Осо­бен­но­сти па­то­ге­не­за и те­ра­пии боль­ных ви­ти­ли­го/ Е И Юну­со­ва, Л А Юсу­по­ва, З Ш Га­ра­е­ва, Г. И Мав­лю­то­ва

Lechaschij vrach - - Содержание - Е. И. Юну­со­ва, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук Л. А. Юсу­по­ва1, док­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор З. Ш. Га­ра­е­ва, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук Г. И. Мав­лю­то­ва, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Ка­зань

Ре­зю­ме. В ста­тье при­во­дят­ся све­де­ния о ви­ти­ли­го, ге­те­ро­ген­ном за­бо­ле­ва­нии с по­ли­ген­ным ти­пом на­сле­до­ва­ния. За по­след­ние де­ся­ти­ле­тия от­ме­ча­ет­ся зна­чи­тель­ный рост па­ци­ен­тов с ви­ти­ли­го. При­во­дят­ся па­то­ге­не­ти­че­ские тео­рии раз­ви­тия ви­ти­ли­го. В ста­тье рас­кры­ва­ют­ся дан­ные о кри­те­ри­ях ди­а­гно­сти­ки и ва­ри­ан­тах те­ра­пии этих боль­ных.

Клю­че­вые сло­ва: ви­ти­ли­го, па­то­ге­нез, ди­а­гно­сти­ка, ва­ри­ан­ты те­ра­пии.

Abstract. The article presents information on vitiligo, heterogeneous disease with a polygenic type of inheritance. Over the last decade there has been significant growth of vitiligo patients. The pathogenic theories of the development of vitiligo were given. The article describes the critical diagnostic criteria and treatment options for these patients.

Keywords: vitiligo, pathogenesis, diagnosis, therapy options.

Ви­ти­ли­го — ге­те­ро­ген­ное за­бо­ле­ва­ние с по­ли­ген­ным ти­пом на­сле­до­ва­ния, пред­став­ля­ет со­бой идио­па­ти­че­скую дис­хро­мию ко­жи, ха­рак­те­ри­зу­ю­щу­ю­ся по­яв­ле­ни­ем де­пиг­мен­ти­ро­ван­ных, ча­сто сим­мет­рич­но рас­по­ло­жен­ных пя­тен раз­лич­ных раз­ме­ров, очер­та­ний мо­лоч­но-бе­ло­го цве­та с окру­жа­ю­щей их зо­ной с уме­рен­ной ги­пер­пиг­мен­та­ци­ей и тен­ден­ци­ей к пе­ри­фе­ри­че­ско­му ро­сту [1]. Для ви­ти­ли­го ха­рак­тер­но хро­ни­че­ское, в боль­шин­стве слу­ча­ев про­грес­си­ру­ю­щее те­че­ние, вы­ра­жа­ю­ще­е­ся в уве­ли­че­нии ко­ли­че­ства и раз­ме­ра оча­гов. Уста­нов­ле­но, что по­яв­ле­ние оча­гов де­пиг­мен­та­ции обу­слов­ле­но раз­ру­ше­ни­ем ме­ла­но­ци­тов в по­ра­жен­ной ко­же. Бо­лезнь мо­жет по­явить­ся в лю­бом воз­расте, неза­ви­си­мо от по­ла. Рас­про­стра­нен­ность ви­ти­ли­го в за­ви­си­мо­сти от гео­гра­фи­че­ско­го ре­ги­о­на, в раз­лич­ных эт­ни­че­ских груп­пах раз­но­об­раз­на и со­став­ля­ет от 0,1 до 2 и бо­лее про­цен­тов на­се­ле­ния. Ви­ти­ли­го мо­жет на­чать­ся в лю­бом воз­расте, од­на­ко ча­ще про­яв­ля­ет­ся в воз­раст­ной груп­пе 10–30 лет. Та­ким об­ра­зом, дан­ной па­то­ло­ги­ей стра­да­ют пре­иму­ще­ствен­но со­ци­аль­но ак­тив­ные лю­ди, у ко­то­рых на­ли­чие кос­ме­ти­че­ско­го де­фек­та ока­зы­ва­ет су­ще­ствен­ное вли­я­ние на ка­че­ство жиз­ни [2]. В то же вре­мя уста­нов­ле­ны пред­рас­по­ла­га­ю­щие и про­во­ци­ру­ю­щие

фак­то­ры. Име­ют­ся дан­ные о ро­ли дис­функ­ции нерв­ной си­сте­мы, стрес­со­вых фак­то­ров, хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний уро­ге­ни­таль­но­го трак­та, внут­рен­них ор­га­нов, де­фи­ци­та цин­ка и ме­ди в кро­ви, ин­ток­си­ка­ций, на­ру­ше­ний функ­ций же­лез внут­рен­ней сек­ре­ции, им­мун­ной си­сте­мы [3].

