CJI (Traditional Chinese Medicine)

王行宽治疗溃疡性结肠­炎经验

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曾智力1,指导:王行宽2,黄柳向 2

1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410007;2.湖南中医药大学第一附­属医院,湖南 长沙 410007摘要:本文从溃疡性结肠炎的­病因病机及治法用药规­律等方面总结王行宽教­授辨治溃疡性结肠炎的­经验,着重阐述了王行宽教授“多脏调燮、综合治理”“杂病治肝”诊疗思路在溃疡性结肠­炎治疗中的具体应用。关键词:名医经验;王行宽;溃疡性结肠炎;中医疗法

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.029

中图分类号:R272.957.4 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)09-0117-03

Experience of WANG Xing-kuan in Treating Ulcerative Colitis

ZENG Zhi-li1, Instructor: WANG Xing-kuan2, HUANG Liu-xiang2

1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410007, China;

2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410007, China Abstract: This article summarized Professor WANG Xing-kuan’s experience in the differenti­ation and treatment of ulcerative colitis from the etiology, pathogenes­is, treatment, prescripti­on rules and other aspects. It focused on the thinking of the diagnosis and treatment named “method for regulating multiple organs and comprehens­ive treatment”, “treatment of diseases by regulating the liver” and its specific applicatio­n in the treatment of ulcerative colitis. Keywords: experience of famous doctors; WANG Xing-kuan; ulcerative colitis; TCM therapy

湖南中医药大学第一附­属医院主任医师王行宽­教授是全国第二、三、四、五批老中医药专家学术­经验继承指导老师,精研阴阳五行学说,临证擅长采用“隔一脏、隔二脏,甚至隔三脏,多脏调燮、综合治

理”[1]之法;另外,王教授重视社会-心理因素对疾病的影响,倡导“杂病治肝”的学术观点。临证 50 余载,尤精于消化、心脑系统等内科疑难杂­病的诊治,名噪潇湘。

溃疡性结肠炎是一种病­因未明的慢性非特异性­炎症性肠病,以持续或反复发作的腹­泻、腹痛、黏液脓血便、里急后重为主要临床表­现。其病理机制复杂,目前尚未完全明确,通常认为是遗传、免疫、微生物等多种因素共同­作用的结果,并与精神心理因素相

关[2]。本病的病程漫长,复发率高,若不积极治疗,可并发消化道出血、穿孔,以及中毒性巨结肠、癌变等。笔者有幸随王教授学习,现将其治疗溃疡性结肠­炎经验简介如下。

1 病因病机根据溃疡性结­肠炎临床表现,可将本病归属中医学“泄泻”“大瘕泄”“肠澼”等范畴。遵《难经》“大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛”,王教授认为此“瘕”即“假”也,言其病症似痢而实非痢­也,应与现代医学的痢疾相­区别,然其辨治 可参照权变之。

王教授认为,本病的病位虽在脾胃、大肠,但与肝密切相关。病之成者,有内外因。内因而成者,多为先天禀赋不足,脾胃素来虚弱,即《景岳全书》所谓“泄泻之本,无不由于脾胃”,又“脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚”。外因而生者,多因饮食不节,偏食生冷、酸辣、油炸,或过食肥甘厚味、嗜烟好酒等,损伤脾胃,困厄脾阳,脾失健运,不能运化水湿,“湿盛则濡泄”。诚如《景岳全书•泄泻》“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降而泻痢作­矣”,或久居湿热之地,外受湿热之邪,内蕴脾胃、大肠。

1.1 活动期

王教授认为,活动期以湿热、瘀、毒互结于大肠,气血不调,肠道脂膜血络损伤为主­要病机。《诸病源候论•赤白痢候》云:“凡痢皆由荣卫不足,肠胃虚弱,冷热之气,乘虚入客于肠间,肠虚则泄,故为痢也。然其痢而赤白者,是热乘于血,血渗肠内则赤也;冷气入肠,搏于肠间,津液凝滞则白也;冷热相交,故赤白相杂。重者,状如脓涕而血杂之;轻者,白脓上有赤脉薄血。”水湿内停肠胃,湿性黏滞,易阻气机,津液运化失常,凝滞肠道,则大便带黏液;湿邪郁而

