的产物(外源性) 。其黏滞在血管内壁,越聚越多,最终导致血管堵塞。同时,PCI的机械性损伤更易致新的血瘀形成,冠脉支架置入后对血管内膜造成损伤,导致血小板聚集、黏附,形成血栓,并渐渐机化,内膜开始增生,晚期血管重塑,纤维组织增生,使血

管壁硬化,顺应性降低,促进支架内ISR 形成[3]。总之,导致 PCI 后 ISR的根本原因是本虚,即天癸渐竭、心阳气虚;而直接原因是标实,即实浊内生、痹阻心脉,其内生病理因素是寒、痰、瘀、毒、湿。

2 治疗方法

2.1 寒浊凝滞

《医学正传》曰:“有真心痛者,大寒触犯心君。”刘教授认为,从病因来说,寒浊致病可分为外源性和内源性。外源性寒浊,即风寒、寒湿、雾浊、水寒、冰寒等,外袭循经内传,直中脏腑,久客胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留则血凝泣,心脉不通而致本病。内源性寒浊多因素体体虚,肝肾不足,心阳不振,气血推动乏力,阴寒内生,久寒凝滞所致。其主症:胸闷,心痛如绞、心痛彻背。次症:遇冷加重,伴形寒肢冷,手足不温,胸闷气短,心悸,面色无华,有时可见双下肢水肿。舌脉:舌质紫黯,苔白腻,脉沉细涩等。治当温阳散寒、通络泄浊。方用自拟寒浊汤:桂枝 15~30 g,白芍 15~30 g,生姜 3片,大枣6 枚,炙甘草6g,制附片 6~15 g,细辛 3 g,黄芪 15~30 g,当归 10~20 g,白术 15~30 g,茯苓 15~30 g,泽泻15~30 g,丹参 15~30 g,砂仁 6~10 g,檀香 6 g。气虚甚者加人参、党参、西洋参之类,血虚甚者加熟地黄、鸡血藤,血瘀甚者加三七、红花,水肿甚者加猪苓、益母草,肾阳不足者加杜仲、桑寄生、肉苁蓉等。本方将桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、当归补血汤、丹参饮、真武汤等诸多方剂融于一炉。其中,桂枝汤调和营卫,鼓动气血运行;黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通脉,固表不留邪,散邪不伤正;当归四逆汤温经散寒、养血通脉,温而不燥,补而不滞;当归补血汤补气生血;丹参饮活血祛瘀、行气止痛;真武汤温脾肾以助阳气,利小便以祛寒水之浊。本方取众方之长,融各法于其中,具有温阳通络、活血利水功效,温阳又泄浊,行气又益气,活血又补血,使温中有通,通中有补,泄浊不伤正。

2.2 痰浊闭阻

痰浊闭阻心脉是形成PCI 术后 ISR 的重要证型。本型患者多伴有高脂血症、糖尿病,与其不良饮食、生活习惯有关。《症因脉治》曰:“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食胸痛之症作矣。”刘教授认为,长期饮食不节,过食肥甘厚味,或饱饥无常,或嗜酒成癖,则食滞不消,脾胃受损,运化失常,脾为生痰之源,若脾胃健运失司,饮食不化精微,不生化气血,则清阳不升,浊阴不降,最易扰乱脂肪代谢,聚湿生痰,日久不去,阻于血脉, 上犯心胸,胸阳失展,气机不畅,瘀血遂生,痰瘀互结,终酿成浊,血管斑块形成,堵塞血管。冠心病最主要原因是脂质代谢紊乱,高脂血症是造成ISR 极为重要的因素。冠脉造影与中医辨证相结合分析发现,多支病变、复杂病变者痰浊证多,冠脉搭桥者痰浊证

多[4]。主症:心胸闷痛痞满,胸闷重而心痛微。次症:气短喘促,体胖多痰,身体困重,口黏乏味,纳呆脘胀。舌脉:舌质淡,苔浊腻或自滑,脉滑或数。治当以健脾化痰、降浊宽胸。方用自拟痰浊汤:瓜蒌15~

30 g,薤白 10~20 g,法半夏 10~15 g,党参 6~10 g,茯苓 15~30 g,白术 10~15 g,炙甘草 6 g,川芎 10~

15 g,赤芍 15~30 g,当归 10~15 g,丹参 10~20 g,石菖蒲 6~10 g,陈皮 10 g,枇杷叶 10~30 g,竹茹

10~15 g。脾气虚弱者加黄芪,脾胃虚寒者加附子、干姜,食积腹胀者加山楂、麦芽,血瘀甚者加三七、地龙。本方由瓜蒌薤白半夏汤合四君子汤化裁而来,并有二陈汤、四物汤身影。方中瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸,化胸中结聚痰浊,宣胸中阳气,使胸阳振、痰浊降、气机畅、脉络通;四君子汤益气健脾、燥湿化痰,使脾胃恢复运化,痰湿不生;用四物之川芎、赤芍、当归活血化瘀,清胸中之瘀血,破痰瘀互结之瘀;丹参、石菖蒲引诸药入心,通心气、益心血、开心窍;陈皮、枇杷叶、竹茹清热、理气、化痰,给痰浊以出路。全方既有治标之祛痰化瘀,又有治本之健脾化痰,标本兼治,使痰瘀得化、痰浊不生、脉络得通。

