浅谈栀子豉汤

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 - 基金项目:江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目(2011 年);江苏省名老中医药专家学术经验继承工作专项(2009年)

翟金海,花海兵,陈兰江阴市中医院脾胃病科,江苏 江阴 214400摘要:本文主要阐明栀子豉汤的方义,探讨“得吐者,止后服”的含义,并从该方探讨仲景护胃气、就近逐邪的用药心法,以及同温病学三焦、卫气营血辨证的联系。

关键词:栀子豉汤;经方;方解

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.024

中图分类号:R249.7 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)05-0107-02

栀子豉汤是《伤寒论》治疗胸膈郁热的小方,但目前对其方义的论述尚有不明确之处。兹从栀子汤的方义及栀子汤的用药心法作一阐述,并就其与温病学三焦和卫气营血辨证的联系进行分析。1 关于栀子豉汤方义有学者认为,豆豉“既能解表宣热,载栀子于上,又能和降胃气于中,二药相伍,清中有宣,宣中有

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降” 。该解释似乎很合理,但与栀子汤的方义有悖。因栀子质轻,药性上浮,无须豆豉载以上行;豆豉质轻而具有宣透之性,与栀子相须而用,增强了宣透胸膈郁热的药力,非“和降胃气”之义;和胃气,仲景一般用甘草,但甘草味甘,入中焦脾胃,不能上浮至胸膈,由此可看出仲景选药之精当。这点可与涌吐剂瓜蒂散互参。瓜蒂散涌吐上脘痰食,也是用香豆豉护胃气的,因豆豉具有宣散之性,不会削弱瓜蒂涌吐之力。豆豉用在该处其实是发挥“护膈气”功能,不使邪气传入中焦。全方的药性是向上向外,非“宣中有降”,故栀子豉汤的方义为轻清宣透,使胸膈郁热从上而解,病位在上焦。2 关于栀子豉汤“得吐者,止后服”的含义《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第76 条“发汗后, 水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。栀子豉汤方:栀子十四个(擘),香豉四合(绵裹);上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。”该条文论汗、吐、下后热扰胸膈的证治。但对“得吐者,止后服”一语的理解,后世颇有争议。

成无己、柯韵伯等认为栀子豉汤是涌吐剂,主要依据《内经》“酸苦涌泄”之说,因栀子味苦,淡豆豉味酸,合而为酸苦涌泄之剂。然本方证为太阳表病误汗、吐、下,致邪气内陷,扰于胸膈所致,岂可更行催吐,况兼呕者加生姜,既要催吐,又要止吐,不合情理。故从涌吐剂作释不当。

张隐庵认为,“方后‘得吐者,止后服’六字为衍文”,但参《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》第44条“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之”,服法为“上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分三服,温进一服,得吐则止”,“得吐则止”与“得吐者,止后服”说法类似,可见衍文一说可能性不大。

徐灵胎《伤寒类方•栀子汤类》指出:“栀子汤加减七方,既不注定何经,亦不专治何误,总由汗吐下

之后,正气已虚,尚有痰涎滞气,凝结上焦,非汗下所能除之,经所云:在上者,因而越之,则不动经气,而正不重伤,此为最便,乃不易之法也。古方栀子皆生用,故入口而吐。后人作汤,以栀子炒黑,不复作吐,全失用栀子之意。然服之于虚烦亦有验,想其清肺除烦之性故在也,终当从生用为妙。”认为栀子生用,入气分,取其质轻上扬之性,清透胸膈邪热,使邪从上而解,符合仲景“就近逐邪”的心法。“得吐者,止后服”应为服药后邪气从上而解的征象,故应中病即止,无需再剂。3 栀子豉汤与温病三焦辨证及卫气营血辨证栀子豉汤清解胸膈郁热,在病位为上焦,吴鞠通《温病条辨》系统提出了温病的三焦辨证,治疗温燥证的桑杏汤就包含栀子豉汤,说明栀子豉汤属清上焦热的方剂。而白虎汤乃辛凉重剂,因病位在外在中,故采用辛凉之石膏清透邪热,使邪热发于外;又中气虚弱,故以甘草、粳米护胃气,尚有防止邪气进一步深入的目的。顺便指出的是,《伤寒论•辨太阳病脉证并治》第 176条“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之”,邪热发于外,故脉浮滑,仲景以脉浮滑指出邪热尚在三阳之表,可以透散而解,故选辛凉之石膏为主药。邪热盛于外,则里必不足,相对而言的是“里有寒”,故以甘草、粳米护之,“里有寒”是相对承气汤证的里实热结而言的,仲景以“里有寒”三字提示白虎汤证不可用泻热于下的办法,只能辛凉透邪于外。其次,仲景行文精炼,若原文是“此以表有热,里有热”,按仲景的行文方法,则应表述为“此以表里俱热”,而不需前者累赘表述。病情再向里深入,则为调胃承气汤证,其发热特点为“蒸蒸发热”,而不是潮热,说明邪热已进一步深入于里了,但尚未严重结实,故仍旧以甘草护胃气,防止大黄、芒硝苦寒伤中,反映出仲景重视护胃气的心法。病情再进一步发展,邪热与燥屎结于肠中,病位在下,则可采用承气汤逐邪于下,此时中气为实,无需再护胃气,故不需甘草,若用则反而因甘草之甘缓,不利于逐邪于下、急下存阴的目的。仲景根据邪热所在上、中、下的部位,采取不同的祛邪方法:在上则宣透,“得吐而解”;在中则辛凉透散,使邪气外透而解,这种透邪的心法,被后世广泛运用于温病治疗中;在下则泄热于下,使邪热从下而解。反映出仲景就近逐邪的心 法,同时这种根据病邪所在上、中、下而分别施治的方法,也为后世三焦辨证的形成奠定了基础。

温病学家叶天士系统提出了卫气营血辨证以指导温病辨证,提出“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》第 202 条“阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄”指出了热入营血分的特点——口干而不欲饮、出血。又《伤寒论•辨阳明病脉证并治》第 216 条“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出而愈”,用温病学卫气营血辨证的思路看,该证应是邪热已传至营分,尚未到血分,有“透热转气”的可能,故采用“刺期门,随其实而泻之”的治疗方法,使邪热从外而解,“濈然汗出而愈”。257条“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之;假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤”,提出抵当汤治疗热入血分、瘀热互结证,此时邪热已深入血分,“直须凉血散血”。总之,仲景在阳明篇提出了透邪外出的原则——气分证辛凉清气、急下存阴,血分证凉血化瘀,所使用的栀子豉汤、白虎汤,三承气汤等也被后世温病学家广泛运用,为卫气营血辨证的形成奠定了基础。

4 小结栀子豉汤属于《伤寒论》阳明病方,亦属于温病上焦及气分方,方中栀子清轻上扬,豆豉护胃气而能上浮胸膈,全方能清透胸膈邪热,就近逐邪,使邪从上而解。“得吐者,止后服”应为邪气从上而解之象,故中病即止,无需再剂。《伤寒论》是中医的经典著作之一,对其中某些条文的理解需进一步研究探讨。我们在研读经典时,不应盲从前人的解释,要有独立思考的精神,熟读深思,弄清实质,正本清源,从而达到指导临床实践的目的。

参考文献:

[1] 熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2005:87.

(收稿日期:2017-02-27)

(修回日期:2017-03-28;编辑:梅智胜) 开放科学(资源服务)标识码(OSID)内含全文PDF和增强文件

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