论石寿棠治疗温病学术思想

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杜松,张宇鹏,于峥,郑齐

中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700

摘要:文章总结了石寿棠治疗温病的学术思想,从辨析温病伤寒、否认伏邪发病、温病的传变、温病的诊断和辨证、温病的治法等方面展开论述。石氏认为,伤寒与温病无论在病因和感受途径等方面,均有很大的不同;并否认伏邪发病;在温病的传变认识上,亦本着吴有性之“九传”之说,并为之详作解释,认为虽有九传,但要认定三焦表里,传表者轻,传里者重;石氏推崇三焦辨证方法,重视鉴别诊断,在治法上强调使邪外解、切勿伤阴,老少应异治,明辨妇儿,其温病方面的学术思想值得深入挖掘传承。

关键词:石寿棠;温病理论;学术思想研究;《温病合编》

中图分类号: R249 文献标识码: A 文章编号: 2095-5707(2017)05-0051-04

Academic Thoughts on Treating Warm Febrile Diseases By Shi Shou-tang

DU Song, ZHANG Yu-peng, YU Zheng, ZHENG Qi*

(Basic theory Institute for Chinese Medicine, Chinese Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Abstract: This article summarized the academic thoughts of SHI Shou-tang in treatment of warm febrile diseases, and expounded from the analysis of warm febrile disease and exogenous febrile diseases, denying the occurrence of incubative pathogen, the development of the warm febrile diseases, the diagnosis and differentiation of the warm febrile diseases, and the treatment of the febrile diseases. SHI believes that exogenous febrile diseases and warm febrile diseases have great differences in terms of etiology and infectious ways. He also denies incubative pathogen; in understanding of transmission of warm febrile diseases, based on WU You-xing’s “Jiuchuan (Nine Infection) thoughts, he makes a detailed explanation about his thoughts; He believes that Sanjiao should be recognized in addition to “Jiuchuan” thoughts, which thinks that if the infection is in the exterior, the syndromes are moderate, while if the infection is in the interior, the syndromes are acute; SHI advocates Sanjiao differentiation, attaches importance to identification diagnosis, emphasizes treating diseases through exterior solutions without hurting yin qi, distinguishes different treatment for the elder and the young, women and children. His academic thoughts about the warm febrile diseases are worth to exploring and inheriting.

Key words: SHI Shou-tang; warm febrile disease theory; research on academic thoughts; Wen Bing He Bian 基金项目:中国中医科学院基本科研业务费自主选题(YZ1711)

第一作者:杜松,副研究员,研究方向为中医诊法理论研究、重大疾病诊疗理论研究。E-mail: dusong965@126.com通讯作者:郑齐,副研究员,研究方向为中医基础理论框架结构与代表性医家学术思想研究。E-mail: guanwen_1@sina.com

石寿棠(公元 19 世纪,生卒年不详),又名湛棠,字芾南。斋名“留耕书屋”。清代道光、咸丰年间安东(今江苏省涟水县)人,晚清名医。石氏一生穷邃医学,颇有心得。平生有著作多种,现行世者有 3 种,即《温热学讲义》,有台湾印本;《医原》2 卷( 1861 年);《温病合编》4 卷( 1867 年)。一直以来,寿棠之《医原》论治燥湿

思想对后世颇有影响。其实,他在温病方面也颇多见解,其所著《温病合编》,被誉为温病著作中集诸家之精华,乃温病学入门之正阶。本文从以下几个方面讨论石寿棠温病学术思想。

1 明辨温病伤寒

在对温病的认识方面,石氏发挥吴有性之说,认为伤寒与温病绝不能混为一谈,两者无论在病因和感受途径等方面,均有很大不同。《温病合编•卷一•辨明伤寒温疫》中指出,“伤寒必有感冒之因……时疫初起,原无感冒之因……伤寒自毫毛而入,时疫自口鼻而入。伤寒邪感在经,自表入里,感发甚暴。时疫感邪在内,自里出表,多有淹缠”

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。他又在“辨正张景岳论温并治法”中说:“春夏之温热病,其原为温热。一由表传里,一由里达表,寒温相去霄壤,传变亦表里殊途。况温疫乃天地之厉气,且与常候之温热病不同,何得谓温疫本即伤寒乎?其曰先受寒邪,再触则发,此温疫兼寒之