2.3 瘀浊阻脉

瘀血是人体血液代谢障碍的病理产物,瘀血日久不去,又易与痰、湿胶结凝聚,进一步发展为瘀浊。PCI因异物植入,激活凝血机制,易发生急性、亚急性血栓,而器械的使用又导致新的损伤,更加重血瘀症状。刘教授认为,血结不行为瘀,血行不畅为瘀,离经之血为瘀。PCI后 ISR多因血栓形成、内膜增殖、管腔狭窄及血管重塑,可归结为血结不行及血行不畅,其主要病机就是瘀浊阻脉。主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚。次症:面色晦黯,唇青紫,爪甲紫黯,心悸心慌。舌脉:舌紫黯,舌有瘀斑,舌下络脉迂曲怒张或色紫黯,苔薄,脉弦涩或结代。瘀浊既是病理产物又是致病因素,其形成阻碍了新血的化生。欲致新生,必先推陈,欲推陈出新,先正本清源,故治以活血化瘀、行气养血为主。方用自拟瘀浊汤:当归 10~20 g,黄芪 15~30 g,熟地黄 10~

30 g,丹参 10~30 g,川芎 10~15 g,柴胡 6~10 g,牛膝 10~15 g,桔梗 6~10 g,枳壳 6~10 g,土鳖虫

6~15 g,水蛭 6~10 g,地龙 6~12 g,酒大黄 3~10 g,

三七粉(冲)3~6g。兼虚寒者加附子、桂枝、干姜;气虚重者酌加人参、西洋参、党参之类;瘀痛入络痉挛疼痛,可加全蝎、延胡索;气机郁滞较重者,酌加香附、木香、檀香之类;肝肾亏虚者,加枸杞子、桑寄生、杜仲等。本方由血府逐瘀汤化裁而来。血府逐瘀汤主治诸症皆为瘀血内阻、气机郁滞所致“胸中血府血瘀”证,有活血祛瘀、行气止痛之效。原方用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药,但刘教授认为,PCI术后 ISR患者其瘀浊之物堆积脉管已呈壅塞之势,植物类活血药效力偏弱,故应选用动物类破血药,如土鳖虫、水蛭、地龙之类,以加强破血化瘀之力。因破血之品会损耗气血,故佐以当归、黄芪气血双补,加熟地黄补血养阴、填精益髓。丹参味苦色赤,入心与心包络,活血又补血,亦是本方的引经之药。川芎为血中气药,可载活血药通达脉管。柴胡、牛膝为药对,柴胡调肝气引气血上行,牛膝活血引气血下行,使全身气血上下通达;桔梗与枳壳是另一组药对,桔梗上宣胸中郁气,枳壳下泄胸中郁气,使胸中气血上下通达。二组药对一从病灶上下调节气血,一从全身上下调节气血,大轮带小轮,小轮推大轮,深蕴太极之义。酒大黄既能活血,又泻下通便,给瘀浊以出路。田三七既活血又止血,在加强活血化瘀能力同时,又防止活血破血太过而致血溢经外。全方破血而不伤血,既攻且补,攻补兼施,既调达病灶的气血,又调动全身气血以推动病灶气血的通达。

