سهم اندک داروها در پیشرفت بقای سرطان

novindaroo - - علمی - ترجمه: علی حاج رسولیها داروساز

داروهــای شــیمی درمانــی بــا وجــود ســرمایهگذاری و نوآوریهــای قابــل توجــه، اثــر کمــی بــر میــزان بقـا در بزرگسـالان مبتـا بـه سـرطان متاســتاتیک دارنــد. بقـای سـرطان در دهههـای اخیـر بهبـود یافتــه اســت. روندهــا در آمریــکا نشــان میدهنــد بقــای نســبی پنــج ســاله در بزرگســالان مبتــلا بــه ســرطانهای بافــت ســخت در 40 ســال گذشــته، از 49 درصــد بــه 68 درصــد افزایــش داشــته اســت. در ســالهای اخیــر پیشـرفتهای مهمـی در شـیمی درمانـی، از جملـه در ملانومـا، سـرطان مـدولاری تیروئیـد و سـرطان پروسـتات بـه وجـود آمــده اســت. همچنیــن ایمونوتراپــی همــراه بــا اقدامــات هدفمنــد و دقیــق )شخصیســازی شــده( بــا اســتفاده از نشـانگرهای زیسـتی بیمـار و تومـور، بـه درمــان زیــر گروههایــی از شــایعترین سـرطانها کمـک کـرده اسـت؛ امـا چـه میـزان از ایـن پیشـرفت در بقـای سـرطان را میتوانیـم بــا داروهــا مرتبــط بدانیـم؟

بقا

یــک فــرا تحلیــل، ســهم داروهــای ضــد ســرطان را در بقــای پنــج ســاله در 250 هــزار فــرد بالــغ از کارآزماییهــای تصادفــی اســترالیا و آمریــکا کــه مبتــلا بــه ســرطانهای بافــت ســخت بودنــد، بررســی کــرده اســت. تأثیــرات مهــم بــر بقـای پنج سـاله تنها در سـرطان بیضـه )40 درصـد(، بیمـاری هوچکیـن )37 درصـد(، سـرطان دهانـه رحـم )12 درصـد(، لنفـوم (10.5 درصــد( و ســرطان تخمــدان )8.8 درصــد( مشــاهده شــد. مجمــوع آنهــا، نمایانگــر کمتــر از 10 درصــد تمامــی مــوارد اســت. دارو درمانــی در 90 درصــد باقیمانــده از بیمــاران - شــامل کســانی کــه دارای شــایعترین تومورهــای ریــه، پروســتات، کولورکتــوم و پســتان هســتند - بقـای پنـج سـاله را کمتـر از 2.5 درصـد افزایــش داده اســت کــه برابــر بــا میــزان بقـای کلـی حـدود سـه ماهـه اسـت. بـه صـورت مشـابهی 14 رژیـم دارویـی پیاپـی جدیــدی کــه توســط آژانــس دارویــی اروپــا بــرای ســرطانهای بافــت ســخت تأییـد شـده بودنـد، بـه طـور میانگیـن 1.2 مــاه نفــع بقــای کلــی در برابــر رژیمهــای مقایســهگر ایجــاد کــرده بــود. داروهــای جدیدتــر، عملکــرد بهتــری نداشــتند: 48 داروی جدیــدی کــه بــه وســیله ســازمان غــذا و داروی آمریــکا بیــن ســالهای 2002 و 2014 تأییــد شــده بودنــد، بــه طــور میانگیــن 2.1 مــاه نفــع بقــای کلــی داشــتند. در نتیجــه دارو درمانــی فقــط تــا حــدی میتوانــد بهبــود 20 درصــدی در بقـای پنـج سـاله را کـه در بـالا ذکـر شـد، توضیــح دهــد. تحــولات در تشــخیص و درمـان زودرس ممکن اسـت بسـیار بیشـتر بــه ایــن امــر کمــک کــرده باشــند. تأییـد داروهایـی بـا ایـن میـزان کـم نفـع بقــا، موجــب پدیــد آمــدن ســؤالهای اخلاقـی شـده اسـت؛ از جملـه اینکـه آیـا مصرفکننــدگان از مزایــای محــدود ایــن داروهــا آگاهــی دارنــد؟ آیــا نســبتهای بــالای هزینه-اثربخشــی توجیــه شــده هســتند؟ و آیــا کارآزماییهــا اطلاعــات صحیحــی ارائــه میدهنــد؟

