从神经衰弱症到抑郁症

——中国人如何安放精神的痛苦?

Sanlian shenghuo zhoukan - - 目录 - 主笔陈赛

那天,单位派豆子去博洛尼亚,一座美丽的意大利小城,参加一场美丽的童书展。

这本来是每一个童书编辑梦寐以求的事情。但据她事后分析,一种有负众望的恐惧变成了一种巨大的心理负担。

她是一个天真的姑娘。大学中文系毕业后来到北京,在一家出版社工作。这是她很喜欢的工作,也是她能够胜任的工作。她喜欢孩子,喜欢故事,大学时毕业论文写的是《长袜子皮皮》。但她有完美主义的倾向,什么都想做到最好,工作的压力渐渐变得难以承受。

渐渐的,晚上不睡觉,吃不下饭,上班上一天,什么都写不出来,基本上处于怠工状态。每天给不同的朋友打电话,处于一种极度的倾诉状态。有一天,她给弟弟打了36个电话。

她本来是一个很开朗、很负责任的女孩子,这种转变自然遭到了很多怀疑的目光。公司以为她是想跳槽,同事开始指责她的不负责任。她的自我怀疑也越来越深:“一开始,别人指责你的时候,你觉得很气愤。很多人指责你的时候,你就怀疑自己是不是真的这样。我是不是真的挺自私的?”一个礼拜里,她瘦了10 斤。她最后还是去了博洛尼亚,并在那里第一次产生了自杀的念头。但是,至此,“抑郁症”这个词还从未出现在她的脑海里。

在采访的过程中,我们经常听到这样的说法: “除了真正的抑郁患者外,没有人可以了解抑郁带来的痛苦和绝望。”

张进,财新传媒副主编,在他自己的抑郁症笔记《渡过》一书中引用美国作家安德鲁·所罗门的一段描述:“人类文字中对于崩溃阶段的忧郁症描述并不多,处于那个阶段的病人几乎全无理智,但他 们却又需要尊严,一般人往往缺乏对他人痛苦的尊重。无论怎样,那都是真实存在的,尤其是当你陷入忧郁(melancholia)的时候。”

张进回忆道 :“我还记得,那时我四肢僵硬地躺在床上哭泣,因为太害怕而无法起来洗澡,但同时,心里又知道洗澡其实没什么可害怕的。我在心里复述着一连串动作:起身,然后把脚放到地上,站起来,走到浴室,打开浴室门,走到浴缸旁边,打开水龙头,站到水下,用肥皂抹身体,冲洗干净,站出来,擦干,走回床边。12个步骤,对我来说就像经历耶稣的艰险历程一样困难。我用全身的力气坐起来,转身,把脚放到地上,但是之后觉得万念俱灰,害怕得又转过身躺回床上,但脚却还在地上。然后我又开始哭泣,不仅因为我没办法完成日常生活中最简单的事,而且还因为这样让我觉得自己愚蠢无比。”

这种时候,劝是没有用的。劝一个抑郁症患者“别多想”,就好像告诉一个皮肤烫伤患者,你别觉得疼一样徒劳。

当豆子的家人终于决定将她送去精神专科医院的时候,她已经处于呆滞状态,两眼无神,每天只做一个事情,拿着手机看电视。网络一断,立马要跳楼。“我都不知道我在想什么。所有的亲戚都来跟我聊天。但任何事情都激不起我的兴趣。”

“那段时间,我一直在想,活着有没有意义,而不是我这样想,是病态的,还是正常的?直到我真的好了,对生活有希望了,吃饭也香了,也想念周围的人的时候,我才会这样想,原来那段时间我是生病了。”

当豆子从疾病中走出来,她仍然困惑的是:“为什么我会生病?正常的悲伤与病态的抑郁之间,界限到底在哪里?”

对每一个病人而言,“抑郁症”的标签背后都是一种具体的痛苦,如果不能真正深刻理解其中的痛苦和可能的原因,就无法真正更有效的帮助他们。

悲伤与疾病的边界?

