中医药防治股骨头坏死临床应用现状

CJI (Traditional Chinese Medicine) - - 中国中医药信息杂志 -

李盛华1,邓昶2,周明旺1,付志斌 1

1.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050;2.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000摘要:股骨头坏死(ONFH)是骨科较常见的难治性疾患,致残率极高,其发病机制尚不明确。中医药防治 ONFH具有独特优势,并逐渐受到重视。本文从ONFH的中医病名、病因病机、辨证分型、临床治疗等方面,综述近年中医药防治ONFH临床应用现状,为该病临床提供参考。关键词:中医药;股骨头坏死;综述

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.035

中图分类号:R274.91 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)06-0137-04

Clinical Application Status of TCM for Prevention and Treatment of Osteonecrosis of Femoral Head

LI Sheng-hua1, DENG Chang2, ZHOU Ming-wang1, FU Zhi-bin1

1. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050, China;

2. Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China

Abstract: Osteonecrosis of the femoral head (ONFH) is a common refractory disease in orthopedics, and the rate of disability is very high, and its pathogenesis is unknown. TCM has unique advantages in the prevention and treatment of ONFH, and it has gradually received attention. This article reviewed the clinical application status of TCM for prevention and treatment of ONFH in recent years from ONFH's TCM name, etiology, pathogenesis, syndrome differentiation, and clinical treatment, with a purpose to provide a reference for the clinical treatment of ONFH.

Keywords: TCM; osteonecrosis of the femoral head; review

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)又称缺血性股骨头坏死(avascular necrosis of the femoral head,AVNFH),系由股骨头血供的破坏及凝血纤溶系统紊乱而发生股骨头结构改变甚至塌

陷坏死[1],严重影响生活质量,为临床上较常见的骨伤科难治性疾患,属中医学“骨蚀”“骨痿”“骨痹” “髋骨痹”等范畴。由于激素的广泛使用及生活方式的改变,ONFH发病率逐年升高。由于发病机理尚未

明确,酒精、激素、创伤、血红蛋白病等均为诱因[2],股骨头血供并不丰富,因此该病的治疗存在一定困难。一般采用髓芯减压、全髋关节置换术等手术疗法治疗,存在治疗费用昂贵、创伤较大、并发症多等不足。中医药对ONFH的治疗有积极作用,尤其对于早中期患者,可延缓疾病发展,有效改善患者临床症状,推迟全髋关节置换的时间。本文就ONFH的中医认识

基金项目:国家自然科学基金(81473712);甘肃陇原青年人才

创新扶持计划(2015年)

通讯作者:周明旺,E-mail:906445821@qq.com 及其治疗现状进行综述,为该病临床防治提供参考。1 中医病名

ONFH主要表现为髋部疼痛、关节僵硬活动受限、跛行甚至站立行走不能等。中医学虽无“股骨头坏死”病名,但类似病证记载古来有之。《素问•长刺节论篇》“骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹……”为最早关于该病的阐述,后世医家又提到“骨蚀”“骨痿”“骨痹”,且其临床表现与其症状颇为类似。《素问•痿论篇》“肾主身之骨髓,肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿……”;《脾胃论》提到“土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履……”。刘伯龄[3]因其病起髋部,提出其属“髋骨痹”。故 ONFH属中医学属“骨蚀”“骨痿”“骨痹”“髋骨痹”等范畴,其中定性、定位比较准确的为“髋骨痹”。2 病因病机

一般认为ONFH为涉及多器官、多脏腑的复杂病变,其发生与肝肾亏虚、正虚邪侵、气滞血瘀有关,其中肝肾亏虚为主要病因,气滞血瘀为关键因素,正虚邪侵为重要病因。

2.1肝肾亏虚为主要病因肾为先天之本,主藏精,精生髓,髓藏于骨中,滋养骨骼。肾精充足则骨髓生化有源,骨骼得以滋养而强劲有力;肾精亏虚则骨髓生化无源,骨骼失养,并最终导致 ONFH。肝与骨的生长发育有密切关系, “七八肝气衰,筋不能动……精少,肾脏衰,形体皆极……令五脏皆衰,筋骨懈堕……”。肝藏血,主筋,主疏泄,司运动,肝、肾经脉相连,五行相生,肝为肾之子,肾为肝之母,亦有“肝肾同源”“乙癸同源”之说。若肝血不足,筋失所养,营卫失调,肢体屈伸不利,累及肾精亏虚,髓枯筋燥,痿废不起,最终发为骨痿。研究表明,肾虚可通过多个途径影响骨代谢:肾虚可引起内分泌功能紊乱,下丘脑-垂体-靶腺(性腺、甲状腺、肾上腺)轴功能紊乱,免疫力下降,参与骨代谢的局部调节因子功能紊乱;此外,肾虚造成体内的微量元素发生变化,从而影响人体生长发育,进而影响骨骼和全身组织的结构和功能,最终导致ONFH 发生[4]。张琳等[5]研究发现,ONFH 发病过程中股组织钙、磷等元素含量降低,会出现不同程度骨