化热,日久化瘀成毒,湿热、瘀、毒互结于大肠,气血与邪气相搏结,气血凝滞,气不通则腹痛、里急后重;瘀毒损伤肠道脂膜血络,加之热邪迫血妄行而致­下血,血瘀日久则血败肉腐成­脓,渗利肠间,故见便脓血。“血不利则为水”,瘀血久而成痰成饮,稽留肠胃致“休息痢”而反复发作。《诸病源候论•休息痢候》载:“休息痢者,胃脘有停饮,因痢积久,或冷气,或热气乘之,气动于饮,则饮动,而肠虚受之,故为痢也。冷热气调,其饮则静,而痢亦休也。肠胃虚弱,易为冷热,其邪气或动或静,故其痢乍发乍止,谓之休息痢也。”

《脾胃论》曰:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生”,又“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春生,则余脏从之,胆气不升,则飧泄、肠澼不一而起矣。”胆者肝之腑,二者同属木应春,胆气调达有赖于肝气疏­泄。脾胃虚弱者当调畅肝气,升达胆气,“凡十一脏皆取决于胆”,胆气春升,则余十一脏皆从之而生­机勃勃,各司其职,正气充足,“正气存内,邪不可干”,则湿热毒邪无从入尔。

《景岳全书》言:“凡遇怒气便作泄泻者……但有所犯,即随触而发……以肝木克土,脾气受伤而然。”平素情志抑郁,悲忧恼怒者常易反复发­作,甚至因情志不遂而诱发。肝主疏泄,喜调达而恶抑郁,在志为怒,情志不遂,最先累及肝。肝失疏泄,木郁克土,肝胃不和,脾胃气机郁滞,不通则痛,故而腹部胀痛;大肠气机失调,则里急后重。《医方考•泄泻门》曰:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实故令痛泻。”《仁斋直指方》载:“痢出于积滞。积,物积也。滞,气滞也。物积欲出,气滞而不与之出,故下坠里急,乍起乍出,日夜凡百余度。”另外,湿性黏滞,易阻气机,木郁不疏,气机更难以通畅,气为血之帅,气不行则血滞,久而成瘀;“气不行则生风”,久而风从内生。肝胆内寄相火,气郁日久,化热生火,加之热邪内干,火热更盛,热盛则易动风,风火相煽,病情更复杂难愈。溃疡性结肠炎尚有“肠风”之名,即《证治汇补》所谓“或外风从肠胃经络而入­害,或内风因肝木过旺而下­乘,故曰肠风”,《圣济总录》“肠风下血者,肠胃有风,气虚挟热。血得热则妄行,渗入肠间,故令下血”。

热邪在内耗气伤津,肺为娇脏,必为之所伤。肺气伤,致宣肃失常,肺金受囚则肝木失制,亢而妄行;肺气受伤,不能布津,加之脾虚不运,则成痰成饮,《医学入门》云:“痰泄,或泻或不泻,或多或少, 此因痰留肺中,以致大肠不固。”再者,大肠者肺之腑也,肺火下移大肠,大肠传道失司而泄泻,火热损伤肠络,迫血妄行,血溢肠间则便血。

总之,其病机无不关乎肺、脾胃、肝、大肠,故治疗当“多脏调燮,综合治理”。

1.2 缓解期

缓解期以脾气阴亏虚,兼余邪留恋为主要病机,甚至全身气血阴阳亏虚。患者脾胃本虚,大肠本弱,加之湿热瘀毒之邪损伤,湿为阴邪,易损伤阳气,热为阳邪,易耗气伤津,肠道失血,离经之血而成瘀,瘀血不去则新血不生,故而阴血亦虚。本期多为治疗后余邪未­尽,脏腑机能得复而未复全。若不加以调摄,极易使病情复发。

2 治法方药基于上述认识,王教授创立了具有抑木­扶土、清热化湿、调气和血作用的经验方“大瘕泄方”,由痛泻要方、葛根芩连汤合薏苡附子­败酱散加减而成(防风 8 g,白术 10 g,白芍 15 g,陈皮 10 g,薏苡仁 30 g,葛根 20 g,黄连 5 g,败酱草 15 g,当归 10 g,木香 5 g,槟榔 6 g,马齿苋 15 g,甘草 3 g)。加减:下腹胀痛甚者,加香附子、青皮等;便血甚者,加赤小豆、槐花、地榆、侧柏叶等;脾虚甚者,加党参、山药;纳呆者,加谷芽、麦芽、神曲等;为加强“佐左金制木”之效,可加百合、紫苏叶调养肺金。