和很多中国人一样,我对抑郁症最初的了解来自张国荣。那是很多人都记忆犹新的事情。2003年4 月 1日,这位受尽万千宠爱的明星从一座大饭店的高楼上高坠死亡。早在1987年,张国荣就在自传中写道:“记得早几年的我,每逢遇上一班朋友聊天

叙旧,他们都会问我为什么不开心。脸上总见不到欢颜。我想自己可能患上忧郁症,至于病源则是对自己不满、对别人不满,对世界更加不满。”

那是我第一次意识到,抑郁症是一种疾病,一种严重到会让人自杀的病。

但是,与癌症不同,抑郁症并没有明确、可量化的病理诊断,连最先进的核磁共振都不能作为诊断或者排除的依据。

中国科学院心理研究所教授祝卓宏告诉本刊: “事实上,目前没有任何一种‘精神疾病’,真正符合‘疾病’的标准。因为一种‘疾病’必须要有明确的定位、定性、病理特征,但‘精神疾病’无法满足其中任何一项(这也是为什么,现在我们不说‘精神疾病’,而说‘精神障碍’)。比如,除了大脑里的神经系统之外,肠道里的细菌、微生物、菌群的变化也直接影响我们的情绪状态,那么,‘精神疾病’到底应该定位在哪里?连精神分裂症也不能定位在 大脑。《英格兰医学杂志》最近报道的一个个案,就是讲一个人有被害妄想,在医院被诊断为精神分裂症,结果是肠道对乳糜敏感。不吃乳糜,幻觉就消失了。”

从这个角度来说,抑郁症更像是“发烧待查”,一个人发烧了,但未经检验,并不知道发烧的原因是什么。即使最有经验的精神科医生,也只能依靠问诊,根据症状的表象,得到主观性的判断。比如,北京回龙观医院(北京市最大的公立三级甲等精神卫生专科医院)的杨甫德院长非常详细地向我解释抑郁症的三个核心症状:

第一是情绪低落,完全处在悲伤中,任何事情都带不来快乐。其次是兴趣减退,尤其是过去很感兴趣的事情现在一点兴趣也没有。再次是身体疲乏,哪怕一天无所事事,依然感到四肢疲软无力。

第二是严重程度。正常的心情低落和抑郁症最大的区别就是看工作能力和社会功能有没有受到损

害。一般来说抑郁症中度以上,病人的学习工作能力、人际交往能力、生活自理能力都会严重下降。但一个人心情不好,在能力损害上并不大。

第三是持续时间。持续两周的心情低落就是抑郁症症状。

但是,到底是什么导致了这些症状,每个人的情况可能都是不一样的。有人有家族遗传史,有生物学基础,从小个性孤僻;还有一部分则是后天遭受了大的打击,突然变成这个样子了;还有一部分,家庭因素有一些,没那么重,没有遗传史,个性有一点缺陷,又遭受了大的打击,是内因和外因共同影响的结果。

虽然都同意“精神障碍是生物心理社会互动的结果”,但在采访过程中,我们发现精神科医生与心理医生对于抑郁症发病机制的解释却有着很大的分歧。

杨甫德院长认为 :“抑郁症发病的根本因素还 是生物学因素,比如,可能有遗传因素、脑部结构的损坏,或者早年的病毒感染等等。至于发病能不能痊愈、什么时候痊愈,就是这些外界因素影响的,这些外界因素叫社会事件因素,当然也可能有个人性格因素。”

但祝卓宏教授认为 :“遗传因素在抑郁症发病机制中占的比重并不大。先天有先天的因素,但后天的塑造十分重要,与社会、经济、文化的关系更大。即使是大脑本身,也在人际互动的过程中一直在改变。现在(抑郁症患者中)只有一部分有易感基因(抑郁症基因),但更多的患者不因为生物学因素,而是后天经历了一些打击。”

“‘痛苦’这两个字的中文构成很有意思。”他说, “‘痛’是病字框的,是身体有病,而‘苦’是草字头,是一堆草的意象。苦像乱草一样,一茬一茬,不断滋长。也就是说,痛是身体有病感受到的,是有机体的反应,任何人都避免不了。苦是我们对事物的

