es­pe­cial cÁn­cer de ma­ma

El úte­ro de la mu­jer es­tá for­ma­do por una ca­pa mus­cu­lar ex­ter­na lla­ma­da mio­me­trio y una ca­pa mu­co­sa in­ter­na lla­ma­da en­do­me­trio, que se des­ca­ma re­gu­lar­men­te y se ex­pul­sa del or­ga­nis­mo du­ran­te la mens­trua­ción. En oca­sio­nes, apa­re­ce te­ji­do en­do­me­trial en otr

Zona E - - EDITORIAL | CONTENIDO -

Es una en­fer­me­dad fre­cuen­te en­tre las mu­je­res en edad fér­til y sue­le cur­sar con do­lo­res que se acen­túan du­ran­te la mens­trua­ción. Se es­ti­ma que afec­ta al 10-15% de las mu­je­res en edad re­pro­duc­ti­va y su in­ci­den­cia pa­re­ce ir au­men­tan­do. Hoy en día es con­si­de­ra­da por mu­chos au­to­res co­mo una de las pa­to­lo­gías gi­ne­co­ló­gi­cas más fre­cuen­tes, aun­que pa­ra­dó­ji­ca­men­te me­nos diag­nos­ti­ca­da por la di­fi­cul­tad de re­co­no­cer­la.

En Re­pú­bli­ca Do­mi­ni­ca­na es una pa­to­lo­gía muy fre­cuen­te, al igual que en el mun­do en­te­ro, de he­cho, mar­zo ha si­do de­cla­ra­do el mes mun­dial de la endometriosis. Es una cau­sa im­por­tan­te de es­te­ri­li­dad, ya que un 30-50 % de mu­je­res que la su­fren pre­sen­tan, pos­te­rior­men­te, pro­ble­mas pa­ra que­dar­se em­ba­ra­za­das. Cons­ti­tu­ye el 66 % de los ca­sos de in­fer­ti­li­dad en los cua­les el va­rón es­tá nor­mal. En la endometriosis, se pue­den di­fe­ren­ciar dis­tin­tos ni­ve­les de gra­ve­dad se­gún la lo­ca­li­za­ción, pro­fun­di­dad, can­ti­dad y ta­ma­ño que ten­gan los implantes.

Se pue­de dar en di­fe­ren­tes lo­ca­li­za­cio­nes, co­mo en los ova­rios, las trom­pas de Fa­lo­pio, de­trás del úte­ro, en los li­ga­men­tos ute­ri­nos, en la ca­vi­dad pél­vi­ca y, más ra­ra vez, en zo­nas co­mo la ve­ji­ga o los pul­mo­nes. En fun­ción de dón­de se desa­rro­lla el te­ji­do en­do­me­trial, dis­tin­gui­mos: Endometriosis: Ová­ri­ca, tu­bá­ri­ca o de trom­pas, pél­vi­ca, rec­tal, in­tes­ti­nal, pe­ri­to­neal.

GRA­DOS DE ENDOMETRIOSIS

La cla­si­fi­ca­ción más uti­li­za­da pa­ra la endometriosis es la de la So­cie­dad Ame­ri­ca­na de Me­di­ci­na Re­pro­duc­ti­va (ASRM), que dis­tin­gue cua­tro ti­pos de endometriosis en fun­ción

de la gra­ve­dad de la en­fer­me­dad:

•Gra­do I (mí­ni­ma)

•Gra­do II (le­ve)

•Gra­do III (mo­de­ra­da)

•Gra­dos IV (se­ve­ra)

Yo per­so­nal­men­te uti­li­zo la EEC (en­dos­co­pic endometriosis clas­si­fi­ca­tion) crea­da por Semm, Kiel, Ale­ma­nia.