Наи­бо­лее при­знан­ны­ми тео­ри­я­ми па­то­ге­не­за ви­ти­ли­го яв­ля­ют­ся:

• тео­рия им­мун­ных на­ру­ше­ний (ве­ду­щая роль при­над­ле­жит кле­точ­но­опо­сре­до­ван­ным ре­ак­ци­ям);

• тео­рия ок­си­да­тив­но­го стрес­са (сво­бод­ные ра­ди­ка­лы при недо­ста­точ­но­сти ан­ти­ок­си­дант­ной за­щи­ты ока­зы­ва­ют пря­мое по­вре­жда­ю­щее дей­ствие на ке­ра­ти­но­ци­ты и ме­ла­но­ци­ты);

• нев­ро­ген­ная тео­рия (де­пиг­мен­та­ция фор­ми­ру­ет­ся вслед­ствие функ­ци­о­наль­но­го де­фи­ци­та ин­до­ла­ми­но­вой и ка­техо­ла­ми­но­вой си­стем, воз­ни­ка­ю­ще­го в от­вет на стресс, на­ру­ше­ний функ­ци­о­ни­ро­ва­ния ней­ро­транс­мит­тер­ной си­сте­мы, пеп­ти­дов и ре­цеп­то­ров), при­чем де­пиг­мен­та­ция яв­ля­ет­ся од­ним из воз­мож­ных симп­то­мов со­ма­ти­зи­ро­ван­ных рас­стройств;

• ге­не­ти­че­ская тео­рия (мо­ле­ку­ляр­но­ге­не­ти­че­ские ис­сле­до­ва­ния вы­яви­ли зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ство ге­нов, ко­то­рые мо­гут быть во­вле­че­ны в мо­ле­ку­ляр­ный па­то­ге­нез ви­ти­ли­го, од­на­ко на­звать клю­че­вые ге­ны, от­вет­ствен­ные за пред­рас­по­ло­жен­ность к за­бо­ле­ва­нию, по­ка невоз­мож­но) [4].

Вме­сте с тем, по мне­нию боль­шин­ства экс­пер­тов, ве­ду­щее зна­че­ние в по­вре­жде­нии ме­ла­но­ци­тов и на­ру­ше­нии про­цес­сов ме­ла­но­ге­не­за в ко­же боль­ных ви­ти­ли­го при­да­ет­ся ауто­им­мун­ным ме­ха­низ­мам [8].

Муль­ти­фак­тор­ная кон­цеп­ция па­то­ге­не­за и вы­яв­лен­ные на­ру­ше­ния при ис­сле­до­ва­нии раз­лич­ных си­стем ор­га­низ­ма обос­но­вы­ва­ют необ­хо­ди­мость при­ме­не­ния в те­ра­пии дан­но­го за­бо­ле­ва­ния ши­ро­ко­го спек­тра тра­ди­ци­он­ных ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий, так как те­че­ние и ис­ход ви­ти­ли­го во мно­гом за­ви­сят от пра­виль­но­го вы­бо­ра фар­ма­ко­те­ра­пии и ме­то­дов ле­че­ния кон­крет­но­го боль­но­го.