评价带来的,是你的态度带来的,是可以改变的。”他专攻心理治疗中一个叫“接纳承诺疗法”的流派,其核心概念“正念”,就是主张观察而不评价、不思考,只是用眼耳鼻舌身去感知世界、觉知世界,也不用语言、思维去思考世界、评价世界。他认为,从认知层面来说,“思维反刍”被认为是抑郁症的发病机制,抑郁症患者倾向于不断反思负性的东西,自动化的负性思维。

抑郁症:一种陌生的疾病体验

在一本题为《像我们一样疯狂——美式心理疾病的全球化》的书中,有一个章节专门谈到美国药厂葛兰素史克是如何在一个漫长痛苦的经济衰退时期,通过各种市场营销手段把抑郁症“推销”到日 本的,而他们之所以这么做,除了利益的推动之外,也是因为他们相信自己代表着更高水平的科技。

作者伊森·沃特斯指出,人类的绝大多数文化中确实有一种普遍的心境状态和一系列的行为,与失落或者失去他人有关,或是丧失了社会身份或个人动力。但同时不同文化对上述的存在状态都有自己独特的表达、形容和理解。比如西方概念中的抑郁——特别是美国人的这种,在文化上就是很特殊的。他们愿意对陌生人公开表达情绪和悲伤的感受,又非常倾向于将心理痛苦视为一种医疗健康方面的问题。

即使在美国,关于悲伤与疾病之间的界限,也一直是激烈争论的问题。按照DSM-IV(美国的精神障碍诊断与统计手册)的诊断标准,若丧失亲人后抑郁症状持续不足两个月,则不诊断抑郁。但到了2015 年,DSM-5中这一排除标准被移除了。亲人去世后如果抑郁程度也达到了抑郁症的标准,即两周以上也算。这一改动在美国引发了巨大的争议。支持者认为,这是回归抑郁症的根本——我们的情绪系统应对重大的“失去”,无论是失去工作、失去尊严、失去感情、失去亲人,都是一样的。反对者则认为,这是抑郁症的过度诊断,是将正常的悲伤疾病化,是药厂在制造病人。

正如作者所说 :“当一种民族文化在经历社会上广泛的焦虑和冲突时,就特别容易被新的有关心理或疯狂的信念乘虚而入。”在中国,是否也在经历这样一个过程呢?毕竟,无论从个人,还是从整个社会而言,中国人对于精神痛苦作为一种重大疾病的体验依然是陌生的。

“在中国,滥用药物或滥治疗的情况有没有?”北京安定医院(精神专科三级甲等医院)院长、抑郁症治疗中心主任王刚告诉我们,“但中国抑郁症的主要问题是诊断和治疗不充分,而不是过度诊断。”

北京安定医院的抑郁症治疗中心从 2006 年成立,是中国第一家抑郁症治疗中心,从原来的100张床位扩张到250张床位。“刚成立的时候,安定医院门诊和住院的患者 70% ~ 80%都是精神分裂症,但这个中心成立3年后,数字就有了明显变化,门诊和住院患者50%,甚至 50%以上都是心境障碍。”

“为抑郁症设置单独的科室,是近10 来年中国精神医学的一大进步。越来越多的人认识到抑郁症治疗的社会需求是很大的。社会关注度提升,越来越多的人认识到抑郁症不是一个小众的疾病,而是一个患病率较高的疾病。”

但是,2013年,安定医院曾经做过一次北京地

区的抑郁症流行病学调查,调查显示,就诊率不到10%。这不到 10%的就诊率人群里又有90% 的人选择的不是专科医院,而是综合医院或者心理咨询诊所。“你能想象癌症不去肿瘤医院看,而来安定医院看的情况吗?”王刚不止在一个场合用这句话来表达这件事情的荒唐性。