CAU­SAS

Las cau­sas por las que se da es­te cre­ci­mien­to fue­ra de su si­tio ha­bi­tual no son del to­do co­no­ci­das. Una de las teo­rías más acep­ta­das es que se de­be a que los frag­men­tos de en­do­me­trio que no se eli­mi­nan en la mens­trua­ción, suben a lo lar­go de las trom­pas y se fi­jan en al­gún ór­gano de la ca­vi­dad pél­vi­ca, don­de el te­ji­do se ad­hie­re y cre­ce for­man­do implantes en­do­me­tria­les. Otra de las po­si­bles cau­sas de apa­ri­ción es por fac­to­res ge­né­ti­cos, por lo que es­ta afec­ta­ción po­dría ser hereditaria. Tam­bién pue­de de­ber­se a al­te­ra­cio­nes re­la­cio­na­das con nues­tro sis­te­ma in­mu­no­ló­gi­co. De he­cho, lo más pro­ba­ble es que se de­ba a un me­ca­nis­mo mul­ti­fac­to­rial. La fi­sio­pa­to­lo­gía de la endometriosis es un cam­po en con­ti­nuo es­tu­dio, ya que co­no­cer la etio­lo­gía de la en­fer­me­dad po­dría ser de­ter­mi­nan­te pa­ra en­con­trar tra­ta­mien­tos efec­ti­vos pa­ra la en­fer­me­dad. Al­gu­nos de los fac­to­res de ries­go que se re­la­cio­nan con el desa­rro­llo de es­ta en­fer­me­dad en­tre las mu­je­res son:

• Te­ner al­gún fa­mi­liar cer­cano que la pa­dez­ca.

• No ha­ber te­ni­do hi­jos nun­ca.

• Dar a luz por pri­me­ra vez des­pués de los 30 años.

• Ano­ma­lías en el apa­ra­to ge­ni­tal

• Po­seer un úte­ro anor­mal.

• Te­ner ci­clos mens­trua­les fre­cuen­tes y re­glas de 7 o más días.

• Ha­ber te­ni­do la pri­me­ra re­gla a una edad muy tem­pra­na.

• Al­te­ra­cio­nes in­mu­nes, co­mo lu­pus o es­cle­ro­sis múl­ti­ple.

• Del­ga­dez ex­tre­ma.

SíN­TO­MAS

Co­mo ocu­rre en el en­do­me­trio de la ca­vi­dad ute­ri­na, los implantes de en­do­me­trio lo­ca­li­za­dos en otras par­tes del cuer­po tam­bién res­pon­den a los cam­bios hor­mo­na­les de pro­ges­te­ro­na y es­tró­ge­nos du­ran­te el ci­clo mens­trual. Por tan­to, san­gran, pe­ro esa san­gre no se ex­pul­sa del cuer­po y pro­vo­ca la in­fla­ma­ción de los te­ji­dos que la ro­dean y ci­ca­tri­ces en los te­ji­dos (ad­he­ren­cias). El sín­to­ma más co­mún es do­lor des­de le­ve a in­ten­so en el ab­do­men, pel­vis y par­te ba­ja de la es­pal­da. Ge­ne­ral­men­te, el do­lor es más in­ten­so du­ran­te la mens­trua­ción (dis­me­no­rrea), mu­chas ve­ces in­ca­pa­ci­tan­te y cau­sa fre­cuen­te de au­sen­tis­mo la­bo­ral, co­le­gial y uni­ver­si­ta­rio, y no es­tá re­la­cio­na­do con la can­ti­dad de implantes que la mu­jer ten­ga.

DIAG­NóS­TI­CO DE ENDOMETRIOSIS

Pa­ra diag­nos­ti­car la endometriosis, hay que rea­li­zar un exa­men fí­si­co com­ple­to y, so­bre to­do, exa­mi­nar la zo­na pél­vi­ca. La in­for­ma­ción ob­te­ni­da jun­to con el his­to­rial mé­di­co de la pa­cien­te po­drá en­ca­mi­nar­nos ha­cia el diag­nós­ti­co de la endometriosis. Me­dian­te la eco­gra­fía es po­si­ble de­tec­tar en­do­me­trio­mas ová­ri­cos o in­fil­tra­cio­nes muy pro­fun­das, pe­ro no pro­por­cio­na in­for­ma­ción en to­dos los ca­sos, es­pe­cial­men­te en las eta­pas ini­cia­les; pue­de apa­re­cer co­lec­ción lí­qui­da en la re­gión más de­cli­ve del ab­do­men lla­ma­da fon­do de sa­co. Con fre­cuen­cia se diag­nos­ti­ca erró­nea­men­te co­mo pro­ce­so pél­vi­co in­fla­ma­to­rio (PID).