2.4 毒浊壅盛

毒浊为病,可分为外源性和内源性。刘教授认为,介入治疗损伤冠状动脉内膜而引起局部的炎性反应是诱发 ISR的启动因素之一,受损的局部红、肿、热、痛相当于外科局部受损的热毒症,是造成毒浊的外源性因素,对此应选用清热解毒之品抑制炎症反应的发生。另外,毒浊壅盛的患者嗜食油炸、烧烤、辛辣荤等膏粱厚味之品,有的伴长期大便秘结,致阳明热盛,腑气不通,热灼伤津,胶固成痰,日久与瘀互结成毒浊,这是形成毒浊的内源性因素。体内毒浊聚积,斑块滋生,壅塞脉道,终成本病。主症:心胸满闷不舒如窒,闷痛。次症:心烦,气急易怒,心悸,身热,面色偏红,口干,喜凉饮,腹型肥胖,夜睡烦热,辗转难眠,小便色黄或赤或有灼热感,大便秘结。舌脉:舌质红或绛,苔黄偏干、有裂纹,脉实数。治当清热泻毒、养阴生津。方用自拟毒浊汤:黄连10~15 g,法半夏 10~15 g,瓜蒌 15~20 g,栀子 6~10 g,玄参 10~15 g,麦冬 10~15 g,生地黄 15~30 g,丹参10~15 g,川芎 10~15 g,赤芍 15~30 g,山楂 15~ 30 g,神曲 6~15 g,荷叶 6~10 g,生大黄 6~10 g。热盛者用金银花、连翘、蒲公英等;痰热盛者加枇杷叶、竹茹、浙贝母等;脾胃虚者加党参、炙甘草;气阴两虚者可选北沙参、人参、西洋参;食积腹胀者,加枳实、厚朴、槟榔;血瘀甚者,加三七、地龙等。本方含小陷胸汤、增液汤。用小陷胸汤清热化痰、宽胸散结,主治邪热内陷与痰浊结于心下,可通热毒结于上焦胸膈之痹,清痰热之浊。加栀子清心除烦,亦可清三焦之热,强化清热解毒之功。丹参、川芎、赤芍活血祛瘀、行气止痛,可破胸中血瘀之浊。山楂、神曲消肠胃宿食。增液汤为治疗津亏肠燥所致大便秘结常用方,是治疗多种内伤阴虚液亏病证的基础方,一方面可减缓由热灼伤津所造成的津亏之症,另一方面可增水行舟,帮助排便,促进毒浊排出体外。荷叶清香升散,大黄泻下通便,二者相配升清降浊,排出肠内宿毒。全方能清上焦之热毒、中焦之食积、下焦之宿毒,使气血畅通。

2.5 湿浊困阻

PCI 术后 ISR患者体内湿浊来自于两方面,一是内源性的湿,由素体先天不足,或年老体弱,或久病所致脾虚生湿;二是外源性的湿,由气候变化所引起的湿邪由外入里,或由静脉点滴过多,本阳不足,无力气化水液而潴留体内,贪恋成湿,湿聚过多者甚成饮邪、水邪。湿性黏滞,湿邪极易与痰、瘀黏着在一起,化生湿浊,困阻气血,阻滞气机,日久则动脉硬化,斑块形成,堵塞血管。对此,刘教授认为,其发病虽病位在心,但治疗上应紧紧围绕肺、脾、肾三脏。肾主水,肾为水之下源,人之真阳生于其中,真阳对水液进行气化蒸腾,化为阳气,在肝的升发作用下,阳气至脾,温暖脾脏,脾得阳之温养,行运化之职,将小肠转运的营养物质通过沤的作用,提纯化为精微之气,上输至肺,肺为水之上源,肺主通调水道,肺主宣发,肺将精微之气中清的部分进行宣发,滋润皮肤与毛发,肺的收敛之性将精微之气中浊的部分向下敛降如天之降雨,滋养五脏六腑,其废弃之气化为水液,通过三焦,入膀胱成为小便。故治疗湿浊上要轻提宣发肺气以透湿,中要益气健脾化痰以燥湿,下要温补命门肾阳以祛湿,则可标本兼治。主症:胸腹痞满,闷痛。次症:身体困重,嗳气吞酸,食少体倦,呕吐泄泻,湿甚者可有水肿,口淡。舌脉:苔白滑或白腻,脉濡缓或沉细。治当宣肺健脾、温肾祛湿,兼以活血化瘀。方用湿浊汤:麻黄3~6g,制附子6~ 10 g,细辛3g,陈皮 6~10 g,法半夏 10~15 g,党参 10~15 g,茯苓 15~30 g,白术 10~15 g,炙甘草

6~10 g,生姜 3片,补骨脂 6~10 g,肉桂(冲)3~

6 g,川芎 10~15 g,赤芍 15~30 g,当归 10~15 g。如湿郁化热,则将方中麻黄附子细辛汤、生姜、补骨脂、肉桂去除,改用麻黄连翘赤小豆汤;如脾虚甚者,加黄芪;肾阳不足者加肉苁蓉;湿聚成水者加泽泻;血瘀甚者加三七、地龙。本方由麻黄附子细辛汤合六君子汤、真武汤化裁而来。其中麻黄附子细辛汤温经解表,表散外感寒湿之邪,温补在里之阳气,为上焦轻提宣发肺气以透湿之法;六君子汤益气健脾、燥湿化痰,为中焦益气健脾化痰以燥湿之法;真武汤温脾肾以助阳气,利小便以祛水邪,再加补骨脂、肉桂补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉,此为下焦温补命门肾阳以祛湿之法。三法并用,再用川芎、赤芍、当归活血补血、化瘀通络,使痰、湿、瘀不能互结,湿浊可除。