但是,这个问题有一部分恐怕是抑郁症本身的特点带来的——抑郁症更多的是一种内心的体验,从外在很难判断一个人是否患有抑郁症。

王刚告诉我们:“中国精神分裂症的就诊率很高,是因为精神分裂症患者在行为和思维上的异于常人的表现特别明显。相较之下,抑郁症患者在行为、神态上难以看出和常人的区别。抑郁症患者也很少存在思维逻辑障碍,更多地表现为思维上联想的速度问题,会迟钝。但性格较为好强的患者在职场、公众面前不愿意把自己内心的真实体验暴露出来,所以也无法从表情判断。什么叫强颜欢笑啊?即使专业人士也很难从行为、表情挖掘病人的内心状况。”

抑郁症在发病早期还经常表现出“自限性”的特点,会自行缓解,这是影响患者不去看病的一个重要原因,以为忍忍就过去了。但事实上,如果不 及时就诊,后期发病会越来越频繁,程度越来越严重,每次持续时间越来越长。国外研究还表明,随时间推移,后期外部原因对发病的影响会越来越弱。但如果一早发现就就医,经过系统的持续的治疗,后期大多不会再有反复发病的情况。

抑郁症还有另外一个很可怕的特征,让人消极、悲观,看不到希望。一些重度抑郁症患者大都是被家人强迫送来的,因为他们本身已经丧失了求生的欲望。

经济的问题也是一个很大的原因。虽然目前抑郁症的药物大部分都在医保范围之内,但仍然是一笔不小的负担。当然,还有医疗资源的不可及——我国精神科执业(助理)医师有2.7733 万人,心理治疗师 5000 余人,总计只有3万多人。

但是,更重要的是,没有人愿意跟精神疾病扯上关系。中国人对精神障碍有一种强烈的病耻感,可能与我们的文化对“疯狂”的恐惧和歧视有关系。根据美国的精神障碍诊断标准,精神障碍一共有 157种,焦虑、抑郁、睡眠障碍都是,精神分裂症只在其中占 0.5% ~ 1%,而且在世界各地的发病率都是差不多的,但我们却会不自觉地在精神障碍与精神分裂症之间画上等号。

即使在大城市,当我们谈论抑郁症的时候,人们仍然习惯于轻声低语。一位曾经的抑郁症患者告诉我,她跟新认识的男朋友一提起自己得过抑郁症,立刻就被拉黑了。而越到中小城市、偏远地区,对精神障碍的认识误区就越严重。“心理疾病患者受到歧视,不仅个人得不到规范治疗,而且他们的家人也不理解,更不知道如何照顾、帮助他们。最后,患者丧失社会劳动能力、失去工作,家人互相指责、矛盾不断;一人生病,拖累一家子,严重影响家庭生活和经济状况,甚至沦为社会困难家庭。”

“抑郁症是一种家丑。人们会想:如果是内因,说明我们的基因有问题,个性有问题;如果是外因,是人际因素导致的,那说明我们的家庭关系不好。”祝卓宏分析说,“我们很害怕人际评价。人际关系越密切的社会,越在意别人的评价。但所谓无能、基因不好、自杀、伤害别人……这些耻辱标签都不是病人给自己贴的,而是社会给贴的。”

身体与心理?

1980年夏天,美国人类学家阿瑟·克莱曼曾经在湖南进行一项实证研究,发现当时在中国人中流行的“神经衰弱症”,87%是重度抑郁症。在这项研究中,绝大多数患者主诉躯体化症状,90%的患者抱怨头痛,78% 的患者失眠,73% 头晕,49% 的病人包括各种痛苦,而将情绪低落作为主诉症状的患者只占9%。克莱曼认为,这是因为中国社会传统上并不认为情绪问题是“疾病”,只有“身体”作为一个具体的、可供展示的客体,才是疾病发生的场所。

在中国,躯体症状确实是一个很普遍的现象。根据这次最新的全国性流行病学调查,心境障碍的城乡分布是城市1.94%,乡村 2.27%,乡村明显高于城市。但在农村,谁会说自己得抑郁症呢?但一位精神科医生告诉我:“农村的躯体问题就太多了,尤其是女性,身上疼,但说不出哪里疼,其实是在家里长期受到歧视……”

在北京安定医院抑郁症治疗中心,我们的记者随行出诊,也发现很多病人都有躯体不适的现象,比如失眠、头痛、心悸以及消化系统疾病。不少人在综合医院看了很多年,才意识到是精神上的问题,才找到精神科。