Tam­bién pue­de uti­li­zar­se la re­so­nan­cia mag­né­ti­ca nu­clear (RNM) en aque­llas pa­cien­tes en las que no es­té cla­ro el diag­nós­ti­co me­dian­te eco­gra­fía o an­tes de rea­li­zar una ci­ru­gía, pa­ra de­ter­mi­nar con exac­ti­tud la lo­ca­li­za­ción y pro­fun­di­dad de las le­sio­nes. El gi­ne­có­lo­go so­lo es­ta­rá se­gu­ro del diag­nós­ti­co cuan­do reali­ce una la­pa­ros­co­pia, que es una ci­ru­gía me­nor con anes­te­sia ge­ne­ral en la que, me­dian­te un tu­bo equi­pa­do con una len­te y una luz, se pue­de ob­ser­var el in­te­rior de la ca­vi­dad ab­do­mi­nal.

Las úl­ti­mas in­ves­ti­ga­cio­nes in­ten­tan en­con­trar bio­mar­ca­do­res de endometriosis que pro­por­cio­nen un diag­nós­ti­co me­dian­te la rea­li­za­ción de un sen­ci­llo aná­li­sis de san­gre o aná­li­sis de ori­na. Es­tos mar­ca­do­res se­rían sus­tan­cias crea­das por nues­tro cuer­po en res­pues­ta a la en­fer­me­dad o bien crea­das por la pro­pia en­fer­me­dad.

Ya se han des­cu­bier­to mar­ca­do­res de la endometriosis pre­sen­tes en el flui­do en­do­me­trial, co­mo el mar­ca­dor tu­mo­ral CA-125, por lo que su aná­li­sis per­mi­ti­ría de­tec­tar la en­fer­me­dad. Sin em­bar­go, has­ta la fe­cha, su va­lor diag­nós­ti­co es li­mi­ta­do, ac­tual­men­te el au­tor de es­te ar­tícu­lo es­tá in­ves­ti­gan­do otro pro­ba­ble mar­ca­dor pa­ra co­rro­bo­rar en el diag­nós­ti­co.

Es im­por­tan­te es­ta­ble­cer un diag­nós­ti­co di­fe­ren­cial con otras en­fer­me­da­des que pue­den dar sín­to­mas pa­re­ci­dos a la endometriosis, ta­les co­mo al­gu­nas en­fer­me­da­des de trans­mi­sión se­xual, o pro­ce­sos ad­he­ren­cia­les por ci­ru­gías pre­vias.

TRA­TA­MIEN­TO

Ac­tual­men­te no exis­te nin­gún tra­ta­mien­to far­ma­co­ló­gi­co que cu­re de­fi­ni­ti­va­men­te la endometriosis, pe­ro hay di­fe­ren­tes apro­xi­ma­cio­nes pa­ra in­ten­tar que la en­fer­me­dad sea lo más lle­va­de­ra po­si­ble.

La endometriosis, al es­tar re­gu­la­da hor­mo­nal­men­te, es­ta­rá pre­sen­te a lo lar­go de to­da la vi­da fér­til de la mu­jer. En oca­sio­nes, pue­de ex­ten­der­se más allá de es­ta, du­ran­te la me­no­pau­sia.

En fun­ción de la gra­ve­dad de la sin­to­ma­to­lo­gía que pre­sen­te la pa­cien­te, se pue­den rea­li­zar los si­guien­tes tra­ta­mien­tos:

Anal­gé­si­cos

En los ca­sos de endometriosis le­ve, pue­de ser su­fi­cien­te con me­di­ca­ción pa­ra pa­liar el do­lor. Sin em­bar­go, no en to­das las pa­cien­tes bas­ta con es­ta me­di­ca­ción.

Hormonal

Me­dian­te la ad­mi­nis­tra­ción de hor­mo­nas im­pli­ca­das en el ci­clo mens­trual, es po­si­ble fre­nar el desa­rro­llo del te­ji­do en­do­me­trial. Ejem­plos de es­tos tra­ta­mien­tos los en­con­tra­mos con los an­ti­con­cep­ti­vos ora­les. Tam­bién po­de­mos men­cio­nar a los me­di­ca­men­tos ago­nis­tas Gn Rh (Go­na­do­tro­pin Re­lea­sing Hor­mo­ne),co­mo el Leu­pro­li­de.