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证,非温疫之常者也。” 石氏首先指出寒温二字判若霄壤,而所入之门户又属殊途,同时重视伤寒与温病的鉴别,并从病因、病机、症状及治法上加以区分。

2 否认伏邪发病

温病有“新感”和“伏邪”两种发病观,石氏反对邪能伏藏于里、至时而发的说法。他在“喻嘉言辨正王叔和序例”中指出,“夫贼邪伤人,随感随发,顷刻不能隐藏不露,人皆知之。即曰春风、夏暑、秋燥、冬寒,为天地之正邪。经曰:正邪之伤人也,若有若无,若存若亡,言邪渐渍而不骤,不能随感随发,似乎可以藏伏,而不知非能藏伏也。乃言人冬月为寒气所伤,根本先亏,生乃不固。且寒久必化为热,在内已有温热之根,至春便易感温气而病温,故曰重阴必阳,故曰冬伤于寒,春必病温。所以饥馑之岁,人受饥寒,春多温疫。邪之所凑,其气必虚也。故又曰:藏于精者,春不

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病温” 。从而否定了温病的伏邪发病观点。

3 温病的传变

石氏在温病传变认识上,本着明末清初医家吴有性“九传”之说,并为之详作解释。认为虽有九传,但要认定三焦表里,传表者轻,传里者重,表证以斑疹汗为重要,里证以胸腹满痛为大,“然传虽有九,总以表里二字为权衡,上中下三焦为部位”,强调“传表者轻,传里者重”,临证应该“因症而知变。因变而施治”。并对但表不里、但 里不表、表而再表、里而再里、表里分传、表胜于里、里胜于表、先表后里、先里后表者,进行了详细的阐释,并详论其临床表现、治法方药等。并引清代医家戴麟郊的观点加以发挥,“风寒从表入里,自毫毛而肌肉,而筋脉,而胸膈,而肠胃,一层深入一层,不能越此而入彼,故汗不厌早,下不厌迟,治法浅深毫不可紊,以其气属寒,一层收敛一层,必待寒化为热,邪敛于内,方可攻下,否则邪未入里,误下虚其里气,反引表邪内陷而成结胸、痞、利诸险证” [1] 28,“温病从口鼻而入,直传中道,流布三焦,更有九传,其传自里出表,而里未必全无邪留,经过之半表,未必全无邪干,故下不厌早,汗不厌迟,治法浅深必不可拘”。

4 温病的诊断和辨证

4.1 温病大纲论述

石氏在《温病合编》中,列温病总纲,对各种类型的温病进行初步的区分,如他认为风温为初春发病,属风夹温为患;温热发生在春末夏初,乃湿盛为热;温疫的特点为兼有秽浊之气,有传染性,乃湿土郁蒸之气;温毒属温邪夹毒,秽浊更甚;暑温为暑湿交混黏腻之邪,性偏于热;湿温为暑湿交混黏腻之邪,性偏于温;秋燥乃秋季凉燥之气;冬温为冬季发病,不寒反温而得;温疟则因阳气先伤,又因于暑,阳气独发而致。石氏的温病大纲虽不够全面系统,但从发病季节、发病特点、病因病机等方面,对不同类型的温病进行了基本区分,并且对风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟进行了详细论述,其中除对前人的论述进行精选外,更加入述评,详解上述温病的主要特点、病因、病机、症状表现、病情传变、治法方药等,对初学者来说,尤为适宜。

4.2 推崇三焦辨证方法

石氏认为温病辨证施治当从三焦立法,“仲景论伤寒,主六经,由表至里;河间论热病,主三

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焦,由上至下” 。因此,他认为凡头痛、身热、恶寒等肺经病证,以及多言、烦躁、谵妄等神识昏乱的心经病证,病属上焦,乃邪侵心肺;凡舌苔黄厚、胸腹胀满等脾胃之证,病属中焦,乃温邪传里;凡舌燥无苔、舌苔干黑乃肾水枯竭,舌卷囊缩乃肝血竭,病则属于下焦。