微结构的改变,最终导致股骨头塌陷。刘文刚等[6]研究结果表明,肝细胞色素 P4503A 酶活性与股骨头坏死面积及坏死率均呈负相关。提示肝肾亏虚在ONFH的发病历程中具有重要地位。

2.2 气滞血瘀为关键因素气为血之帅,血为气之母,二者相互依存,相互为用,气血充盈,统摄有权,则气血运行畅通,精髓充,骨骼得以滋养而强劲有力;若气血不和,则百病由生。“血气不和,则变生百病”,气滞可导致血行不畅,血瘀则造成气行受阻,营卫失调,闭塞不通,骨骼失养而导致ONFH的发生。一般认为,血液流变学、血液黏度等异常导致微循环障碍是 ONFH 发生的可能机制之一。研究表明,血瘀与骨代谢关系密切,其机制可能为引起骨内微循环障碍,从而导致成骨细胞与破骨细胞的代谢功能下降,旧骨吸收与新骨合成的

速率减慢,引起骨重建失衡,最终造成骨痿[7-8]。

2.3 正虚邪侵为重要病因风、寒、湿邪为本病主要致病外邪。若素人体虚,营卫气血阴阳不足,外邪易侵,而风寒湿三气杂至,寒湿内侵,凝结为痰,痰湿阻滞,气血瘀滞,致骨骼失养,合而为痹,《普济方》有“皆因体虚腠理空虚,受风寒湿而成痹……”论述。而正虚亦能造成气血运行无力,瘀血涩滞,痰湿内生,痰瘀互结,筋骨失养,筋脉拘挛,骨痹强直,最终发为本病。

综上,中医理论认为,本病以肝肾亏虚为本,气 滞血瘀为标,夹杂正虚邪侵,乃本虚标实之疾患。其发病非单纯的线性因果关系,而是多虚多瘀、虚中有实、多因多果的关系。

3 辨证分型

目前,ONFH 中医辨证分型尚缺乏统一的标准,《中医骨伤科学》(新世纪第二版)将其分为肝肾亏虚、正虚邪侵、气滞血瘀3 种分型。何伟等[9]根据李同生基于祖传经验及个人临床经验认为,ONFH当从气滞血瘀、肝肾亏虚、脾虚失运、心阳不足四大证型

论治。于潼等[10]认为 ONFH 一般痰瘀阻络证居多,

其次为肝肾亏虚证,最后发为气滞血瘀证。鲁超等[11]提出 ONFH早期以脾气亏虚、痰瘀阻络为主,中期以气虚血瘀、经脉痹阻为主,后期以气血不足、肝肾亏虚为主。笔者认为,本病在不同阶段有着不同的证候特点,因此各医家在临床治疗时当依据患者实际情况并结合自身临床经验进行辨证施治,而不应拘泥于课本、标准,临证求变、合理施治,方为上策。4 中医治疗

4.1 单味中药随着现代科技的发展,治疗手段不断丰富,研究者已经通过提取中药有效成分而达到治疗作用。现代研究表明,多种中药对股骨头坏死的治疗具有一定的疗效,用于治疗ONFH的核心中药有牛膝、骨碎补、

淫羊藿、红花等[12]。商震等[13]研究显示,牛膝作为一种引经药在ONFH的治疗中发挥了重要作用,它可通

过提高血清中胰岛素生长因子-1 含量及血管内皮生长因子(VEGF)表达水平来促进ONFH的修复。亦有研究发现,骨碎补总黄酮有改善激素性ONFH 患者血磷、血钙的变化,改善空骨陷窝率,促进体外成骨细胞增殖及分化成熟,抑制破骨细胞活性,促进股骨

头再生的作用[14],这为其治疗激素性 ONFH 提供了

初步依据。李磊[15]研究发现,淫羊藿苷可通过诱导骨髓间充质干细胞增殖及成熟以治疗 ONFH。鲍远等[16]的研究结果类似,同时指出淫羊藿苷能促进成骨分化相关基因的表达,显著增加钙结节沉积,促进骨小梁

的生成。李新建等[17]研究显示,羟基红花黄色素 A能改善激素性 ONFH 模兔血液流变学指标,促进VEGF高表达及血管内皮细胞新生,从而促进股骨头内微循环的建立,进而改善ONFH患者临床症状,此