Qui­rúr­gi­co

En los ca­sos más gra­ves, pue­de op­tar­se por el tra­ta­mien­to qui­rúr­gi­co de la endometriosis. En fun­ción de la lo­ca­li­za­ción y la ex­ten­sión del te­ji­do, se rea­li­za­rá una téc­ni­ca qui­rúr­gi­ca u otra. He­mos te­ni­do bue­na ex­pe­rien­cia con el uso de lá­ser du­ran­te la la­pa­ros­co­pía pa­ra va­po­ri­zar las le­sio­nes vi­si­bles, el cual pro­du­ce me­nos da­ño co­la­te­ral que el elec­tro­caute­rio y /o el bis­tu­rí ar­mó­ni­co.

Có­MO SE TRA­TA LA ENDOMETRIOSIS

Co­mo ve­mos, el tra­ta­mien­to pue­de ser anal­gé­si­co, hormonal o qui­rúr­gi­co, de­pen­dien­do de la afec­ta­ción de la endometriosis. En los ca­sos más le­ves, el tra­ta­mien­to con­sis­ti­rá en anal­gé­si­cos pa­ra el do­lor. En ca­sos más gra­ves, que cur­sen con do­lor cró­ni­co, la ci­ru­gía pue­de ser la so­lu­ción. La pa­cien­te de­be es­tar in­for­ma­da de las ven­ta­jas e in­con­ve­nien­tes de ca­da tra­ta­mien­to.

TRA­TA­MIEN­TOS DE FER­TI­LI­DAD ASIS­TI­DA.

En los ca­sos de endometriosis le­ve, pue­de con­se­guir­se el em­ba­ra­zo de ma­ne­ra na­tu­ral o me­dian­te in­se­mi­na­ción ar­ti­fi­cial. No obs­tan­te, de­bi­do a que una de las con­se­cuen­cias de la endometriosis es la afec­ta­ción de la re­ser­va ová­ri­ca de la mu­jer y la fun­cio­na­li­dad de sus trom­pas ute­ri­nas, a ve­ces hay que re­cu­rrir a las téc­ni­cas de re­pro­duc­ción asis­ti­da y de to­das que me­jo­res re­sul­ta­dos ofre­ce es la fe­cun­da­ción in vi­tro (FIV).

ENDOMETRIOSIS Y RE­LA­CIóN CON CáN­CER

Si bien es cier­to que es­ta pa­to­lo­gía tie­ne mu­cha im­por­tan­cia por to­do lo an­tes ex­pues­to, no es me­nos cier­to que hoy en día se ha re­la­cio­na­do con al­gu­nos cán­ce­res. Un re­cien­te es­tu­dio pu­bli­ca­do en el New En­gland Jour­nal of Me­di­ci­ne aca­ba de re­ve­lar la pre­sen­cia de mu­ta­cio­nes so­má­ti­cas, no he­re­da­das, en las le­sio­nes de mu­je­res con endometriosis. Al­gu­nas de las mu­ta­cio­nes en­con­tra­das se lo­ca­li­zan en ge­nes pro­mo­to­res del cán­cer

Da­da la fre­cuen­cia de es­ta afec­ción, la con­vier­te en un pro­ble­ma de sa­lud im­por­tan­te. Los tra­ta­mien­tos hor­mo­na­les pre­vie­nen que la endometriosis se agra­ve en al­gu­nas mu­je­res. No obs­tan­te, no to­das res­pon­den po­si­ti­va­men­te y en al­gu­nos ca­sos es ne­ce­sa­rio re­cu­rrir a ci­ru­gía pa­ra eli­mi­nar las le­sio­nes (sin que ello con­lle­ve cu­rar la en­fer­me­dad), con el con­si­guien­te ries­go pa­ra las pa­cien­tes. Aun­que el ori­gen de la endometriosis se des­co­no­ce, co­mo ex­pli­cá­ba­mos an­te­rior­men­te, tra­di­cio­nal­men­te se ha­bía con­si­de­ra­do que se pro­du­cía cuan­do el te­ji­do en­do­me­trial nor­mal flu­ye de for­ma re­tró­gra­da por las trom­pas de Fa­lo­pio ha­cia la ca­vi­dad ab­do­mi­nal, du­ran­te la mens­trua­ción. No obs­tan­te, has­ta el mo­men­to no se ha­bía te­ni­do en cuen­ta si las cé­lu­las en­do­me­tria­les afec­ta­das ha­bían su­fri­do al­gún ti­po de mu­ta­ción en su ADN que les con­fi­rie­ra sus ca­rac­te­rís­ti­cas es­pe­cia­les.