4.3 详述相关症状

石氏对症状辨证尤为详尽。《温病合编》卷三中,对温病所出现的多种症状进行了详细论述,表

证包括发热、恶寒、寒热往来、头痛、头重、目胀、腰痛、膝胫腿足痛酸、周身骨节酸痛、身重、自汗、盗汗、战汗、狂汗、斑疹、发黄。里证包括烦躁、呕、渴、不渴、口苦口甘、齿燥、耳聋、鼻如烟煤、鼻孔煽张、咽痛、胸满痛、胁满痛、腹满痛、少腹满痛、自利、便血、大便通塞、大便闭、小便不利、小便多、热侵膀胱、邪结膀胱、蓄血、遗尿、囊缩、多言、谵语、狂、善忘、昏沉、循衣摸席、撮空捻指、多睡、体厥、呃逆、吐蛔、药烦、停药等温病常见的症状。并有五兼证(兼风、兼暑、兼疟、兼寒、兼痢)、十夹证(夹痰水、夹食、夹郁、夹血、夹脾虚、夹肾虚、夹亡血、夹疝、夹心胃痛、夹哮喘)、遗证以及妇人、小儿温病等。

石氏所遵循的温病辨证及理法方药,多宗清代名医叶天士、吴鞠通之学,并加入个人阐发及临床经验,用药也很考究。如其论述发热,分别详述了表证的发热特点为“热在皮肤,扪之烙手,久按反轻,必兼头痛,身痛”,而里证发热则“热在肌肉、筋骨,初扪热轻,久按热重,必兼烦渴,胸腹满痛诸里证”,半表半里证的发热特点为“见表证兼见里证,时疫常有之”。同时详述了下后复发热、邪退正虚发热等,并且强调辨温病外感发热时主要以舌苔为据,舌苔腻白属表;舌苔水黄或中黄边白、中黄尖白,或兼二三色,属半表半里;舌苔黄色、酱色、黑色,舌苔燥,属里证。并进一步解释说阳虚证的舌苔特点为润而不燥,薄而不厚,舌之本质淡而不红,对辨表里发热临床意义重大。

再如石氏论温病兼寒,“兼寒者,初起一二日,头疼、身痛,恶寒、发热,悉无以辨。惟温病脉多软散而不浮,兼寒则浮紧;温病多汗,兼寒则无汗,亦异于单受寒者。单受寒则舌上无苔,即有苔亦薄。温病兼寒,则舌苔厚白;单受寒,则神清;温病兼寒,必有烦躁口苦,口臭等症。既辨其证,尤当辨其热重热轻。温重寒轻者,烦躁证多,

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恶寒无汗证少” 。足见其辨证的精湛细致。

4.4 重视鉴别诊断

《温病合编》中,石氏对一些症状表现类似的疾病进行了鉴别诊断,具有很重要的临床意义。如对温疫和温疟的鉴别诊断,“疫与疟仿佛,疫邪发于膜原,疟邪亦横连膜原,其受邪之处相同” [1] 27,

所以温疫初起用达原饮,温疟初起用清脾饮,所用药物也都类似,但区分二者的关键在于舌苔聚与不 聚,神智清与不清。

4.5 判断疾病预后

石氏在《温病合编》中多处提到辨疾病预后。如辨斑疹中,石氏指出,“发疹者轻,发斑者重。而斑又有轻重之分,粉红色为桃花斑,轻;紫云斑重;若青若黑,则邪毒下损肝肾,不治矣”。再如辨汗,通过分辨汗在下前、下后来判断感邪的轻重,如未下之前汗出,表解身热退,如果脉静,苔净,属于但表不里,感邪最轻;如果脉稍不静,舌退不净,这种情况一二日后还会复发热,属先表后里。如果是下后得汗,也要看是否是脉静、身凉、苔净、里证全退,否则仍复发热,以此来判断邪正的进退和疾病的发展趋势。此外,还通过辨齿燥和脉等来判断疾病预后,在温病诊断中具有重要意义。

石氏还专门论述了“易愈生证”和“难治死证五条”“五脏绝象”“脉绝”“六绝脉歌”“目见死状”等。概括来说,凡是神清、色泽、音长、身轻、肤润、脉和缓、里证除者,此为“生证”,疾病向愈。若七八日间,忽然口噤不语、烦躁、六脉停伏,为邪正交争,也是将愈之兆;若出现止战而无汗,或汗出不收、口噤、昏躁,都属于大凶之兆,预后不良。此外,石氏还分上、中、下三焦论述了难治死证;从五脏方面描述了“绝象”以及“脉绝”。在目诊中,提出凡是目昏不识人、目反上视、目直视、目环视、目睛正圆、戴眼反折、眼胞陷下者,都为预后不良。