外,还能显著降低股骨头内压力[18]。

4.2 中药复方

陈雷雷等[19]认为,量化评估坏死区的骨微结构及环境是评价药物疗效的重要依据,通过联合高分辨率MRI 和 Micro-CT 技术扫描家兔模型的股骨头,评价

桃红四物汤对于 ONFH 微观骨性结构破坏的修复作用。结果提示桃红四物汤能修复力学失衡,有效改善骨微结构状态,促进坏死区骨组织的再生和修复。宫

云昭等[20]发现,补肾壮骨通络汤可改善肝肾亏虚型早期 ONFH患者血液指标,调节血液黏滞状态、改善微循环及脂质代谢异常,从而修复坏死股骨头;李盛华

等[21]将陇中损伤散应用于激素性 ONFH 中得出类似

结论。曹玉举等[22]探讨了骨蚀再造丸和丹郁骨康丸治疗 ONFH的疗效,结果显示二者疗效相似,均无明显的不良反应,复发率低,但远期疗效骨蚀再造丸明显

优于丹郁骨康丸。周志玲[23]观察加味青娥丸治疗早期ONFH的临床效果,结果表明,患者VAS 评分、Harris评分及脂联素、一氧化氮、肿瘤坏死因子 α、C 反应蛋白水平均得到明显改善,优良率达 84.62%,说明加味青娥丸治疗早期 ONFH 疗效显著。任维龙等[24]认为中医药能有效改善患者临床症状,对治疗ONFH有积极作用。中药复方讲求整体观念,辨证论治;使用中药复方治疗股骨头坏死时,如能兼顾患者自身具体情况针对不同证型患者进行辨证施治,方可在体现中医药治疗特色的同时取得满意的疗效。

4.3 针灸

王秋月等[25]认为,选择合适的腧穴能通畅经络,促进全身气血运行,改善股骨头微循环,促进死骨吸收和新骨形成,采用整体与局部治疗相结合,针刺“股

六针”治疗股骨头,疗效确切。刘汉胜[26]采用针刀治疗 ONFH筋脉瘀滞型,结果显示针刀松解可较快缓解

髋关节疼痛,维持髋关节功能的恢复。赵家胜等[27]认为,针刀治疗ONFH的作用机制可能是,通过中断骨内高压与氧自由基损伤的恶性循环链条,减轻对股

骨头的病理损害。王占有等[28-29]认为,针刀能缓解髋关节疼痛、改善髋关节功能、恢复髋关节生物力学平衡,比较针刀与针灸治疗早中期ONFH的疗效差异,结果表明二者均能显著改善患者髋关节功能,针刀治疗优于常规针灸治疗及单纯髓芯减压术。

4.4 其他

杨声强[30]认为,艾灸通过对经络穴位的温热刺激,加强机体气血运行,起到行气化瘀通络作用,与

针灸同用具有协同作用,疗效确切。唐伟伟等[31]根据银质针导热及臭氧疗法作用机制及股骨头坏死的发病原因,推测并证实联合应用能提高疗效。此外,推拿疗法联合中药(口服护骨胶囊,外用中药热敷)治疗中晚期ONFH患者,结果表明,患者髋关节疼痛、

关节活动、行走及生活能力得到较好改善[32]。需要注意的是,目前关于艾灸、推拿等疗法,多联合针刺、 中药等其他疗法治疗,对于其单独应用是否具有良好疗效尚不明确;上述疗法用于ONFH治疗相关文献报道较少,样本量及随访时间尚不足,其中远期疗效有待进一步观察分析。

5 展望近年来,结合现代科研方法,中医药在治疗ONFH的研究方面做了大量工作,也取得了一定的成果;而随着精准医疗模式的引入,与其核心个体化精准治疗高度辩证统一的中医学整体观和辨证论治等理论特色及中药作用多系统、多靶点等特点,使中医药在治疗日益高发的ONFH方面体现出疗效确切、治法多样、不良反应小、应用广泛等明显优势。但与此同时,也应正视中医药防治ONFH亟待解决的问题:中医药对于早中期 ONFH 疗效较好,而对于中晚期ONFH治疗相关报道甚少;目前尚未形成权威公认的辨证分型,其诊断、治疗及疗效判定尚未标准化;中药治疗 ONFH的作用机制尚未完全阐明,目前对于中药及复方有效成分的研究不甚全面;中医研究ONFH相关循证医学的统计与分析较少且病例观察数及随访时间存在不足,其科学性及说服力受到一定程度的限制。

因此,今后应加强基础理论、实验研究与临床探索相结合,注重对ONFH病因病机的认识,完善规范化、标准化的辨证分型研究,制定统一的疗效判定标准;其次,要加强中药配伍规律、方药量效关系的研究,重点挖掘治疗ONFH经典方中君臣佐使药的作用机制,为临床指导和规范用药提供理论依据;再者,应充分利用我国丰富的中药资源、现代药理学实验和现代技术手段,寻找具有多靶点、多效应、成本低、疗效好、易于被广大患者接受的新药及最佳治疗方案;此外,还应加大多中心、大样本循证医学的研究及科学合理的临床试验设计,增强中医药治疗ONFH临床疗效的说服力。

随着分子生物学的发展,ONFH 相关 microRNA等基因的表达逐渐成为研究热点,为中医研究者提供了新思路[33-34]。应充分把握机遇,深入探索中医药对ONFH相关基因表达的影响,以期为中医药治疗ONFH提供更多理论支持。

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(收稿日期:2017-05-19)

(修回日期:2017-06-05;编辑:向宇雁)

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