3 典型病例

患者,男,69 岁,2015 年 3 月 6 日初诊。有冠心病史 8 年。2013 年 12月,患者于外院行冠状动脉造影检查示冠状动脉前降支近中段狭窄80%,行植入药物支架1枚,术后给予正规双联抗血小板、调脂、稳定斑块、扩冠等治疗,术后3月余,心绞痛发作频

繁,气短身乏,2014 年 10 月 20日经查支架近端完全闭塞,再次行支架置入,术后心痛不甚,然时感胸闷气短,动则喘甚,或心痛发作。刻诊:胸闷气短,动则喘甚,时心痛心悸,面色无华,纳差,畏寒肢冷,乏力,双下肢水肿,舌体胖大、边有齿痕,舌质紫黯,舌下脉络怒张迂曲见瘀斑,苔白腻,脉沉细涩。西医诊断:冠心病PCI 术后ISR。中医诊断:胸痹心痛,证属寒浊凝滞证。治当温阳散寒、通络泄浊。方用寒浊汤加减:桂枝15 g,赤芍 30 g,生姜 3片,大枣6枚,炙甘草6g,制附片(先煎)10 g,细辛 3 g,黄芪 30 g,当归 15 g,白术 15 g,茯苓 30 g,泽泻 30 g,丹参 15 g,砂仁6g,檀香 6 g,生晒参(另煎兑入)

3 g,鸡血藤 30 g。10 剂,每日1剂,水煎服。

2015 年 3 月 18日二诊:患者胸闷、气短、心悸、乏力改善,无心痛,面有血色,纳可,畏寒肢冷好转,已无双下肢水肿,舌紫黯,舌下脉络迂曲,苔白,脉沉细涩。处方:桂枝15 g,赤芍 30 g,生姜 3片,大枣 6枚,炙甘草6g,制附片(先煎)10 g,细辛 3 g,黄芪 30 g,当归 20 g,白术 15 g,茯苓 15 g,丹参 20 g,砂仁6g,檀香6g,生晒参(另煎兑入)3 g,熟地黄

12 g,陈皮6g,鸡血藤 30 g。继服 20 剂。

2015 年 4 月 10日三诊:患者已无胸闷气短,时有心悸,面较前有血色,四肢暖和,乏力明显改善,舌质偏黯,苔白,脉沉细涩。处方:桂枝15 g,白芍

30 g,生姜 3片,大枣6枚,炙甘草6 g,制附片(先

煎)6 g,细辛 3 g,黄芪 30 g,当归 15 g,白术 15 g,茯苓 15 g,丹参 15 g,木香 10 g,生晒参(另煎兑入)

3g,熟地黄 15 g,陈皮6g,鸡血藤 20 g,田三七粉

(冲服)3 g。另加服归脾丸益气健脾、养血安神,续调治 4 月余,诸症悉平。2015 年 9 月 18 日行冠状动脉造影示支架内无ISR,血流运行通畅良好。

按:本案为老年男性,肾气已亏,又先后2 次置入支架,术后正气必伤。其感胸闷气短、动则喘甚、乏力,为心阳气虚之证;面色无华是血虚之证;心悸乃心气不足,心血失养;纳差为阳气不足,无法吸收运化水谷;畏寒肢冷、双下肢水肿、舌体胖大边有齿痕、苔白腻,均提示体内寒湿过重;胸闷、心痛、舌质紫黯、舌下脉络怒张迂曲,乃瘀斑为气滞血瘀之证;脉沉细涩说明体内有寒,且气血不足兼有瘀。证属寒浊凝滞证。故治当温阳散寒、通络泄浊,方用寒浊汤加减。二诊时水湿已去,可去泽泻,同时减少茯苓的用量;其仍有胸闷、气短、心悸、乏力,面色不及常人,气血亏虚依然存在,应加大补益气血力度,故加熟地黄补血,并为防其滋腻而入陈皮;其舌质紫黯,舌下脉络怒张迂曲见瘀斑显示仍有血瘀,故加大当归、丹参剂量。三诊时,因檀香较贵,不宜长期服用,故用木香代替;另患者长期使用抗血小板聚集的西药,故减量活血化瘀药,改用田三七活血止血。

4 结语

目前临床上 PCI术虽进行了血运重建,但只暂时解决血管堵塞和狭窄,并不能阻止冠状动脉粥样硬化的进展,不仅其他部位可能出现新的狭窄,甚至放入支架的血管依然有ISR的可能,患者本身的体质和整体病机并未改善,根本问题未解决,这是PCI 术后患者依旧存在心绞痛、出现ISR的原因。对此,刘教授基于中医辨证论治,提出了相应治法,为中西医结合治疗提供了新的思路,值得临床参考。

参考文献:

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(收稿日期:2016-09-07)

(修回日期:2016-10-27;编辑:梅智胜)

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