Ме­ди­ци­на ждет ре­во­лю­ции

... Де­вять вра­чей­ста­ти­стов и их ру­ко­во­ди­те­ли – про­тив ре­форм, за нее толь­ко один хо­ро­ший врач-спе­ци­а­лист

Vedomosti.Piter - - ПЕРВАЯ СТРАНИЦА - *Де­нис Со­ко­лов

Ис­то­рия раз­ви­тия си­стем здра­во­охра­не­ния, ес­ли гру­бо, де­лит­ся на три пе­ри­о­да. До на­ча­ла XX ве­ка част­ные вра­чи за день­ги ле­чи­ли лю­дей, ко­то­рые к ним об­ра­ща­лись. При­мер­но так сей­час устро­е­на сто­ма­то­ло­гия и нефор­маль­ная сеть ме­ди­ци­ны по зна­ком­ству в Рос­сии. Сле­ду­ю­щий этап – по­пыт­ка обес­пе­чить ме­ди­цин­ской по­мо­щью всех. Ос­нов­ная проблема при бюд­жет­ном фи­нан­си­ро­ва­нии – некон­тро­ли­ру­е­мый рост сто­и­мо­сти здра­во­охра­не­ния, в этом за­ин­те­ре­со­ва­ны и па­ци­ент, и док­тор. По­ис­ки пра­виль­ных сти­му­лов для ме­ди­ков в стра­нах За­пад­ной Ев­ро­пы и Се­вер­ной Америки при­ве­ли к внед­ре­нию стра­хо­во­го прин­ци­па, а необ­хо­ди­мость управ­лять рас­хо­да­ми – к улуч­ше­нию управ­ле­ния и стан­дар­ти­за­ции прак­тик, внед­ре­нию до­ка­за­тель­ной ме­ди­ци­ны. В СССР этой про­бле­мы не было, по­то­му что не было де­нег на некон­тро­ли­ру­е­мый рост .

В по­след­ней чет­вер­ти XX сто­ле­тия в ми­ре на­чал­ся тре­тий этап – раз­ви­тие на­у­ки и тех­но­ло­гий вве­ло в по­все­днев­ную прак­ти­ку до­ка­за­тель­ную ме­ди­ци­ну, стра­хо­ва­ние и ме­ди­цин­ский биз­нес поз­во­ли­ли при­влечь огром­ные част­ные ин­ве­сти­ции в про­из­вод­ство обо­ру­до­ва­ния и непре­рыв­ное образование. Прак­ти­ка ре­зи­ден­тур при кли­ни­ках да­ла воз­мож­ность стан­дар­ти­зи­ро­вать вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ную по­мощь, ра­нее обес­пе­чи­вав­шу­ю­ся толь­ко све­ти­лами на­у­ки. Методы управ­ле­ния, ха­рак­тер­ные для хай-те­ка, ко­гда част­ные ин­ве­сти­ции сти­му­ли­ру­ют непре­рыв­ные ин­но­ва­ции, со­вер­ша­ют в ме­ди­цине та­кой же ры­вок, как в IT-тех­но­ло­ги­ях. Ми­к­ро­со­су­ди­стая хи­рур­гия при­шла в боль­ни­цы ско­рой по­мо­щи – это про­рыв мас­шта­ба изоб­ре­те­ния ан­ти­био­ти­ков и ане­сте­зии.

Рос­сий­ское здра­во­охра­не­ние ин­сти­ту­ци­о­наль­но на­хо­дит­ся где-то на пу­ти из вто­ро­го пе­ри­о­да в пер­вый: стра­хо­вой прин­цип внед­рить не уда­лось, част­ные кли­ни­ки ра­бо­та­ют в ос­нов­ном в ма­лой хи­рур­гии, ги­не­ко­ло­гии и сто­ма­то­ло­гии, на пе­ри­фе­рии про­дол­жа­ет­ся веч­ный бой за фельд­шер­ско­аку­шер­ские пунк­ты.