综上所述,石氏从望、闻、问、切四诊各个方面,获取有效的信息用以指导温病临床,对判断疾病的发展态势和预后有着很重要的参考价值。

5 温病的治法

5.1 使邪外解,切勿伤阴

石氏认为温病最善伤阴,用药又复伤阴,此乃古来用伤寒法治温病之大错也。温病发热乃“因邪发热,但治其邪,不治其热,其热自己”,因此,法当汗、吐、下使邪外解,尤以下法最为紧要,不仅不宜误用辛温香燥之品,也不宜过早或过多使用寒凉药物,如黄连、石膏之类,以免“强遏其热,致邪愈结”。

5.2 老少异治,明辨妇儿

石氏强调温病诊疗要考虑到患者自身的生理特点、年龄禀赋,“盖老年营卫枯涩,几微之元气易耗而难复也,不比少年之气血生机甚捷”,所以诊

疗时应注意“老年慎泻,少年慎补”,但是也要考虑到年高者也可能禀厚,少年者也可能禀赋不足,说明其在治疗时充分考虑到年龄、禀赋的问题。

而且,石氏还专门论述了妇人温病和小儿温病的特点。在妇人温病中,石氏认为,妇人温病与男子同,但于经期、产后感受温邪,温邪则不入胃,而是乘势而入血室(即厥阴、冲任),出现昼日明了,夜则发热、谵语、妄见鬼状,在治法上当有所不同,因为少阳与厥阴相表里,所以当兼少阳,而分前后虚实治之。对妊娠和产后温病,石氏强调“妊娠温病,须治之于早,则热不深入而伤胎,当汗当清之证,故宜速治;当下之证,尤不可迟”,并认为大黄乃安胎圣药,如孕妇结粪瘀热,应用大黄通其瘀热,胎气自固,但要注意“慎勿过剂”,且要慎用芒硝以防其伤胎;产后温病,则需注意“不可轻用汗下”,“初起恶寒发热尤当辨明”,强调“产后气血大虚,以顾定气血为主,尤宜审其元气之虚实,病邪之重轻,宜攻宜补,乘除进退治之而已”。石氏辨证诊疗温病,精要得当,兼顾个体,对于今天辨治妇人外感病,均有非常重要的参考价值。

小儿温病方面,他同样也认为“小儿温病悉与大人同”,但常见“惊搐”,经常会有误治的发生。石氏强调小儿温病治疗原则,“较大人小其剂以治之”,慎用苏叶、薄荷、荆芥穗等辛燥药,惟见唇赤而燥、小便赤、大便秘或黄臭水、心下至少 腹有胀硬,即是可下之证。

5.3 明确温病治法的宜忌

在温病治法中,各家均很重视对治疗宜忌的论述。温病传变迅速,治疗不当容易贻误诊疗的最佳时机,所以用药时机、用药禁忌尤为重要。石氏集前人的观点和自身的临证经验,总结了温病治疗的宜忌。如诸承气汤使用的时机:“热邪传里,上焦兼中焦痞满者,宜小承气汤”“中下焦有坚结硬痛者,宜大承气汤”“中无痞满,惟存宿结,而有瘀热者,调胃承气汤” [1] 88;解后宜养阴,忌投参术;用参有前利后害之不同;温病心下胀满,妄投破气药;病后余邪不除,妄投补剂等,同时,石氏还论述了石膏、黄连、生地黄的使用,为临床精准用药、扭转病情提供有益的参考。

6 小结

石氏温病之学,做到集成、继承,并加入个人精辟见解、临证经验,旁证博引,深入浅出,持论精辟。其中不乏各种创见,个人观点鲜明,不落俗套,熔诸温病学医家的见解于一炉,纲举目张。从病因病机、辨证论治、理法方药,法宗河间三焦立论,用药师法叶、吴选方,博采诸家,说理宏博,可供学习、研究温病学说以及临床治疗时参考。

参考文献

[1] 石寿棠.温病合编[M].周鸿飞,点校.北京:学苑出版社,2007.

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