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CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 - 通讯作者:高彦彬,E-mail:dfyynfm@163.com

甲状腺相关性眼病( thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是与多种甲状腺疾病相关的、以突眼为主要表现的器官特异性自身免疫性疾病。临床常见畏光、流泪过多,或眼睛干涩、异物感、复视等自觉症状,及眼球突出、眶周水肿、睑裂增宽、上眼睑退缩、闭合不全、眼球运动受限、复视、结膜充血水肿,甚至角膜溃疡、压迫性视神经病变等体征。近年来,随着甲状腺疾病增加,TAO患病率逐年增多。TAO的西医发病机制尚未完全阐明,多数认为是在遗传、环境、免疫等因素共同作用下,以眼球后及眼眶周围组织大量淋巴细胞、巨噬细胞浸润,成纤维细胞 增殖分泌大量糖胺聚糖沉积于眼眶局部而形成 TAO特征性临床表现。目前治疗主要有药物治疗、放疗、生物制剂疗法和手术治疗[1],但效果欠佳,且病情容易反复。TAO 与中医古籍描述“鹘眼凝睛”“神目自胀”“状如鱼胞证”类似,临床上西医基础干预与中药联合治疗可有效改善患者症状,缓解病情。1 从肝脾肾立论,抓目疾之根本1.1 甲状腺相关性眼病与肝的关系肝开窍于目,《素问•金匮真言论篇》有“东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝”,说明目是肝与外界相通的窍道;肝气通于目,肝气调达则能辨五色;肝藏血,肝受血而能视,肝阴肝血充足,则目能视物清晰明净;肝足厥阴之经脉连目系,肝之精血循

经上行于目,则目能圆大有光泽。临床上,患病之初,多有不同程度情志异常,如焦虑、抑郁、精神紧张等,这些不良情绪均可内耗肝阴肝血,肝阴亏虚,阴虚火旺,火热循经上冲二目,发为目病。

1.2 甲状腺相关性眼病与脾的关系脾为后天之本,主运化水谷精微,脾土健旺,则气血生化有源,目得气血濡养则视物精明。脾主肌肉,上下胞眼睑属脾,胞睑之肉受脾之精气营养,则开阖自如。《兰室秘藏》曰:“五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目,脾者,诸阴之首也,目者,血脉之宗也,故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。”脾主升清,《素问•阴阳应象大论篇》有“清阳出上窍”,脾气上升,清阳之气升运于目,目始通明。若脾虚失于健运,水谷津液不归正化,水液停聚,痰湿内生,上扰结于目窠则成突眼。

1.3 甲状腺相关性眼病与肾的关系肾为先天之本,主藏精,是人体脏腑组织生命活动的原动力,目的视觉功能与肾藏精的功能关系密切。肾精充沛,上注于目,则目能鉴万类、察秋毫、审长短、别黑白;若肾精衰惫,不能濡养于目,则目以长为短、以白为黑。肾主骨生髓,脑为髓海,目系上属于脑,肾精充足,髓海丰满,则目视物明晰。肾为水脏,主津液,《灵枢•五癃津液别》载“五脏六腑之津液,尽上渗于目”。人体水液分布与代谢依赖肾的气化调节,若肾气化作用不足,水液代谢障碍,痰湿内生,上泛于目,则可见眼部水肿、眼底渗出等病变。

总之,TAO发病与肝、脾、肾生理上密切相关,病理上互相影响。TAO虽病位在目,但病本在肝,又与脾、肾两脏密切相关,在临床中从肝脾肾论治,抓其根本。2 痰、湿、瘀贯穿全程,以虚定型,以实定候湿、痰、瘀是机体气、血、津液运化失常产生的病理产物,既可因病而生,也可停滞致生他疾。TAO的发病或由情志不调,气机郁滞,津液布化失常,凝结为痰湿,结聚于目窠;或因饮食水土失宜,脾胃运化失健,水湿内生,停聚于目眶;或为先天禀赋不足,脏腑虚弱而致气血不足,机体气血阴液亏虚,虚火内生,日久灼津成痰,津血内耗愈甚,血运枯涩,煎熬成瘀,发为目疾。湿、痰、瘀之间相互关联,又互为因果,互结愈深则目疾愈重,三者渐化则目疾向愈。《寿世保元•瘿瘤》有“夫瘿瘤者,多因气血所伤,而作斯疾也”;《外科正宗•瘿瘤论》载:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而 成。”因此,TAO发病,肝、脾、肾虚损是基本证型,湿浊积聚,痰瘀互结则是本病病机演变过程中的重要环节,且贯穿疾病始终。在本病辨证中,可根据脏腑虚损而分为肝阴不足、脾气虚弱、肝肾两虚3个证型;根据致病邪气的不同,则分为痰火上冲目窍、水湿留滞目窍、痰瘀互结目窍、瘀结水停目窍4个证候。证型相对固定,变化较慢,而证候随着邪实变化而转变较快,故把变化较慢的正虚定为证型,把变化较快的邪气定为证候,即“以虚定型,以实定候”。治疗上,可以证型与证候相结合,整体与局部相结合,在TAO整体辨证基础上,结合眼部CT检查,统筹组方遣药,既注重顾护肝、脾、肾各个脏腑,亦根据不同的证候变化而分别论治,使脏腑得养,痰湿除、瘀血祛,而目得明。