В рам­ках ис­сле­до­ва­тель­ской про­грам­мы меж­ду­на­род­ной ла­бо­ра­то­рии эко­но­ми­ки ре­фор­мы здра­во­охра­не­ния РАНХиГС мы за­ни­ма­лись ка­че­ствен­ны­ми и ко­ли­че­ствен­ны­ми ис­сле­до­ва­ни­я­ми ме­ди­цин­ских кол­лек­ти­вов. Что мы уви­де­ли?

ДЕНЬ­ГИ ИЛИ ПРИ­ЗВА­НИЕ

Сред­ний до­ход рос­сий­ско­го вра­ча по­сле су­ще­ствен­но­го по­вы­ше­ния 2014 г. и с уче­том сов­ме­сти­тель­ства – око­ло 40 000 руб. В Поль­ше, ев­ро­пей­ской стране с са­мы­ми низ­ки­ми до­хо­да­ми в ме­ди­цине, в пе­ре­во­де на руб­ли зар­пла­та те­ра­пев­та – 160 000 руб., в Тур­ции, со­здав­шей си­сте­му здра­во­охра­не­ния в по­след­ние 15 лет, – 220 000 руб. у те­ра­пев­тов и 330 000 руб. у спе­ци­а­ли­стов. По ре­зуль­та­там ан­ке­ти­ро­ва­ния обыч­ный рос­сий­ский врач и не пред­по­ла­га­ет, что его до­хо­ды долж­ны быть су­ще­ствен­но боль­ше 50 000–60 000 руб. – он та­кой же го­су­да­рев че­ло­век, как по­ли­цей­ский или со­труд­ник рай­от­де­ла об­ра­зо­ва­ния, это со­вет­ское на­сле­дие. В до­со­вет­ской Рос­сии док­тор был са­мо­сто­я­тель­ным субъ­ек­том эко­но­ми­ки и пра­ва и в по­вы­ше­ние соб­ствен­ной ква­ли­фи­ка­ции ин­ве­сти­ро­вал сам.

Один ре­ги­о­наль­ный чи­нов­ник от ме­ди­ци­ны на во­прос об от­но­ше­нии к сни­же­нию до­хо­дов мед­ра­бот­ни­ков от­ве­тил: «Они [вра­чи] бу­дут ра­бо­тать за те день­ги, ко­то­рые мы бу­дем пла­тить. Сей­час ра­бо­та­ют за 45 000 руб., бу­дут ра­бо­тать и за 35 000».

Подписки на про­фес­си­о­наль­ные жур­на­лы сто­ят сот­ни дол­ла­ров в год, по­езд­ки на кон­фе­рен­ции – ты­ся­чи, а без по­сто­ян­но­го са­мо­об­ра­зо­ва­ния при ра­ди­каль­ном тех­но­ло­ги­че­ском об­нов­ле­нии ме­ди­ци­ны раз в 2–4 го­да мож­но очень быст­ро уста­реть. На са­мо­об­ра­зо­ва­ние нуж­ны не толь­ко день­ги, но и вре­мя, ко­то­ро­го у док­то­ра, ра­бо­та­ю­ще­го на из­нос с 30 до 50 лет, про­сто нет. На­ши ме­ди­ки на гра­ни­це жиз­ни и смер­ти ра­бо­та­ют за еду и одеж­ду в усло­ви­ях во­ен­ной мо­би­ли­за­ции. Еди­ни­цы вы­рас­та­ют в ге­ро­ев, ко­то­рых мы на­зы­ва­ем вра­ча­ми с боль­шой бук­вы, боль­шин­ство пре­вра­ща­ет­ся в рав­но­душ­ную мас­су или ма­ро­де­ров. Раз­го­во­ры о том, что в про­фес­сию вра­ча нуж­но ид­ти по при­зва­нию, – ци­низм и ли­це­ме­рие.

