San­té Hirsh dé­crypte les trans­for­ma­tions et les dys­fonc­tion­ne­ments de l’hô­pi­tal

Ma­laise des soi­gnants, pres­sion fi­nan­cière, ur­gences dé­bor­dées… Dans son nou­veau livre, “l’Hô­pi­tal à coeur ou­vert”, le di­rec­teur de l’AP-HP, Mar­tin Hirsch, dé­crypte les trans­for­ma­tions et dys­fonc­tion­ne­ments des hô­pi­taux pa­ri­siens. En­tre­tien

L'Obs - - Sommaire -

Vous di­ri­gez l’AP-HP de­puis quatre ans. Ma­laise des soi­gnants, né­go­cia­tion des 35 heures, ur­gences dé­bor­dées… les crises n’ont pas man­qué. Ce livre se veut-il une dé­fense et une illus­tra­tion de votre ac­tion ?

C’est plu­tôt une dé­fense et une illus­tra­tion de l’hô­pi­tal pu­blic, un dé­cryp­tage et un dé­cor­ti­cage des trans­for­ma­tions en cours. L’hô­pi­tal est un uni­vers com­plexe sur le­quel tout le monde a un avis pour y être pas­sé un jour. Pre­nons l’exemple des ur­gences : tout Pa­ris a son idée sur ce qu’il fau­drait faire pour que ça fonc­tionne mieux. Or ce su­jet, comme beau­coup d’autres, n’est pas si simple. Je sou­hai­tais, avec cet es­sai, par­ler du « vrai » hô­pi­tal, pas de « l’hô­pi­tal du com­merce », si je puis dire.

La sa­tu­ra­tion des ur­gences est ef­fec­ti­ve­ment de­ve­nue un su­jet de cri­tique ré­cur­rent. Au­jourd’hui, le temps d’at­tente moyen y est de quatre heures. Comment en est-on ar­ri­vé là ? Ne fau­drait-il pas re­cru­ter da­van­tage de mé­de­cins ur­gen­tistes ?

Il se­rait illu­soire de comp­ter sur je ne sais quelle ra­tio­na­li­té pour que seuls les cas graves se rendent aux ur­gences. Il faut ac­cep­ter la double vo­ca­tion de ces ser­vices, qui dé­livrent des soins non pro­gram­més, avec un de­gré d’ur­gence va­riable, et s’or­ga­ni­ser en consé­quence. Ce­la n’amé­lio­re­rait pas le temps de pas­sage de seule­ment re­cru­ter, si le dé­lai pour avoir un scan­ner ou des ana­lyses de bio­lo­gie reste de plu­sieurs heures. Pour l’ins­tant, nous avons seule­ment réus­si à sta­bi­li­ser ce temps de pas­sage en ab­sor­bant l’aug­men­ta­tion du nombre de pa­tients. Les chan­ge­ments ne se font pas en un cla­que­ment de doigts.

La mi­nistre de la san­té, Agnès Bu­zyn, a dé­cla­ré ré­cem­ment que le mode de fi­nan­ce­ment des hô­pi­taux, la ta­ri­fi­ca­tion à l’ac­ti­vi­té (T2A), pous­sait aux actes in­utiles. Vous en re­con­nais­sez vous-même d’autres ef­fets per­vers en écri­vant que « la T2A est au pa­tient ce que l’ar­gus est aux voi­tures d’oc­ca­sion ». Pour­quoi ne pas chan­ger un sys­tème tel­le­ment dé­crié ?

Il faut le faire évo­luer même s’il n’existe pas de mode de fi­nan­ce­ment idéal des hô­pi­taux. Avec la T2A, il est vrai que plus il y a de pa­tients, plus on en­gendre de re­cettes. Les pa­tients sont par ailleurs ré­par­tis en groupes ho­mo­gènes de ma­lades (GHM) en fonc­tion de leur ma­la­die, de leur âge et de com­pli­ca­tions as­so­ciées. A chaque ca­té­go­rie de ma­lades s’ap­plique un ta­rif sur la base du­quel l’hô­pi­tal est ré­mu­né­ré. Cer­taines ma­la­dies sont donc plus ré­mu­né­ra­trices que d’autres, ce qui pro­duit e ec­ti­ve­ment des e ets per­vers qu’il faut contrer. Ain­si, si on prend l’exemple de l’or­tho­pé­die, nous veillons à ce qu’il y ait tou­jours des ser­vices pou­vant soi­gner ra­pi­de­ment une frac­ture du col du fé­mur alors même qu’une opé­ra­tion du ra­chis est plus ré­mu­né­ra­trice.

La T2A a aus­si des ef­fets per­vers pour les soi­gnants, chez qui elle crée des conflits éthiques.

Je di­rai plu­tôt heu­reu­se­ment qu’il reste une éthique forte comme puis­sant garde-fou aux dé­rives qui pour­raient ré­sul­ter de la pres­sion de la ta­ri­fi­ca­tion. Cette ten­sion ne tient pas seule­ment au mode de ta­ri­fi­ca­tion : elle est in­hé­rente à la contra­dic­tion entre une vie qui n’a pas de prix et des soins qui ont un coût, des be­soins qui sont in­fi­nis et des moyens qui ré­sultent d’un bud­get dé­fi­ni.

A écou­ter les soi­gnants, leur souf­france tient aus­si à une nou­velle or­ga­ni­sa­tion du tra­vail déshu­ma­ni­sée.

La loi Ba­che­lot de 2009 a créé des pôles re­grou­pant des ser­vices, au dé­tri­ment du ma­na­ge­ment de proxi­mi­té et de l’es­prit d’équipe. C’est pour re­nouer avec une vi­sion plus hu­maine que nous avons ré­in­tro­duit les conseils de ser­vice, lieux d’échanges entre tous les pro­fes­sion­nels.

De­puis le dé­but de l’an­née, des in­fir­miers se sont sui­ci­dés à Co­chin, à Saint-Louis, à Pom­pi­dou… En dé­cembre 2015, c’est un car­dio­logue, le Pr JeanLouis Me­gnien, qui s’était lui aus­si don­né la mort à Pom­pi­dou. Quelles me­sures ont été prises pour évi­ter que de tels drames ne se re­pro­duisent ?

Au-de­là de pre­mières ac­tions mises en oeuvre pour mieux dé­tec­ter, mieux si­gna­ler et faire in­ter­ve­nir des per­sonnes neutres quand un conflit se dé­clenche, nous avons en­core beau­coup à faire. Des pro­po­si­tions ont été trans­mises aux or­ga­ni­sa­tions syn­di­cales et pas­se­ront de­vant nos ins­tances d’ici à la fin de l’an­née.

Mar­tin Hirsch a été nom­mé di­rec­teur de l’As­sis­tance pu­blique-Hô­pi­taux de Pa­ris le 13 no­vembre 2013.

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