Los re­sul­ta­dos de los tra­ba­jos de in­ves­ti­ga­ción re­cien­tes cues­tio­nan la tra­di­cio­nal vi­sión de la endometriosis co­mo cre­ci­mien­to de cé­lu­las nor­ma­les y plan­tea que la apa­ri­ción de mu­ta­cio­nes po­dría ha­ber mo­di­fi­ca­do el des­tino de és­tas cé­lu­las, fa­vo­re­cien­do cier­tas ca­rac­te­rís­ti­cas. “Nos sor­pren­dió en­con­trar ge­nes aso­cia­dos al cán­cer en es­tas mues­tras be­nig­nas de endometriosis por­que es­tas le­sio­nes no se con­vier­ten tí­pi­ca­men­te en cán­cer,” se­ña­la Nic­ko­las Pa­pa­do­pou­los, res­pon­sa­ble de la se­cuen­cia­ción de las mues­tras. “No en­ten­de­mos to­da­vía por qué es­tas mu­ta­cio­nes ocu­rren en es­tos te­ji­dos, pe­ro una po­si­bi­li­dad es que po­drían pro­por­cio­nar a las cé­lu­las ven­ta­jas pa­ra su cre­ci­mien­to y di­se­mi­na­ción.”

Es­te es­tu­dio abre el ca­mino a la iden­ti­fi­ca­ción de mar­ca­do­res mo­le­cu­la­res que per­mi­tan dis­tin­guir los di­fe­ren­tes ti­pos de endometriosis.

El es­tu­dio po­dría abrir el ca­mino ha­cia la iden­ti­fi­ca­ción de mar­ca­do­res mo­le­cu­la­res que per­mi­tan dis­tin­guir los di­fe­ren­tes ti­pos de endometriosis, así co­mo su pro­nós­ti­co. “Nues­tro des­cu­bri­mien­to de es­tas mu­ta­cio­nes es un pri­mer pa­so en el desa­rro­llo de un sis­te­ma ba­sa­do en la ge­né­ti­ca pa­ra cla­si­fi­car la endometriosis y pa­ra que los clí­ni­cos pue­dan re­sol­ver qué for­mas del des­or­den ne­ce­si­ta­rían un tra­ta­mien­to más agre­si­vo y cuá­les no.”

Otro es­tu­dio re­ve­la que la endometriosis au­men­ta el ries­go de tres ti­pos de cán­cer de ova­rio al aná­li­zar 23.000 mu­je­res se cons­ta­ta la re­la­ción en­tre es­tos tras­tor­nos. El ma­yor ries­go se da con los tu­mo­res de ova­rio me­nos fre­cuen­tes.

