结合《伤寒论》探讨“通阳不在温而在利小便”

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

刘涛,张毅,李娟,李金田,余森豪,赖乾,曾启宇

甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000摘要:本文结合《伤寒论》中阴阳的具体含义作了初步分析、整理、归纳,认为《伤寒论》中阳的含义包含津液。叶天士“通阳不在温而在利小便”正是得自仲景之法,而更适宜应用于湿热证,体现了叶氏师古而不泥古、遵经方之法、灵活化裁的思想,为学习并灵活运用经方思想提供借鉴。关键词:通阳;利小便;津液;伤寒论

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.027

中图分类号:R228 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2017)09-0106-02

Discussion on “Tong Yang Bu Zai Wen Er Zai Li Xiao Bian” Combined with Shang Han Lun

LIU Tao, ZHANG Yi, LI Juan, LI Jin-tian, YU Sen-hao, LAI Qian, ZENG Qi-yu (Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China)

Abstract: This article analyzed, organizde, and summarized the specific meaning of yin and yang in Shang Han Lun, holding the idea that Zhongyang in Shang Han Lun contains fluid. YE Tian-shi’s “Tong Yang Bu Zai Wen Er Zai Li Xiao Bian” is derived from Zhong jing method, and is more suitable to be used in damp-heat syndromes, reflecting that YE Tian-shi is not confined to traditional methods, but follows traditional prescriptions and flexible thoughts, which provides references for learning and flexibly applying prescription ideas.

Key words: Tong Yang; Li Xiao Bian; fluid; Shang Han Lun

《外感温热篇》“通阳不在温而在利小便”是叶天士治疗外感湿热病的基本原则。后世医家常拘泥于温病学体系,将其理解为治疗湿温不可温补而在于温通阳气以利小便。殊不知,叶天士不仅以温病见长,且对仲景学说见解深刻,更对伤寒之理法研究有极高深的造诣。他结合临床实际,独辟蹊径地研究《伤寒论》的理法方证,谨遵伤寒之要旨,秉承辨证论治的主导思想,在用药上寒温汇通,灵活化裁经方以指导临床辨治,使之能更有效适用于当时的各类病症。细读《临证指南医案》,可以体会出叶天士对仲景之法体悟之深,即认为“仲景一方即为一法,有是证用是法,灵活加减,临证应变无穷”。后世大都认为温病的治疗为辛甘咸寒以解表固护阴液,而伤寒则为辛温发散以发汗解表,以致形成了叶氏之学与仲景之学是无法融合的2个体系这样的偏见。笔者认为,一味从温病学体系研究,似乎难以全面探析叶氏思想,故试从《伤寒论》体系浅析如下。

1 《伤寒论》中阳与津液

《伤寒论•辨阳明病脉证并治》第245 条:“脉阳 基金项目:甘肃省重点中医药科研课题(GZK-2009-9)通讯作者:李金田,E-mail:ljt@gszy.edu.cn 微而汗出者,为自和也。汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。”这里的“阳绝于里”指津液竭绝于里,确切说,阳即津。若以津液分阴阳,则津为阳,液为阴。因汗属津为阳,发汗太过,亡津即为亡阳。由于津液皆源于脾胃生化,且可转化互补,亡津必导致亡液,故仲景曰:“为阳绝于里,亡津液。”本条“太过者,为阳绝于里,亡津液”已明确阳绝于里为亡津液。故发汗太过,最容易耗伤津液,其最终结果必然使阳(津液)大亏并亡绝于里,肠道无水液滋润,使水少舟停,故大便秘结不通。如喻嘉言曰: “阳绝,即亡津液之互辞。张仲景每于亡津液者,悉名无阳。本文阳绝于里,亡津液,大便因硬,甚明。”

《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第 46 条:“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。”这里的阳气重,张志聪认为是“太阳合并于三阳……阳热盛”。若是热证,应用白虎或承气清热,怎么还能用辛温的麻黄汤发汗?此说显然不妥。实际在经方体系中,阳气不仅指阳热,这里指津液,概含津液日久不化郁阻而致的水湿、水饮、瘀血等。太阳

病之所以出现鼻衄,是因为日久不得汗出,津液(阳气)过多、过重郁积于体表的缘故。津血同源,津郁不得外发,正气抗邪,以血代受之,血欲透邪,故从皮肤黏膜薄弱处透出。此外,《伤寒论》中的阳可理解为津液的意思还有很多。如《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第 27 条“此无阳也”第30 条中“亡阳故也”,《伤寒论•辨阳明病脉证并治》第246 条“其阳则绝”等。至此也就明了经方大家陈修园所说,整个伤寒论其实就讲了6 个字“保胃气,存津液”[1]。只有人体胃气充盛,化源充足,体内津液充沛且调畅,人体才能强盛而不病。《伤寒论》所述“阳气”“阳”亦指津液,是仲景学说中的独特现象,值得深入分析和探讨。