王刚认为,这种现象更多的是出于对疾病的认知不足。“中国人在心理健康方面的认知上和其他国家差异较大,本身关注度也不够。国人往往忽略抑 郁症的核心症状,而是关注一些伴发症状。”

“从就诊状况来看,中国的抑郁症患者多数在综合医院就诊,而不是在专科医院就诊。但综合医院大部分以躯体症状为源头来进行就诊。这也是一个原因。一个现象由多重因素导致。事实上,在综合医院,有专业精神科资质的医生数量不足,而医生往往从自己的专业角度去分析问题,可能在关注上也会更偏向于躯体症状。”

在祝卓宏看来,当中国人感到不适时,更容易从身体感受到情绪的痛苦,也更容易从身体上去找问题,这种现象部分还可以归结为东方文化的含蓄性。比如中国人对于挫折、障碍的应对策略,向来崇尚一个“忍”字,小不忍则乱大谋。我们的人际交流也很少会说“我心情不好”,而是说“我身体不舒服”,否则别人就会觉得你很奇怪。

其实,曾经有很长一段时间,有一张疾病标签合法地承载了许多中国人的精神痛苦。如果是在二三十年前,我们在安定医院门诊见到的那些病人,同样的症状大都会被贴上一张“神经衰弱症”的标签。

神经衰弱症在中国的患病率曾经是很惊人的。1982 ~ 1985年全国 12个地区流行病学调查表明, “神经衰弱”的患病率为 13.03‰,城市患病率为14.02‰,农村为 12.05‰。

“神经衰弱”是19世纪中期美国医生乔治·彼尔德(George Beard)提出来的一个概念。彼尔德总结了当时在美国广泛流传的一类原因不明的躯体综合征,将其命名为“神经衰弱症”,即“由过度疲劳引起的神经机能衰竭”,其症状包括多系统多项躯体痛苦,比如全身不适、功能衰弱、食欲不振、长期神经疼痛、失眠、疑病以及其他类似症状。

彼尔德认为,这些神经系统上的虚弱或疲惫以及各种精神和身体的低效症状是由于神经功能的一些可逆的失调所造成的。神经衰弱的概念几乎包括了所有非器质性生理功能紊乱和多种由于心理社会原因引起的心理生理障碍。

与抑郁症相比,神经衰弱显然是一个更中性的疾病标签——不过是神经系统的问题,是过度劳累等原因导致的。当人们可以把精神上的痛苦与不适归因于社会,而不是个人的基因、生活习惯或自我约束时,这种病听起来就不那么可怕了。所以,当它从 20世纪上半期由日本传入中国之后,就迅速被中国的普通民众所接受。连传统中医也对它做出看起来病因一致的解释:由内部或外部的原因导致的“正气”的衰减,使气的不足和身体抵抗力降低。

但是,到了20世纪四五十年代,美国的精神病学家开始争论“神经衰弱”究竟是不是一个独立的病种。之后神经衰弱逐渐被界定为是由许多不存在内部联系的症状堆砌起来的一个病种。因此,神经衰弱在DSM 3中被删除,以抑郁症、焦虑症等病名代替。

今天,“神经衰弱症”也从中国人的精神障碍清单中消失了。但是,从神经衰弱症到抑郁症,仅仅是我们与西方医学接轨的一种方式吗?用一种科学的标签代替一种不怎么科学的标签?中国式的“神经衰弱”与“抑郁症”的标签背后所承载的,真的是同一种疾病吗?我们对悲伤、抑郁和痛苦的理解,真的没有受到美式精神疾病的影响甚至“推销”吗?对于这个问题,我们得到的答案却不尽相同。王刚说 :“神经衰弱这个疾病的诊断名称已经没有了。因为根据长期的跟踪随访,发现神经衰弱的病人诊断显示他们患抑郁症的比例是非常高的。所以神经衰弱可能是抑郁症的早期表现,或者说是抑郁症的一个具体化的表现。”

黄悦勤则认为 :“神经衰弱症与抑郁症是两种完全不同的疾病。上世纪的神经衰弱症现在归类于焦虑障碍。”

