On ose en par­ler

Magicmaman - - Sommaire - AVEC LA PRE FRAN­ÇOISE VENDITTELLI, GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIENNE, AU­TEURE D’UNE ÉTUDE SUR L’HÉ­MOR­RA­GIE DU POST-PAR­TUM.

Hé­mor­ra­gie du post-par­tum : à sur­veiller

L’hé­mor­ra­gie im­mé­diate du post-par­tum sur­vient dans les vingt-quatre heures qui suivent la nais­sance et concerne entre 3 et 10 % des ac­cou­che­ments. Peut-on la pré­ve­nir et comment la gère-t-on ? Les ex­pli­ca­tions de notre spé­cia­liste. QU’EST-CE QU’UNE HÉ­MOR­RA­GIE DU POST-PAR­TUM ?

Quelques mi­nutes après la nais­sance du bé­bé, des contrac­tions de faible in­ten­si­té re­prennent afin de fa­vo­ri­ser le dé­col­le­ment et l’ex­pul­sion du pla­cen­ta, du cor­don om­bi­li­cal et des mem­branes am­nio­tiques qui en­tou­raient le foe­tus. C’est la dé­li­vrance, la troi­sième par­tie de l’accouchement. Grâce aux contrac­tions du muscle uté­rin, les vais­seaux san­guins qui ali­men­taient le pla­cen­ta se re­ferment pro­gres­si­ve­ment et ne saignent plus. S’il peine à se contrac­ter, il existe un risque d’hé­mor­ra­gie qu’on ap­pelle hé­mor­ra­gie im­mé­diate du post-par­tum (et plus gé­né­ra­le­ment hé­mor­ra­gie de la dé­li­vrance mais le terme est ré­duc­teur). Le risque existe prin­ci­pa­le­ment dans les deux heures sui­vant l’accouchement et pen­dant vingt-quatre heures.

COMMENT SE CARACTÉRISE-T-ELLE ?

De­puis les der­nières re­com­man­da­tions de pra­tique cli­nique de 2014 du Col­lège na­tio­nal des gy­né­co­logues-obs­té­tri­ciens fran­çais (CNGOF), on la dé­fi­nit par une perte san­guine supérieure à 500 ml, qu’on ait ac­cou­ché par voie basse ou par cé­sa­rienne. On parle d’hé­mor­ra­gie du post-par­tum sé­vère (1 % des ac­cou­che­ments par voie basse et 1 % des cé­sa­riennes) lorsque les pertes san­guines dé­passent 1 000 ml.

PEUT-ON PRÉ­VE­NIR L’HÉ­MOR­RA­GIE DU POST-PAR­TUM ?

La pre­mière me­sure de pré­ven­tion consiste à frei­ner l’uti­li­sa­tion d’ocy­to­cine pen­dant le travail de l’accouchement [lire « Ocy­to­cine, point trop n’en faut »]. La deuxième est de ne pra­ti­quer une épi­sio­to­mie que lors­qu’elle est vrai­ment né­ces­saire – lors­qu’il faut faire sor­tir le bé­bé très vite en cas d’anomalie du rythme car­diaque foe­tal par exemple. La troi­sième me­sure ? La sage-femme in­jecte de l’ocy­to­cine dans la per­fu­sion dès que les épaules du bé­bé sont sor­ties, ce­ci afin d’aug­men­ter les contrac­tions et donc de fa­ci­li­ter le dé­col­le­ment et l’ex­pul­sion du pla­cen­ta.

Y A-T-IL DES FAC­TEURS DE RISQUE ?