نگرانیهــا دربــاره کارآزماییهــای سرطان

حداکثــر 3 درصــد از بیمــاران ســرطان بزرگســال در کارآزماییهــا شــرکت میکننــد و نیــاز بــه افزایــش مشــارکت آنهــا همــراه بــا عرضــه داروهــا و رژیمهــای جدیــد وجــود دارد. از آنجــا کـه تأمیـن مالـی ایـن کارآزماییهـا عمدتاً توســط صنعــت دارو انجــام میشــود، آنهــا میتواننــد بــه طــور چشــمگیری هزینههــای ملــی بــرای داروهــای ضــد ســرطان را در زمــان افزایــش هزینههــای جهانــی، کاهــش دهنــد. )حــدود 110 میلیـارد دلار )85 میلیـارد پونـد؛ 95 میلیارد یــورو( در ســال 2015 بــرای داروهــای ضــد ســرطان صــرف شــده اســت.( همچنیــن کارآزماییهــا بــه بیمــاران ایــن امـکان را میدهنـد کـه از فرصـت داشـتن درمانــی غیــر قابــل دســترس یــا بســیار گـران تحـت نظـارت نزدیـک یـک مرکـز کارآزمایـی اسـتفاده کننـد؛ اگرچه بسـیاری از مطالعـات نشـان میدهنـد کـه بیمـاران پــی نمیبرنــد کــه شــرکت در یــک کارآزمایـی در درجـه اول بـه سـود دیگران اسـت. فشـار غیـر اخلاقـی بـه نامنویسـی در مطالعـات متعـددی منعکـس شـده کـه آشــکار میکنــد تــا نیمــی از بیمــاران در کارآزماییهــای داروهــای ســرطان بــر ایــن باورنــد کــه ایــن مشــارکت تنهــا گزینــه بــرای آنهاســت. عــلاوه بــر ایــن، مــا نمیتوانیــم اســتنباط کنیــم کــه مزایــای دیدهشــده در تعــداد کــم شــرکتکنندگان کارآزماییهــا، در 97 درصــد یــا بیشــتر خــارج از مراکــز کارآزمایــی نیــز تکــرار خواهــد شــد؛ جایـی کـه کارکنـان، روشهـا و تجهیـزات ممکــن اســت متفــاوت باشــند. اگرچــه گزارشهــای معــدودی از پیامدهــای مشــابه در بیمــاران داخــل و خــارج از کارآزماییهــا وجــود دارد، طبیعــت کنترلنشـده ایـن مطالعـات و ویژگیهـای ناهمگـن بیمـاران، اجـازه فـرض تشـابهی در مقیــاس بزرگتــر را نمیدهــد. بســیاری از کارآزماییهــا بــرای کوتــاه کــردن مــدت کارآزمایــی، بــه حداقــل رســاندن تعــداد شــرکتکنندگان آن و ورود سـریع داروهـا بـه بـازار، از اهـداف «جایگزیــن» بــه جــای نقــاط هــدف اسـتاندارد اسـتفاده میکنـد؛ ایـن اهـداف شـامل نـرخ پاسـخ کلـی، کوچـک کـردن تومــور اولیــه و بیشــتر و بقــای عــاری از بیمــاری )از زمــان آغــاز مطالعــه تــا بــروز بیمــاری یــا مــرگ ناشــی از هــر علـت( هسـتند. ایـن نقـاط پایانـی بسـیار سـریعتر فراهــم میشــوند؛ امـا بـه نظـر میرســد ارتبــاط کمــی بــا بقــای کلــی داشــته باشــد. مشــخص شــده اکثــر داروهایــی کــه بــر مبنــای بقــای عــاری از بیمــاری بهتــر تأییـد شـده بودنـد، بقـای کلی بیشـتری از داروهــای مقایسهشــده ایجــاد نکردهانــد. برخــی از ایــن داروهــا بــه طــور منطقــی حــذف شــدهاند؛ ولــی بقیــه بــدون توضیــح در بــازار باقــی ماندهانــد. بررســی FDA در ســال 2010 نشــان داد کــه 45 درصــد از داروهــای ســرطانی کــه تأییــد ســرعت دادهشــده دریافــت کردهانــد، تأییدیــه کامــل را نگرفتهانــد؛ زیــرا کارآزماییهــای بعــدی در اثبــات کارایـی ناموفـق بـوده یـا نتایـج آنهـا ارائـه نشــده اســت. یکــی از دلایــل ممکــن اســت بیمیلــی صنعــت بــرای ارســال نتایــج منفــی باشــد )مجــازات ســنگین بــرای تأخیــر یــا عــدم ارائــه نتایــج کارآزماییهــای تأییــدی، بــه تازگــی مطــرح شــده اســت(.