Ино­гда вра­чу уда­ет­ся на соб­ствен­ные (или спон­сор­ские) день­ги по­ехать учить­ся из Да­ге­ста­на в Ро­стов на хи­рур­га-эн­до­ско­пи­ста, а по­том за­ра­ба­ты­вать 60 000–80 000 руб. в ме­сяц на хо­ле­ци­ст­эк­то­ми­ях в боль­ни­це в Ка­ра­бу­дах­кен­те. По­рой вы­пуск­ник Ти­хо­оке­ан­ско­го ме­ду­ни­вер­си­те­та едет учить­ся на Тай­вань ней­ро­хи­рур­гии и ста­но­вит­ся вы­со­ко­опла­чи­ва­е­мым спе­ци­а­лист ом, опе­ри­ру­ю­щим две неде­ли в го­ро­де Синь­бэе, а две неде­ли – на ост­ро­ве Рус­ский за $10 000 в ме­сяц. Но та­кая по­пу­ляр­ная в ми­ре про­фес­си­о­наль­ная тра­ек­то­рия вра­ча уда­ет­ся толь­ко из­бран­ным. Обыч­ный врач вы­нуж­ден ис­кать дру­гие спо­со­бы за­ра­ба­ты­вать.

Мож­но най­ти свою ни­шу в ам­бу­ла­тор­ном звене или ста­ци­о­на­ре – мак­си­ми­зи­ро­вать до­хо­ды, ком­би­ни­руя став­ки и пре­мии, а так­же со­зда­вать нефор­маль­ную сеть, об­ме­ни­ва­ясь пла­те­же­спо­соб­ны­ми па­ци­ен­та ми. Мож­но за­ра­ба­ты­вать на кор­руп­ции при рас­пре­де­ле­нии квот на вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ную мед­по­мощь, гос­пи­та­ли­за­ции в хо­ро­ший ста­ци­о­нар, на мед­экс­пер­ти­зе, ко­то­рая поз­во­ля­ет по­лу­чить ин­ва­лид­ность. Рас­про­стра­не­на сре­ди мо­ло­дых вра­чей уз­кая спе­ци­а­ли­за­ция в УЗИ-ди­а­гно­сти­ке, то­мо­гра­фии, ан­гио­гра­фии ит.д ., ко­то­рая поз­во­ля­ет ре­гу­ли­ро­вать за­ня­тость и за­ра­бо­ток без ин­ве­сти­ций в ква­ли­фи­ка­цию.

Са­мое тя­же­лое – быть «мо­ло­дым» вра­чом, пы­та­ю­щим­ся чест­ной ра­бо­той, сов­ме­ще­ни­ем ста­вок и де­жур­ства­ми за­ра­бо­тать на жизнь. Кто-то вы­го­ра­ет к 45–50 го­дам, кто-то ста­но­вит­ся глав­вра­чом или зав­от­де­ле­ни­ем. Им да­ют за­ра­бо­тать срав­ни­тель­но при­лич­ные 150 000–300 000 руб. в ме­сяц, но и за­став­ля­ют по­сто­ян­но рис­ко­вать.

Еди­ни­цы до­сти­га­ют вер­ши­ны. Глав­ные вра­чи об­ласт­ных кли­ни­че­ских боль­ниц и сто­лич­ных го­лов­ных мед­цен­тров – это уже по­ли­ти­че­ские фи­гу­ры, они ча­сто бы­ва­ют де­пу­та­та­ми и раз­но­об­раз­ны­ми чле­на­ми – Об­ще­ствен­ной па­ла­ты, об­ще­ствен­ных со­ве­тов или да­же ОНФ. Но са­мое глав­ное – они чле­ны та­риф­ных ко­мис­сий, рас­пре­де­ля­ю­щих объ­е­мы за­ка­зы­ва­е­мых услуг и их фи­нан­си­ро­ва­ния меж­ду ме­дор­га­ни­за­ци­я­ми ре­ги­о­нов. А это уже ис­то­рии не про «сто дол­ла­ров в кар­ман ха­ла­та». Где-то ря­дом уже со­всем те­не­вой ры­нок «мерт­вых душ», при по­ду­ше­вом фи­нан­си­ро­ва­нии весь­ма ак­ту­аль­ный.