Ак­ту­аль­ные под­хо­ды к те­ра­пии боль­ных ви­ти­ли­го опре­де­ле­ны в оте­че­ствен­ных и за­ру­беж­ных кли­ни­че­ских ре­ко­мен­да­ци­ях и вклю­ча­ют сле­ду­ю­щие ос­нов­ные на­прав­ле­ния: си­стем­ная те­ра­пия (глю­ко­кор­ти­ко­и­ды, им­му­но­те­ра­пия, ан­ти­ок­си­дан­ты); фо­то­те­ра­пия; на­руж­ная те­ра­пия (ин­ги­би­то­ры каль­ци­нев­ри­на, кор­ти­ко­сте­ро­и­ды, ан­ти­ок­си­дан­ты). Но несмот­ря на это в дан­ном на­прав­ле­нии про­во­дят­ся ак­тив­ные на­уч­ные ис­сле­до­ва­ния по раз­ра­бот­ке но­вых бо­лее ра­ци­о­наль­ных и эф­фек­тив­ных средств с вы­со­ким про­фи­лем без­опас­но­сти, об­ла­да­ю­щих по­вы­шен­ной эко­но­ми­че­ской эф­фек­тив­но­стью про­из­во­ди­мых за­трат, учи­ты­вая, что дан­ный дер­ма­тоз обу­слов­лен дли­тель­ным ме­ди­ка­мен­тоз­ным ле­че­ни­ем. Ос­нов­ной це­лью ле­че­ния ви­ти­ли­го яв­ля­ет­ся оста­нов­ка про­грес­си­ро­ва­ния бо­лез­ни, до­сти-

же­ние ста­би­ли­за­ции про­цес­са, а за­тем и ре­грес­са кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний. В ре­зуль­та­те мно­го­чис­лен­ных ис­сле­до­ва­ний по­лу­че­ны убе­ди­тель­ные дан­ные, сви­де­тель­ству­ю­щие о том, что наи­бо­лее важ­ным и зна­чи­мым из ука­зан­ных вы­ше на­прав­ле­ний те­ра­пев­ти­че­ско­го ком­плек­са ве­де­ния боль­ных ви­ти­ли­го яв­ля­ет­ся на­руж­ная те­ра­пия [5], что мо­жет быть свя­за­но не толь­ко с вы­со­кой эф­фек­тив­но­стью за счет непо­сред­ствен­но­го при­ме­не­ния пре­па­ра­та на оча­ги ви­ти­ли­го, но и низ­кой аб­сорб­ци­ей ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов при мест­ном при­ме­не­нии, т. е. мень­шей ве­ро­ят­но­стью раз­ви­тия си­стем­ных по­боч­ных эф­фек­тов.

То­пи­че­ские кор­ти­ко­сте­ро­и­ды по-преж­не­му от­но­сят­ся к пре­па­ра­там пер­вой ли­нии при по­ра­же­нии 10–20% кож­но­го по­кро­ва. Ха­рак­тер­ной осо­бен­но­стью их яв­ля­ет­ся им­му­но­су­прес­сив­ная ак­тив­ность, ко­то­рая про­яв­ля­ет­ся по­дав­ле­ни­ем ак­тив­но­сти Т- и В-лим­фо­ци­тов, а так­же угне­те­ни­ем вы­сво­бож­де­ния ци­то­ки­нов (ИЛ-1, ИЛ-2, ин­тер­фе­ро­на-γ — 1 ККу) из лей­ко­ци­тов и мак­ро­фа­гов [7]. Кро­ме то­го, кор­ти­ко­сте­ро­и­ды сни­жа­ют об­ра­зо­ва­ние и уве­ли­чи­ва­ют рас­пад ком­по­нен­тов си­сте­мы ком­пле­мен­та, бло­ки­ру­ют Fc-ре­цеп­то­ры им­му­но­гло­бу­ли­нов, а так­же ока­зы­ва­ют су­прес­сив­ное дей­ствие на ме­ха­низ­мы на­ру­ше­ния син­те­за ме­ла­ни­на в ак­тив­ную ста­дию за­бо­ле­ва­ния. Но несмот­ря на столь вы­со­кую эф­фек­тив­ность од­но­вре­мен­но то­пи­че­ские кор­ти­ко­сте­ро­и­ды име­ют и мест­ные по­боч­ные эф­фек­ты, та­кие как атро­фия ко­жи, те­ле­ан­ги­эк­та­зии и вуль­гар­ные угри. В свя­зи с этим с це­лью сни­зить риск раз­ви­тия мест­ных по­боч­ных эф­фек­тов и до­стичь бо­лее быст­ро­го про­цес­са ре­пиг­мен­та­ции то­пи­че­ские кор­ти­ко­сте­ро­и­ды ком­би­ни­ру­ют с раз­лич­ны­ми те­ра­пев­ти­че­ски­ми ме­то­ди­ка­ми, сре­ди ко­то­рых вы­де­ля­ют фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ские ме­то­ды, то­пи­че­ские им­му­но­мо­ду­ля­то­ры и др. Из­вест­ны так­же слу­чаи при­ме­не­ния то­пи­че­ских кор­ти­ко­сте­ро­и­дов в со­че­та­нии с тран­сре­ти­но­е­вой кис­ло­той (тре­ти­но­ин), спо­соб­ству­ю­щей не толь­ко предот­вра­ще­нию атро­фии ко­жи, но и ин­ги­би­ро­ва­нию апо­пто­за ме­ла­но­ци­тов.