2.1 以虚定型

2.1.1 肝阴不足

TAO 发病之初或多为素体阴虚之人,或情志不遂,郁而化火,日久伤阴耗液,阴虚火热,上攻二目。证见目赤面红,怕热汗多,急躁易怒,心慌手抖,多食消瘦,舌红,苔薄黄或舌有裂纹,脉弦细数。治宜滋阴清肝泻火,方以龙胆泻肝汤合一贯煎加减:龙胆、栀子、柴胡、黄芩、川楝子、生地黄、当归、沙参、麦冬等。

2.1.2 脾气虚弱

TAO中期累及脾脏,脾虚失于健运,水湿运化失调,水液停聚,痰湿内生,日久凝聚,结于目窠而成突眼。证见头晕目胀,少气懒言,身重困倦,胸闷纳少,大便稀溏、次数偏多,舌胖大,苔白滑,脉细弱。治宜补益脾土,方以参苓白术散加减:黄芪、党参、白术、苍术、白扁豆、山药、莲子、砂仁、陈皮、茯苓、薏苡仁等。

2.1.3 肝肾两虚

TAO病程迁延,久病及肾,肝肾同源,精血俱亏,不能濡养二目,目窍空虚,易为邪侵,湿痰瘀交结于目。证见心慌手颤,头眩耳鸣,潮热盗汗,五心烦热,失眠多梦,舌瘦红,苔薄黄,脉细数。治宜滋补肝肾,方以杞菊地黄丸加减:熟地黄、山药、山茱萸、楮实子、枸杞子、菟丝子、女贞子、墨旱莲、黄精、菊花、决明子、密蒙花等。

2.1.4 兼夹症候兼夹症候是在主证基础上伴随出现的相关症候,有时甚至是患者就诊时主要痛苦所主,对此,适当加入相关佐助药物,通常能减轻患者痛苦。若兼见心火偏旺而见心悸心烦、失眠多梦者,加莲子

心、百合、酸枣仁、远志清心养阴、安神定悸;兼见肝阳化风而致手颤者,加钩藤、石决明、珍珠母平肝熄风;兼见胃热壅盛而致多食易饥者,加石膏、知母清泻胃火;兼见气阴两伤而致神疲乏力、怕热多汗者,加黄芪、麦冬、五味子、浮小麦益气固表、酸敛止汗。

2.2 以实定候

2.2.1 火热上冲目窍症见眼球突出,目如脱状,两目胀痛,白睛红赤,胞睑肿胀,闭眼露睛,畏光流泪。CT 示:双眼一条或数条眼外肌肥大,眶内脂肪肿胀。治宜清火明目,常佐以龙胆、栀子、黄芩、菊花、密蒙花、青葙子、石决明等。

2.2.2 水湿留滞目窍症见眼球突出,眼睑肿胀,上睑下垂,白睛渗出明显,或白睛如凝脂,羞明多泪。CT 示:双眼多条眼外肌肥大,双眼内直肌肌腹增粗呈梭形,肌腱及肌肉附着点无异常,眶内脂肪肿胀,其中可见斑点状或条纹状高密度影。治宜利水渗湿,常佐以茯苓、猪苓、泽泻、车前子、薏苡仁、通草等。

2.2.3 痰瘀互结目窍症见眼球突出,二目胀痛不显,眼睑色黯,黑睛生翳,目涩,眼中异物感,闭目露睛,久久不愈。CT示:双眼内直肌明显肿胀,压迫筛骨纸板,使其移位变形表现为“细腰瓶”样改变。眶内脂肪肿胀与眼外肌增粗使眶隔前移,眼球受推造成突出明显,眼外肌增粗越明显,突眼程度则愈重。亦可见到眼上静脉增粗,泪腺肿大。治宜化痰活血,常佐以夏枯草、猫爪草、浙贝母、山慈菇、川芎、赤芍、牡丹皮、桃仁、 穿山龙等。

2.2.4 瘀结水停目窍

症见眼球突出,二目如鹘鸟之眼,触之偏硬,凝滞少动,视物模糊或重影,甚至视力下降。CT 示:眼球向前突出于眼眶,多条增粗的眼外肌在眶尖处汇集,使眶尖部密度增高,压迫视神经,导致视神经水肿增粗,视神经受到牵拉,失去生理弯曲而呈直线状。晚期眼外肌成纤维细胞增生,纤维化,变形,失去弹性,限制眼球运动,表现为限制性眼肌病。治宜活血利水,常佐以泽兰、益母草、葶苈子、三棱、莪术、土鳖虫等。

重视西医基础治疗

在目前 TAO 治疗中,西医基础治疗必不可少。如对 TAO 伴甲状腺功能亢进者,需给予抗甲状腺药物;TAO伴甲状腺功能减退者,宜补充甲状腺激素;若合并肝功能及血常规异常者,可予以相应药物干预,并根据检验指标变化调整药物。待甲状腺功能平稳后,可以中医辨证治疗为主,能改善患者症状,缩短疗程,减少复发。另外还应对患者进行健康宣教,舒畅情志,指导饮食,运用中西医结合方法,制定最佳的整体治疗方案,才能收到良好疗效。

参考文献:

[1] 徐巍龙,余江毅.甲状腺相关性眼病的靶向治疗研究进展[J].医学综

述,2016,22(2):287.

(收稿日期:2016-10-24)

(修回日期:2017-10-02;编辑:梅智胜)

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