Я ви­дел, как ве­ду­щий нефор­маль­ную част­ную прак­ти­ку на до­му в да­ге­стан­ском се­ле врач на свои 500–1000 руб., ко­то­рые ему пла­тят па­ци­ен­ты за при­ем, по­ку­па­ет для се­бя необ­хо­ди­мую ап­па­ра­ту­ру, обо­ру­ду­ет ка­би­нет и да­же пла­ни­ру­ет при­об­ре­сти ап­па­рат УЗИ или то­мо­граф. Но не при­пом­ню, что­бы в ме­ди­ци­ну, а не в вил­лу или

Ос­нов­ную ра­бо­ту вы­пол­ня­ют 10% вра­чей на 10% ко­еч­но­го фон­да, при­над­ле­жа­ще­го круп­ным ме­ди­цин­ским учре­жде­ни­ям, рас­по­ло­жен­ным в ре­ги­о­наль­ных цен­трах

ях­ту, ин­ве­сти­ро­вал­ся от­кат, по­лу­чен­ный при по­куп­ке то­мо­гра­фа за 70 млн руб.

ЗО­ЛО­ТАЯ ДЕСЯТИНА

Про­бле­мы глав­но­го вра­ча, ес­ли он смог сде­лать при­ем­ле­мый ре­монт, за­ку­пить обо­ру­до­ва­ние у ука­зан­но­го управ­ле­ни­ем под­ряд­чи­ка и не стать фи­гу­ран­том де­ла о неце­ле­вом рас­хо­до­ва­нии средств, про­дол­жа­ют­ся тем, что он не мо­жет при­гла­сить на ра­бо­ту спе­ци­а­ли­ста по ре­зю­ме и быть уве­рен­ным, что тот об­ла­да­ет нуж­ной ква­ли­фи­ка­ци­ей. Нуж­ной ква­ли­фи­ка­ци­ей и од­но­вре­мен­но мо­ти­ва­ци­ей фак­ти­че­ски об­ла­да­ют несколь­ко про­цен­тов мед­ра­бот­ни­ков, а фор­маль­но – все, име­ю­щие ди­пло­мы и необ­хо­ди­мые сер­ти­фи­ка­ты. При­хо­дит­ся дей­ство­вать по зна­ком­ству и ре­ко­мен­да­ци­ям.

В по­след­ние го­ды глав­вра­чам на­столь­ко огра­ни­чи­ли сво­бо­ду в пе­ре­рас­пре­де­ле­нии фон­да опла­ты тру­да, что про­фес­си­о­нал и тру­до­го­лик, осво­ив­ший три смеж­ные спе­ци­аль­но­сти, мо­жет по­лу­чить все­го на 5000–10 000 руб. боль­ше, чем кол­ле­га, ко­то­рый про­сто хо­дит на ра­бо­ту. До­пу­стим, на 10 вра­чей один – спе­ци­а­лист, а де­вять, по су­ти, де­ло­про­из­во­ди­те­ли, ко­то­рые не на­учи­лись или про­сто не хо­тят ра­бо­тать и брать на се­бя от­вет­ствен­ность. И та­риф за при­ем, за­ло­жен­ный в ОМС, – 350 руб. При­шли 10 па­ци­ен­тов, за ко­то­рых за­пла­че­но 3500, – по 350 руб. каж­до­му вра­чу. От де­ло­про­из­во­ди­те­лей па­ци­ен­ты все рав­но по­том от­прав­ля­ют­ся к спе­ци­а­ли­сту. Ес­ли бы спе­ци­а­лист за при­ем по­лу­чал 1000 руб., это было бы вы­год­нее для бюд­же­та ам­бу­ла­то­рии, док­тор за­ра­ба­ты­вал бы свои 200 000–300 000 руб. в ме­сяц, а де­ло­про­из­во­ди­те­ли бы­ли бы уво­ле­ны. И эти де­вять ста­ти­стов, и ру­ко­во­ди­те­ли, жи­ву­щие на раз­но­об­раз­ных рен­тах, и по­ли­ти­ки, за ко­то­рых го­ло­су­ют вра­чи и учи­те­ля, – про­тив ра­ди­каль­ных ре­форм. За – толь­ко один из 10, про­фес­си­о­нал и тру­до­го­лик.

В спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ных ме­ди­цин­ских цен­трах ра­бо­та­ют все 10 вра­чей из 10, там со­бра­ны про­фес­си­о­наль­ные ком­пе­тен­ции, тех­ни­че­ские воз­мож­но­сти, день­ги (кво­ты на вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ную по­мощь, ВМП) и спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные по­то­ки па­ци­ен­тов. На мак­си­му­ме, в 2014 г., та­кие цен­тры за­кры­ва­ли до 50% по­треб­но­сти в ВМП по вы­бран­ным ди­а­гно­зам, а ве­ду­щие вра­чи там за­ра­ба­ты­ва­ли до 300 000 руб. в ме­сяц. Прав­да, эти цен­тры со­зда­ли двой­ной ры­нок ди­а­гно­зов: при рас­пре­де­ле­нии фе­де­раль­ных квот или ре­ги­о­наль­ных на той же та­риф­ной ко­мис­сии цен­тры вы­би­ва­ют се­бе до­ста­точ­ное ко­ли­че­ство квот на ВМП (1000 квот – это 200–400 млн руб., круп­ные цен­тры по­лу­ча­ют и по 3000, и по 5000 квот). А по­том на этот объем фи­нан­си­ро­ва­ния нуж­но на­брать па­ци­ен­тов – их долж­ны офор­мить вра­чи в пер­вич­ном звене, ко­то­рых ино­гда не­об­хо­ди­мо за­ин­те­ре­со­вать оформ­лять кво­ты и на­прав­лять имен­но к вам, или со­здать и рас­кру­тить соб­ствен­ный ди­а­гно­сти­че­ский центр. «Пра­виль­ный па­ци­ент» име­ет ди­а­гноз, лечение ко­то­ро­го мно­го сто­ит по кво­там ВМП, со­от­вет­ству­ет спе­ци­а­ли­за­ции, но при этом до­ста­точ­но мо­лод и здо­ров, что­бы лечение про­шло без ослож­не­ний и до­пол­ни­тель­ных рас­хо­дов. До­ступ­ность мед­по­мо­щи для дру­гих па­ци­ен­тов, с ме­нее удоб­ны­ми ди­а­гно­за­ми и со­сто­я­ни­ем здо­ро­вья, в хо­де ре­форм ско­рее сни­жа­лась.

К со­жа­ле­нию, спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные цен­тры – глав­ное до­сти­же­ние туч­ных лет мо­дер­ни­за­ции – по­сте­пен­но по­гру­жа­ют­ся в окру­жа­ю­щую ре­аль­ность. Слиш­ком они до­ро­ги для бед­не­ю­ще­го го­су­дар­ства, неудоб­ны для кор­руп­ции и несо­раз­мер­ны на­ше­му кар­ли­ко­во­му рын­ку.

Ес­ли же по­смот­реть в об­щем, то при­мер­но 35% средств, ко­то­рые рас­хо­ду­ют­ся на ам­бу­ла­то­рию, тра­тят­ся на соз­да­ние ба­рье­ра меж­ду па­ци­ен­том и его по­тен­ци­аль­ным вра­чом с по­мо­щью тех са­мых де­вя­ти де­ло­про­из­во­ди­те­лей. Тон­не­ли в этом ба­рье­ре – нефор­маль­ная сеть ме­ди­ци­ны по зна­ком­ству, спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные ди­а­гно­сти­че­ские цен­тры при ста­ци­о­на­рах (ча­сто с плат­ным при­е­мом) и ско­рая по­мощь. 50–55% ре­ги­о­наль­но­го бюд­же­та ОМС ухо­дит на фи­нан­си­ро­ва­ние ле­че­ния граж­дан в ста­ци­о­на­рах. Ана­лиз опе­ра­ци­он­ной ак­тив­но­сти и за­трат на рас­ход­ные ма­те­ри­а­лы и ле­кар­ствен­ные пре­па­ра­ты по­ка­зы­ва­ет, что ос­нов­ную ра­бо­ту вы­пол­ня­ют 10% вра­чей на 10% ко­еч­но­го фон­да, при­над­ле­жа­ще­го круп­ным ме­ди­цин­ским учре­жде­ни­ям, рас­по­ло­жен­ным в ре­ги­о­наль­ных цен­трах.