К чис­лу со­вре­мен­ных пре­па­ра­тов для мест­но­го ле­че­ния от­но­сят­ся та­кие им­му­но­су­прес­сив­ные сред­ства, как та­кро­ли­мус и пи­ме­кро­ли­мус, при­над­ле­жа­щие к клас­су ас­ко­ми­ци­но­вых пре­па­ра­тов. Они яв­ля­ют­ся пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра для им­му­но­опо­сре­до­ван­ных дер­ма­то­зов бла­го­да­ря их срав­ни­мой эф­фек­тив­но­сти, про­сто­те при­ме­не­ния и боль­шей без­опас­но­сти, чем их си­стем­ные ана­ло­ги. Про­ве­ден­ные ис­сле­до­ва­ния in vitro по­ка­за­ли, что вза­и­мо­дей­ствие меж­ду ин­ги­би­то­ра­ми каль­ци­нев­ри­на и ке­ра­ти­но­ци­та­ми ин­ду­ци­ру­ет вы­сво­бож­де­ние фак­то­ра ство­ло­вых кле­ток и по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти мат­рикс­ной ме­тал­ло­про­те­и­на­зы-9, что спо­соб­ству­ет ме­ла­но­ге­не­зу.

Так­же в мест­ном ле­че­нии ви­ти­ли­го с раз­лич­ным успе­хом при­ме­ня­ют ана­ло­ги про­ста­глан­ди­нов. Из­вест­но, что про­ста­глан­ди­ны участ­ву­ют в про­цес­сах про­ли­фе­ра­ции ме­ла­но­ци­тов и ме­ла­но­ге­не­за, экс­прес­сии ти­ро­зи­на­зы, а так­же ока­зы­ва­ют им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щее дей­ствие. Со­об­ща­лось о то­пи­че­ском при­ме­не­нии ге­ля про­ста­глан­ди­на ПГ Е2 (0,5 мг ди­но­про­сто­на в 3 г сте­риль­но­го ге­ля) на де­пиг­мен­ти­ро­ван­ных участ­ках ко­жи у 24 боль­ных ви­ти­ли­го. Со­глас­но ре­зуль­та­там ис­сле­до­ва­ния, спу­стя при­мер­но 6 мес вы­ра­жен­ная ре­пиг­мен­та­ция на­блю­да­лась у 15 па­ци­ен­тов.

Боль­шие на­деж­ды воз­ла­га­ют на дей­ствие внут­ри­о­ча­го­вых инъ­ек­ци­он­ных ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов, по­лу­чив­ших ши­ро­чай­шее рас­про­стра­не­ние в ме­ди­цин­ской прак­ти­ке и име­ю­щих боль­шие до­сто­ин­ства, сре­ди ко­то­рых от­ме­ча­ют быст­ро­ту на­ступ­ле­ния и про­дол­жи­тель­ность эф­фек­та, обес­пе­че­ние мак­си­маль­ной био­до­ступ­но­сти непо­сред­ствен­но в оча­ге по­ра­же­ния, что про­яв­ля­ет­ся умень­ше­ни­ем дли­тель­но­сти за­бо­ле­ва­ния. Ле­кар­ствен­ные сред­ства, вве­ден­ные внут­ри­кож­но, оста­ют­ся в тре­бу­е­мой зоне на бо­лее про­дол­жи­тель­ный срок, чем при дру­гих па­рен­те­раль­ных ме­то­дах вве­де­ния (внут­ри­мы­шеч­но и внут­ри­вен­но), так как они мед­лен­нее эва­ку­и­ру­ют­ся из ме­ста вве­де­ния, но при этом объ­ем рас­тво­ра не дол­жен пре­вы­шать 1–2 мл.