CáN­CER OVáRICO

Es uno de los tu­mo­res más le­ta­les y qui­zás sea tam­bién uno de los más des­co­no­ci­dos. Por es­te mo­ti­vo, cual­quier pa­so ha­cia un ma­yor co­no­ci­mien­to del cán­cer de ova­rio, o que con­tri­bu­ya a una de­tec­ción pre­coz, es bien­ve­ni­do. Eso es lo que apor­ta el aná­li­sis de los es­tu­dios so­bre es­ta pa­to­lo­gía en el que se ha ob­ser­va­do una re­la­ción en­tre la endometriosis, una en­fer­me­dad gi­ne­co­ló­gi­ca co­mún, y tres ti­pos de cán­cer de ova­rio. En una in­for­ma­ción de es­te ti­po, lo pri­me­ro que ha­bría que de­cir es uno de los mensajes que lan­zan los au­to­res de es­ta re­vi­sión, cu­yos da­tos pu­bli­ca la re­vis­ta ‘The Lan­cet On­co­logy’: “Aun­que he­mos de­tec­ta­do un fuer­te víncu­lo en­tre endometriosis y un ma­yor ries­go de cán­cer de ova­rio de cé­lu­las cla­ras, en­do­me­trioi­de y se­ro­so de ba­jo gra­do, la ma­yo­ría de las mu­je­res con endometriosis no desa­rro­llan es­te tu­mor. Sin em­bar­go, los pro­fe­sio­na­les sa­ni­ta­rios de­be­rían es­tar aler­ta an­te es­te ma­yor ries­go de cán­cer de ova­rio en las mu­je­res con his­to­ria de endometriosis”.

Has­ta aho­ra, los es­tu­dios que ha­bían eva­lua­do la re­la­ción en­tre es­te tras­torno con el cán­cer de ova­rio han si­do con­tra­dic­to­rios, pe­ro sí apun­ta­ban a que su in­ci­den­cia de­pen­día del ti­po de tu­mor.

Se­gún han po­di­do cons­ta­tar es­tos in­ves­ti­ga­do­res, la pre­sen­cia de endometriosis au­men­ta en tres ve­ces el ries­go de te­ner un tu­mor de cé­lu­las cla­ras y en dos la pro­ba­bi­li­dad de desa­rro­llar un tu­mor en­do­me­trioi­de o un tu­mor se­ro­so de ba­jo gra­do (to­dos ellos cán­cer de ova­rio). En cam­bio, no se ob­ser­vó una re­la­ción en­tre el tras­torno gi­ne­co­ló­gi­co y otro ti­po de tu­mo­res de ova­rio co­mo el car­ci­no­ma mu­ci­no­so, los se­ro­sos de al­to gra­do o los tu­mo­res bor­der­li­ne.

LA OPI­NIóN DE LOS EX­PER­TOS

En un co­men­ta­rio que acom­pa­ña a es­te es­tu­dio, y que tam­bién pu­bli­ca ‘Lan­cet on­co­logy’, Char­lie Gour­ley, del Ins­ti­tu­to de Ge­né­ti­ca y Me­di­ci­na Mo­le­cu­lar de la Uni­ver­si­dad de Edim­bur­go (Es­co­cia), alaba la me­to­do­lo­gía em­plea­da en es­te aná­li­sis y su­gie­re que se de­be­ría con­si­de­rar el ries­go de cán­cer de ova­rio en aque­llas mu­je­res con his­to­ria de endometriosis.

Es­te es­tu­dio vie­ne a res­pal­dar la hi­pó­te­sis de que el cán­cer de ova­rio no se ori­gi­na en el pro­pio ova­rio sino en la trom­pa de Fa­lo­pio. Se­ría la endometriosis re­tró­gra­da la que lle­ga­ría al ova­rio y eso da­ría lu­gar a cam­bios mo­le­cu­la­res”.

Otro pun­to en lo que tam­bién se mues­tran de acuer­do es que las mu­je­res con endometriosis no de­ben alar­mar­se con es­tos da­tos. “no to­da pa­cien­te con endometriosis va a desa­rro­llar un cán­cer de ova­rio”.

Pe­ro sí se mues­tran de acuer­do con Char­lie Gour­ley en afir­mar que es­te es­tu­dio cons­ta­ta la im­por­tan­cia de vi­gi­lar de cer­ca a aque­llas mu­je­res con endometriosis a las que se vea al­gu­na le­sión en la con­sul­ta gi­ne­co­ló­gi­ca. “Son és­tas las que de­be­rán lle­var un se­gui­mien­to es­tric­to por su gi­ne­có­lo­go”, con­clu­ye An­to­nio Gon­zá­lez. La de­tec­ción pre­coz de es­te tu­mor im­pli­ca que la pro­ba­bi­li­dad de cu­ra­ción ron­de el 90%, mien­tras que cuan­do se diag­nos­ti­ca tar­día­men­te ese por­cen­ta­je se re­du­ce a un 25%.

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