很多时候,抑郁症患者会对“抑郁症”这三个字感到不满——没说几句话,5分钟的时间,医生就用这三个字概括了他所有的痛苦。

徐凯文(精神科医生,北大临床心理学博士,副教授)认为,仅仅从现象层面进行描述而发明的医学标签本身就是粗暴的。“人类对自己的精神世界,心理世界的认识还是很不足的。无论精神科医生,还是心理学家,都不应该停留在只是简单地贴上抑郁症的标签。”

“世界上有几百种精神疾病,有一些是有明确原因的,比如梅毒、吸毒导致的精神症状,治好了梅毒,相应的症状就会消失;还有 PTSD(创伤后应激障碍),一个人经历地震、战争,经历了生死,受到了惊吓,经历了丧失的痛苦与创伤,这些都是明确病因的。但抑郁症的诊断,只在症状层面有相似性,它是一种现象的描述,不同的抑郁症患者在实际发病机理有很大的不同,跟生物、社会、经济、文化都可能有关系。”

对每一个病人而言,这些标签背后都是一种具体的痛苦,如果不能真正深刻理解它的痛苦和可能的原因,就无法真正更有效地帮助他们。就像这几年他一直在研究的“空心病”的现象。临床上,这些年轻人大都被诊断为“抑郁症”,但他们的病因既 不仅是生物化学的,也可能不是原生家庭的问题,没有心理创伤,也不是因为克服不了的负性认知。他们只是丧失了存在感和意义感,内心是空的,不能认同自己,因此一点点小挫折就能让他们整个地放弃人生。他们内心的荒芜,是因为没有什么东西能够让他们觉得生活是美好的。“如果没有对这些问题的反省,找到真正的病因,而只是处理现象和症状,那就像一个人发热,医生不管病因,只是不断地用退烧药来解决一样是不行的。”

“人的精神世界是非常复杂和美妙的,西方的精神医学想为人类的精神世界找到一种简单的物质基础的归因,以此理解人的爱情、人的悲伤、人的痛苦,这本身就是对人的一种矮化。”

在病情最严重的时候,豆子曾经无数次站在30楼的公寓屋顶,想要纵身跳下去。最终没有跳下去,是因为她怕死,也是因为终究舍不得家人。她想到小舅妈的房子还在装修,她还想看看。

在精神专科医院的病房里,最终将她从一团无知无觉的麻木状态中拽出来的,是听到一直陪在身边的母亲被同病房一个大小姐脾气的病友责骂。一种难以忍受的愤怒和心痛,突然刺破那个情绪堆积的暗无天日的浓雾。

她从小跟着外婆长大,与母亲的关系并不亲近。但那个时候,“我妈就是我活下去的唯一的希望。我重新回到了母亲的怀里,寸步不离,有点像回到了婴儿状态。后来出院,彼此都还有一点伤感”。

40天后,她出院了。无意间听到父亲为她辩护, “我的女儿我自己知道,她有一颗赤子之心,她不会变坏”。

她开始重新想起两年前去世的小姨。她们从小一起长大。她那么活泼,那么爱美,那么充满生命的活力,总是给全家人带来欢乐,却在30多岁就生病去世了。她想,也许,她的忧郁是从那时候开始的。

以前,周围的人总是对她说,要优秀,要优秀,但现在,她突然明白了,为什么一定要优秀?为什么不能承认:“我并没有那么优秀,我可以不必那么优秀?”

“接受自己可能不那么优秀,是我在生病之后得出的结论。”她说,“但与此同时,也不再委屈自己,想哭就哭,想笑就笑。”

偶尔,她还会有一点抑郁症的残留症状,心有一点点下坠的疼,但除此之外,她觉得自己一切都好。

“什么事情,发生都有发生的道理,有时候我会很感激这场病。”她说。

左图 :2015 年7 月 2 日, 美国加州的一名医生用经颅磁刺激技术为病人治疗抑郁症

右图:参加互助会的抑郁症患者

左图:中国科学院心理研究所教授祝卓宏

右图:北京回龙观医院院长杨甫德

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