Од­ной из наи­бо­лее ши­ро­ко ис­поль­зу­е­мых форм инъ­ек­ци­он­но­го глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­да яв­ля­ет­ся три­ам­ци­но­лон аце­то­нид, ко­то­рый ха­рак­те­ри­зу­ет­ся низ­кой рас­тво­ри­мо­стью, мед­лен­ной вса­сы­ва­е­мо­стью из ме­ста инъ­ек­ции, при этом по­буж­дая мак­си­маль­ное ло­каль­ное дей­ствие, огра­ни­чи­ва­ет диф­фу­зию и рас­про­стра­не­ние че­рез тка­ни, не по­рож­дая си­стем­ных по­боч­ных эф­фек­тов при ис­поль­зо­ва­нии в те­ра­пев­ти­че­ских до­зах.

В по­след­ние го­ды в те­ра­пии вос­ста­нов­ле­ния на­ру­шен­ной им­мун­ной си­сте­мы обос­но­ван­но при­ме­ня­ют ло­каль­ное (ин­тра­дер­маль­ное) вве­де­ние им­му­но­корри­ги­ру­ю­щих пре­па­ра­тов, ко­то­рое яв­ля­ет­ся ра­ци­о­наль­ным под­хо­дом осо­бен­но к ле­че­нию им­му­но­опо­сре­до­ван­ных за­бо­ле­ва­ний, в том чис­ле и ви­ти­ли­го.

У боль­ных рас­про­стра­нен­ны­ми фор­ма­ми ви­ти­ли­го с пло­ща­дью по­ра­же­ния бо­лее 10–20% по­верх­но­сти те­ла ме­то­да­ми вы­бо­ра яв­ля­ют­ся уз­ко­по­лос­ная фо­то­те­ра­пия с дли­ной вол­ны 311 нм или ши­ро­ко­по­лос­ная уль­тра­фи­о­ле­то­вая сред­не­вол­но­вая те­ра­пия с дли­ной вол­ны 280–320 нм. У боль­ных рас­про­стра­нен­ны­ми фор­ма­ми ви­ти­ли­го с пло­ща­дью по­ра­же­ния бо­лее 10–20% по­верх­но­сти те­ла ме­то­да­ми вы­бо­ра яв­ля­ют­ся уз­ко­по­лос­ная фо­то­те­ра­пия с дли­ной вол­ны 311 нм или ши­ро­ко­по­лос­ная уль­тра­фи­о­ле­то­вая сред­не­вол­но­вая те­ра­пия с дли­ной вол­ны 280–320 нм [8, 9].

Та­ким об­ра­зом, в по­след­ние го­ды воз­мож­но­сти ле­че­ния ви­ти­ли­го рас­ши­ри­лись бла­го­да­ря раз­ра­бот­ке но­вых спо­со­бов вве­де­ния пре­па­ра­тов. К со­жа­ле­нию, су­ще­ству­ю­щие ме­то­ды по­ка­за­ны не при всех раз­но­вид­но­стях ви­ти­ли­го, по­это­му в на­сто­я­щее вре­мя все еще оста­ют­ся во­про­сы, ка­са­ю­щи­е­ся при­ме­не­ния каж­до­го ме­то­да, необ­хо­ди­мо­го для со­зда­ния стой­ких ре­зуль­та­тов и кор­рек­ции боль­ших участ­ков де­пиг­мен­та­ции. Внед­ре­ние в прак­ти­ку те­ра­пии ви­ти­ли­го но­вых ло­каль­ных со­вре­мен­ных тех­но­ло­гий кор­рек­ции по­ра­жен­ной ко­жи, име­ю­щих ряд пре­иму­ществ по срав­не­нию с дру­ги­ми тра­ди­ци­он­ны­ми пу­тя­ми вве­де­ния, спо­соб­ству­ет раз­ра­бот­ке бо­лее без­опас­ных ме­то­дов те­ра­пии, об­ла­да­ю­щих вы­со­кой те­ра­пев­ти­че­ской эф­фек­тив­но­стью [6].

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.