2 通阳并非温阳

叶氏之“通阳不在温而在利小便”,其通阳就是指通调体内的津液。温为热,湿邪为津聚之态,湿热互结,其性黏腻而难解,热处湿中,湿蕴热外,湿热交混,遂成湿热胶着、滞而不通状态,湿热胶着之势不开,则热无以达,湿无从泄。欲开湿热胶着之势,必求之于通法。高士宗曰:“通之之法,各有不同……若必以下泄为通,则妄矣。”因此,“利小便”以恢复人

体气化功能也是通法[2]。《素问•至真要大论篇》有“必伏其所主,而先其所因”,湿温之证,其邪为湿热,清阳为之蒙蔽,进而湿热胶结氤氲。热为无形之邪,湿属有形之邪,无形之热依凭有形之湿,二邪相合,互为依仗,病势缠绵,除之颇为不易。治疗关键在于祛湿,湿邪一去,则热无所依而自消。虞抟认为“治湿不利小便,非其治也”,故欲祛湿热必先治湿,欲治湿

邪必利小便[3]。仲景深得治湿之要旨,拟五苓散方用于治疗膀胱气化不利之下焦蓄水证、茯苓甘草汤治疗中焦蓄水之水逆证,又制苓桂术甘汤治疗痰饮一证。诸方皆以茯苓、猪苓、白术、泽泻等利小便,导水湿之邪从小便出,以通阳气,其中五苓散与苓桂术甘汤方虽用桂枝,但其意不在温补,而在温通以助气化,增强通利小便、渗泄水湿之力。可见,通利小便以为通阳之法实源之于《内经》之理,而由仲景开其先河也。

叶氏精通仲景学说,深谙经方之理,鉴于湿温证与伤寒不同,据“用热远热”原则,如以温除湿热,恐有助邪热之虞;以寒凉清湿热,又恐有冰伏湿邪之弊,故叶氏治湿温之证,不以温助热,亦不以寒助湿,适时选用甘淡渗湿之剂,通利小便,分化弥漫于三焦的湿热之邪,使湿从膀胱而去,重浊黏滞之湿邪既消,则无形之热邪无所依附而自透,湿热俱清,则津液运行恢复正常,阳气得以调畅。由此可见,叶氏利小便以通阳取法于仲景而有所发挥。其多用“芦根、滑石 之流”,甘淡渗利,使湿去热透,津液得通,气化得畅,则阳气自通,湿热得以解除。师古而不泥古,遵经方之法加以灵活化裁,实为活用经方理法之典范。同时,温阳与通阳又有根本性的区别,温阳在于用温补之法以增强身体正气,通阳则是要疏通体内水道,使三焦元真得以通畅。其后吴鞠通宗叶氏之要意,整理出三仁汤、宣清导浊汤等名方,也是叶氏“通阳不在温,而在利小便”法最好的发展和指导临床的重要体现。

3 通阳利小便法的应用

“通阳利小便”法源于仲景,《金匮要略》有以淡渗通阳的茯苓泽泻汤利小便,祛除水饮,通阳气、畅气机而治冒眩;五苓散通过化气行水而达到温阳利水、通利膀胱气化的作用,膀胱气化恢复,则小便自利,水肿得消。叶氏精究仲景学术之要,灵活化裁经方并结合当时当地的实际,针对外感热病中的湿温病,明确提出了“通阳不在温而在利小便”的治法,此法用于湿温证尤为适宜。所谓方有千变,然其法一也,“通阳不在温而在利小便”虽为叶氏为外感热病中的湿温病而设,但其适用范围绝不限于此,临床见津液蓄积郁阻之证,不论夹杂皆可应用,如连朴饮、三仁汤应用于脾胃湿热,龙胆泻肝汤用于肝胆湿热等皆属此类。利小便通阳,重在通畅水道,使津液和调,则五脏元真通畅,进而达到祛病目的。正如叶天士所言:“通阳不在温,而在利小便,然较之杂证,则有不同也。”利小便通阳的使用也要具体结合兼夹证,在组方配伍上有所不同,如热重者可稍加苦寒,气滞者可稍佐行气,有瘀血者辅以化瘀。实与仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的思想有异曲同工之妙。

4 结语

叶天士“通阳不在温而在利小便”导源于仲景淡渗之法。以利小便的方法疏通阳气(津液),津液疏通畅达则五脏元真通畅,阳气自通。叶天士结合临床实际,针对温热病湿热证而设“通阳不在温而在利小便”之法,充分体现了叶氏师古而不泥古,灵活应用经方之法的思想。同时也不断鞭策我们更加深入探索《伤寒论》的学术思想,并结合实际,为临床诊治开拓思路,从而更好发挥仲景学术思想的巨大潜力和价值。

参考文献:

[1] 刘玉良.浅论运用阴阳对应性思维研读《伤寒论》[J].中医杂志,2012,

53(1):12-15.

[2] 王邦才.通法发微[J].中国医药学报,2003,18(3):157-159.

[3] 刘仲书,付丽媛,苏垠旭,等.对“通阳不在温,而在利小便”的思考[J].

中医杂志,2016,57(11):982-983.

(收稿日期:2016-09-08;编辑:梅智胜)

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