تأییدیه داروها

آســتانه پاییــن تأییــد بــرای ایــن داروهــای گرانقیمــت، مخالــف اصــل اخلاقــی انصــاف و عدالــت اســت. ترویــج درمــان ســرطانهای بــا پاســخگویی ضعیــف، منابـع ارزشـمند بـرای روشهای تشـخیص زودهنــگام و دیگــر نیازهــای بهداشــتی را رد میکنــد. امــکان دارد بعضــی بیمــاران از تأییـد سـخاوتمندانه نفـع ببرنـد؛ امـا بـه ســود شــرکتهای دارویــی و دولــت نیــز خواهــد بــود. مالیــات 30 تــا 35 درصــدی شـرکتهای بـزرگ بـر صنعـت سـرطان بـا حاشـیه سـود متوسـط 22 درصـدی در بازار ملـی 50 میلیـارد دلاری داروهـا، بـه تنهایـی حـدود 3٫8 میلیـارد دلار در سـال 2015 برای دولــت آمریــکا ســودآوری داشــته اســت.

رضایت ناکافی

اکنـون درمـان سـرطان در ایـالات متحـده، یــک علــت عمــده ورشکســتگیهای شــخصی اســت. داروهــای ســرطان دارای عـدم تعـادل بیشـتری از خطـرات و مزایـا نســبت بــه بســیاری از اعمــال جراحــی هســتند. دادههـای اندکـی دربـاره کارایـی داروهـای ســرطان یــا بــروز و شــدت بالقــوه عــوارض جانبــی آنهــا در دســت اســت. بــه احتمــال زیــاد بســیاری از خطــر 80 درصــدی عــوارض جانبــی مختلــف کــه 64 درصــد از آنــان جــدی )رده ‪)4- 3‬ هســتند، بیاطلاعنــد. همچنیــن بــه نوبــه خــود، خطــر مرگومیــر ناشــی از درمــان وابســته بــه دارو و بیمــاری، بــه ویــژه در مــاه نخســت معالجــه وجــود دارد. بیمـاران احتمـالاً از خطـر بیشـتر مـرگ در بیمارسـتان در مقایسـه بـا افـرادی کـه تنهـا مراقبــت حمایتــی دریافــت میکننــد، آگاه نیسـتند. بیمـاران مزایـای بالقـوه داروهـا را دســت بــالا میگیرنــد.

به دنبال اخلاق

بســیاری از بینظمیهــا و تعــارض منافــع در داروسـازی، کارآزماییهـا، تأییـد دولتـی و اسـتفاده بالینـی از داروهای سـرطانی، تأثیر اخلاقـی بـر مراقبـت و هزینههـای بیمـاران مبتــلا بــه ســرطان میگــذارد. هزینــه یــک مبلـغ 6 رقمـی بـرای افزایـش طـول عمـر بـه میـزان چنـد هفتـه یـا چنـد مـاه، در حال حاضـر بـه صرفـه نیسـت و بـرای بسـیاری از 20 درصـد جمعیـت )غربـی( کـه تقریبـاً بــه ناچــار از متاســتاز تومورهــای جامــد خواهنـد مـرد، نامناسـب اسـت. مراقبــت اخلاقــی ســرطان نیازمنــد ارائــه اطلاعــات دقیــق و بیطرفانــه همــراه بــا رضایـت واقعاً آگاهانـه در هـر دو کارآزمایی بالینـی و مراکـز درمانـی بـه بیمـاران اسـت. تشــدید پیشــگیری، تشــخیص زودرس، درمــان بهموقــع و ریشــهای بیماریهــای موضعـی و منطقـهای، در کنـار مراقبتهـای حمایتــی ماهرانــه، هنــوز اولویتهــای مهمــی در کنتــرل ســرطان هســتند کــه ســرمایهگذاری کمــی در آنهــا صــورت گرفتــه اســت. منبع:

Newspapers in Persian

Newspapers from Iran

© PressReader. All rights reserved.