La cause prin­ci­pale d’une hé­mor­ra­gie im­mé­diate du post-par­tum est l’ato­nie de l’uté­rus – il est mou et a du mal à se ré­trac­ter. Sa fré­quence aug­mente donc après l’accouchement d’un gros bé­bé, une gros­sesse gé­mel­laire ou chez une femme ayant dé­jà eu plu­sieurs en­fants. D’autres fac­teurs de risque sont connus : si la mère a dé­jà sai­gné lors d’un pré­cé­dent accouchement, en cas d’in­fec­tion de l’uté­rus ou de troubles de la coa­gu­la­tion, après une cé­sa­rienne, une ré­ten­tion pla­cen­taire (tout ou une par­tie du pla­cen­ta est res­té ac­cro­ché sur la mu­queuse), une plaie du col uté­rin ou une dé­chi­rure du pé­ri­née. Tou­te­fois, dans la ma­jo­ri­té des cas, l’hé­mor­ra­gie du post-par­tum n’est pas pré­vi­sible et au­cun fac­teur de risque ne peut être re­pé­ré au cours de la gros­sesse.

La cause la plus fré­quente ? Un uté­rus mou et qui a du mal à se ré­trac­ter.

COMMENT LA SUR­VEILLANCE EST-ELLE OR­GA­NI­SÉE ?

Du­rant les deux heures sui­vant l’accouchement, la jeune mère reste sous sur­veillance étroite en salle d’accouchement (ou dans une salle dé­diée). Une sage-femme vient la voir ré­gu­liè­re­ment et sur­veille sa fré­quence car­diaque, sa ten­sion ar­té­rielle, la to­ni­ci­té de son uté­rus, le vo­lume de sang per­du. Si tout va bien, son « bon de sor­tie » est si­gné et elle re­joint sa chambre.

QUE SE PASSE-T-IL EN CAS D’HÉ­MOR­RA­GIE ?

C’est le branle-bas de combat. Tout le monde est mo­bi­li­sé – obs­té­tri­cien, sage-femme, in­fir­mière, anes­thé­siste-ré­ani­ma­teur, etc. – et s’ac­tive ra­pi­de­ment et en même temps : vé­ri­fi­ca­tion de la to­ni­ci­té de l’uté­rus (la sage-femme pose

une main des­sus et sent si l’uté­rus se contracte quand elle masse) ; ré­vi­sion uté­rine (d’une main dans l’uté­rus, l’obs­té­tri­cien vé­ri­fie qu’au­cun mor­ceau du pla­cen­ta n’est res­té ac­cro­ché) ; bi­lan san­guin (vé­ri­fi­ca­tion du taux d’hé­mo­glo­bine dans le sang) ; pose d’une voie vei­neuse pé­ri­phé­rique (in­jec­tion d’un li­quide pour sou­te­nir la ten­sion ar­té­rielle et d’un an­ti­bio­tique) et d’une sonde uri­naire (qui me­sure la quan­ti­té d’urine émise) ; nou­velle ad­mi­nis­tra­tion d’ocy­to­cine à la mère pour ai­der l’uté­rus à se contrac­ter. Dans la plu­part des cas et dans les trente mi­nutes, l’hé­mor­ra­gie est stop­pée.

ET LORSQUE CES GESTES NE SONT PAS SUF­FI­SANTS ?

On sub­sti­tue à l’ocy­to­cine un pro­duit plus puis­sant, les pros­ta­glan­dines. L’obs­té­tri­cien peut éga­le­ment uti­li­ser un bal­lon­net – in­tro­duit par les voies na­tu­relles – qu’on gonfle dans l’uté­rus, qui le dis­tend et bloque les vais­seaux san­guins. Une trans­fu­sion san­guine est par­fois éga­le­ment né­ces­saire. Si l’hé­mor­ra­gie per­siste et que la mère est « stable » (consciente, etc.), un ra­dio­logue spé­cia­li­sé pra­tique une em­bo­li­sa­tion vas­cu­laire : il obs­true les ar­tères uté­rines avec des « pe­tites éponges » qui stoppent le sai­gne­ment. Si la mère n’est pas « stable », l’obs­té­tri­cien réa­lise au bloc des pli­ca­tures uté­rines (des points qui forcent l’uté­rus à se contrac­ter) ou en deuxième in­ten­tion une li­ga­ture des vais­seaux san­guins. En der­nier re­cours, on peut pra­ti­quer une hys­té­rec­to­mie mais c’est très rare au­jourd’hui.

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