КАК ИМ­ПОР­ТИ­РО­ВАТЬ РЕ­ВО­ЛЮ­ЦИЮ

Сей­час пред­ста­ви­тель го­су­дар­ства (ТФОМС или стра­хо­вая ком­па­ния, ча­ще го­су­дар­ствен­ная) по­ку­па­ет у ме­ди­цин­ских учре­жде­ний здра­во­охра­не­ния хо­ро­шую от­чет­ность, а не ме­ди­цин­скую услу­гу. То, что при та­ких пра­ви­лах иг­ры кто-то ко­го-то ле­чит, – это ошиб­ка си­сте­мы и тот са­мый че­ло­ве­че­ский фак­тор, го­ри­зон­таль­ный се­рый ры­нок, на ко­то­ром боль­ные ино­гда все-та­ки на­хо­дят тех, кто го­тов их ле­чить за со­весть или за день­ги.

Па­ци­ент дол­жен иметь воз­мож­ность ку­пить или по­лу­чить по стра­хов­ке услу­гу, а не об­ме­нять свое вре­мя на вре­мя вра­ча и за­пись в ис­то­рии бо­лез­ни. И па­ци­ент дол­жен по­ни­мать, что ме­ди­ци­на не бес­плат­на, управ­лять сво­и­ми стра­хо­вы­ми сче­та­ми, сам вы­би­рать тип стра­хов­ки. Нуж­но вве­де­ние пла­те­жей за пер­вое по­се­ще­ние с ком­пен­са­ци­ей для очень огра­ни­чен­ных групп на­се­ле­ния.

При­дет­ся офор­мить боль­шин­ство вра­чей ин­ди­ви­ду­аль­ны­ми пред­при­ни­ма­те­ля­ми, со­здать си­сте­мы кре­ди­то­ва­ния об­ра­зо­ва­ния и по­вы­ше­ния ква­ли­фи­ка­ции ме­ди­цин­ских ра­бот­ни­ков, до­пу­стить к ра­бо­те ино­стран­ных спе­ци­а­ли­стов.

Зар­пла­та вра­чей при этом долж­на вы­рас­ти в 3–5 раз без удо­ро­жа­ния сто­и­мо­сти ОМС или на­ло­га на здра­во­охра­не­ние.

Нуж­на рас­про­да­жа всей пе­ри­фе­рий­ной се­ти здра­во­охра­не­ния (ею все рав­но невоз­мож­но управ­лять), ча­стич­ное ак­ци­о­ни­ро­ва­ние круп­ных и хо­ро­шо обо­ру­до­ван­ных ме­ди­цин­ских цен­тров с при­вле­че­ни­ем к уча­стию в при­ва­ти­за­ции за­ру­беж­ных ме­ди­цин­ских и стра­хо­вых ком­па­ний, ли­бе­ра­ли­за­ция рын­ка но­во­го и бывшего в упо­треб­ле­нии ме­ди­цин­ско­го обо­ру­до­ва­ния и сер­вис­но­го об­слу­жи­ва­ния.

Как и в об­ра­зо­ва­нии, му­ни­ци­паль­ном управ­ле­нии или ЖКХ, эф­фек­тив­ная ре­фор­ма здра­во­охра­не­ния – это со­ци­аль­ная ре­во­лю­ция, ка­са­ю­ща­я­ся всех участ­ни­ков – па­ци­ен­тов, вра­чей, управ­лен­цев.-

/ АН­ДРЕЙ МАХОНИН / ВЕ­ДО­МО­СТИ

Спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные мед­цен­тры со­зда­ли двой­ной ры­нок ди­а­гно­зов – сна­ча­ла нуж­но вы­бить кво­ты на ВМП, за­тем под кво­ты на­брать па­ци­ен­тов

Newspapers in Russian

Newspapers from Russia

© PressReader. All rights reserved.