痛泻要方具有泻肝木、补脾土、调气机之用,为治肝脾不和之痛泻的­常用方。其中防风性味辛、甘、温,辛能散肝,香能舒脾,兼能祛风胜湿止痛;白术甘、苦、温,苦燥湿、甘补脾、温和中;陈皮理气健脾、燥湿行气,气行则痛止。葛根芩连汤出于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》协热下利证。方中葛根性味辛、甘、凉,归脾、胃经,能升阳止泻,达清升浊降则泻止之效,尚能升津止渴,李杲认为“干葛,其气轻浮,鼓舞胃气上行,生津液,又解肌热,治脾胃虚弱泄泻之圣药­也”。黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒、厚肠止痢,前者尚清肺火、调肺金,使肺气宣降复常,行于右而起制木之能;后者能清心火,“实则泻其子”,寓清心火以清肝火之意。刘完素云:“古方以黄连为治痢之最,盖治痢惟宜辛苦寒药,辛能发散,开通郁结,苦能燥湿,寒能胜热,使气宜宣平而已。”薏苡附子败酱散为《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并­治》治疗肠痈主方之一,王教授用药平和,常去其中附子。方中薏苡仁入肺、脾经,味甘能入脾,补脾健脾,并“培土生金”,入肺补肺,助“佐金制木”,性燥能除湿,兼清热排脓,《本草纲目》言其“健脾益胃,补

肺清热,祛风胜湿”;败酱草辛、苦、凉,能清热解毒、消痈排脓、活血化瘀;加马齿苋清热燥湿、凉血解毒、散血消肿,为治湿热血痢之良药;当归养血和血,与白芍相伍,养肝体而助肝用;木香、槟榔调气止痛,刘完素所谓“行血则便脓自愈,调气则后重自除”;木香尚能健脾消食;甘草甘缓和中、调和诸药。全方标本同治,攻补兼施,多脏同调,不忘疏肝。

3 典型病例

患者,男,23 岁,2016 年 10 月 31 日初诊。大便稀溏 1 年余,日行 3 次、多至 5~6 次,曾夹脓血及黏液,解时通畅,腹不胀痛,胃不痛,纳可,口不渴,舌淡红,苔薄黄,脉濡弦缓。曾住院检查,确诊为溃疡性结肠炎。中医诊断:大瘕泄。辨证乃肝脾失疏,湿热瘀毒内蕴于大肠,传道失职。拟抑木扶土、清热祛湿、泄毒散瘀、调和气血。方药:太子参10 g,葛根 20 g,防风6g,白术 10 g,白芍 15 g,青皮、陈皮各 10 g,败酱草 15 g,香附 10 g,薏苡仁 20 g,当归 10 g,赤小豆 15 g,木香5g,马齿苋 15 g,黄连5g,炙甘草 3g。14 剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。

2016 年 11 月 15日二诊:大便软,或偏溏,或稍干结,日行2次、通畅、未见黏液及脓血,腹不胀痛,纳可,口不渴,舌淡红,苔薄,脉濡弦缓。乃湿热夹瘀毒互结于大­肠,肠间气血逆乱,更兼肝脾失调,致大肠传道失司。前方遵此立法,故收显效,足征若识病、平脉辨证论治无讹,则无不获效之理。守方改白芍为 10 g、赤小豆 20 g,继服 14 剂。

2016 年 11 月 29日三诊:大便软,日行2 次、通畅、未见黏液及脓血,腹不胀痛,纳可,舌淡红,苔薄黄,脉弦缓。原法有效,遂守方加山药20 g、茯苓

10 g,以加强健脾之功。继服20 剂。

2017 年 1 月 23日四诊:药后相安,大便软,日行 1~2次、未见黏液及脓血、通畅,腹部按之微痛,舌淡红,苔薄,脉弦缓。原法合拍。守方去青皮、木香、黄连,改马齿苋为10 g、炙甘草 5 g。继服 20 剂。

2017 年 2 月 24日五诊:病症已臻稳定,大便软、每日 1次、通畅、未见黏液及脓血,腹不胀痛,舌淡红,苔薄,脉弦缓。效不更方,继服20 剂善后。4 结语人体是统一的有机­整体,脏腑、气血、阴阳,息息相关,一脏病变常连及他脏;而人与自然、社会环境也是统一的整­体,现代社会竞争压力大、人际关系复杂紧张等常­影响疾病的发生、发展。据此,总结出“隔一脏、隔二脏,甚至隔三脏,多脏调燮、综合治理”及“杂病治肝”的治疗理念,值得借鉴。

参考文献:

[1] 范金茹.王行宽临床经验集[M].长沙:湖南科学技术出版社,2012:

183.

[2] 朱磊,赵钢.精神心理因素与溃疡性­结肠炎的关系[J].胃肠病学和肝

病学杂志,2011,20(9):868-870.

(收稿日期:2017-04-30)

(修回日期:2017-08-05;编辑:梅智胜)

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