Ele­va­ción de seno trans­cres­tal e im­plan­tes ex­tra­cor­tos con al­tu­ra re­si­dual (<5mm)

Ex­tra-short im­plants and trans­cres­tal si­nus aug­men­ta­tion in the reha­bi­li­ta­tion of se­ve­re atrophy of the pos­te­rior ma­xi­lla (re­si­dual bo­ne height < 5 mm)

El Dentista Moderno - - Sepa-dm -

En es­te tra­ba­jo, se eva­lúa la su­per­vi­ven­cia de im­plan­tes ex­tra­cor­tos ( ≤ 6,5 mm) in­ser­ta­dos en cres­tas óseas con un vo­lu­men re­si­dual me­nor de 5 mm. Co­mo va­ria­ble se­cun­da­ria se cuan­ti­fi­ca la ga­nan­cia ósea ob­te­ni­da en al­tu­ra con la téc­ni­ca em­plea­da y su evo­lu­ción a lo lar­go del tiem­po de se­gui­mien­to. El objetivo es mos­trar có­mo el uso de plas­ma ri­co en fac­to­res de cre­ci­mien­to y los im­plan­tes ex­tra-cor­tos pue­den ser una al­ter­na­ti­va pre­de­ci­ble y mí­ni­ma­men­te in­va­si­va pa­ra la reha­bi­li­ta­ción del ma­xi­lar pos­te­rior atró­fi­co con la téc­ni­ca de ele­va­ción de seno tran­sal­veo­lar, in­clu­so en los ca­sos en los que la al­tu­ra ósea re­si­dual sea me­nor de 5 mm, don­de se en­cuen­tra el ma­yor ries­go de la téc­ni­ca.

In­tro­duc­ción

En 1986 Ta­tum des­cri­be la pri­me­ra téc­ni­ca de ele­va­ción an­tral por abor­da­je ex­terno con ven­ta­na la­te­ral, abrien­do una ven­ta­na ósea y, a tra­vés de ella, in­ten­tan­do no rom­per la mem­bra­na de Sch­nei­der, pa­ra crear un es­pa­cio en­tre el sue­lo si­nu­sal y la mis­ma re­lle­ná­do­lo pos­te­rior­men­te con hue­so au­tó­lo­go o bio­ma­te­ria­les. En 1980 es­ta téc­ni­ca fue mo­di­fi­ca­da por Boy­ne y Ja­mes ex­ten­dién­do­se su uso pa­ra la co­lo­ca­ción de los im­plan­tes den­ta­les1,2. Sum­mers ex­po­ne en 19943 la pri­me­ra va­ria­ción de la téc­ni­ca de abor­da­je la­te­ral, que pre­sen­ta una mo­di­fi­ca­ción pa­ra re­du­cir la ca­pa­ci­dad in­va­si­va de la mis­ma. Es­ta téc­ni­ca con­sis­te en un abor­da­je des­de la cres­ta al­veo­lar me­dian­te el uso de os­teó­to­mos de ca­li­bre pro­gre­si­vo, que rea­li­zan un ori­fi­cio que sir­ve a la vez pa­ra la ele­va­ción de la mem­bra­na de Sch­nei­der y la co­lo­ca­ción pos­te­rior del im­plan­te den­tal. La téc­ni­ca de ele­va­ción cres­tal des­cri­ta por Sum­mers rea­li­za im­por­tan­tes avan­ces en la ele­va­ción de seno (dis­mi­nu­ción del tiem­po qui­rúr­gi­co, dis­mi­nu­ción de com­pli­ca­cio­nes y del número de pro­ce­di­mien­tos qui­rúr­gi­cos en mu­chos ca­sos), pero con­ser­va co­mo in­con­ve­nien­te el uso de los os­teo­to­mos y el mar­ti­llo pa­ra su ac­ti­va­ción. La téc­ni­ca de ele­va­ción cres­tal se en­cuen­tra hoy en día am­plia­men­te ex­ten­di­da en­tre las op­cio­nes te­ra­péu­ti­cas pa­ra el tra­ta­mien­to del ma­xi­lar atró­fi­co en­con­trán­do­se in­di­ca­da cuan­do exis­ten al me­nos 5 mm. de al­tu­ra ósea re­si­dual4. En 2013, Ani­tua y cols. des­cri­ben la rea­li­za­ción

5 de ele­va­ción de seno trans­cres­tal me­dian­te el uso de las mis­mas fre­sas que se em­plean en la pre­pa­ra­ción del al­veo­lo pa­ra los im­plan­tes cor­tos. Por tan­to, no ha­ce falta ad­qui­rir kits es­pe­cia­les pa­ra la rea­li­za­ción de la ele­va­ción de seno trans­cres­tal. En es­te tra­ba­jo, se eva­lua­rá la su­per­vi­ven­cia de im­plan­tes ex­tra­cor­tos (≤ 6,5 mm) in­ser­ta­dos en cres­tas óseas con un vo­lu­men re­si­dual me­nor de 5 mm. Co­mo va­ria­ble se­cun­da­ria se cuan­ti­fi­ca­rá la ga­nan­cia ósea ob­te­ni­da en al­tu­ra con la téc­ni­ca em­plea­da y su evo­lu­ción a lo lar­go del tiem­po de se­gui­mien­to.

Ma­te­rial y mé­to­dos

Fue­ron in­clui­dos en el es­tu­dio pa­cien­tes con­se­cu­ti­vos se­lec­cio­na­dos de for­ma re­tros­pec­ti­va tra­ta­dos en un cen­tro clí­ni­co pri­va­do (Vitoria, España) en las fe­chas com­pren­di­das des­de Ju­nio de 2010 has­ta Fe­bre­ro de 2012 con los si­guien­tes criterios de in­clu­sión: • Ma­yo­res de 18 años. • Rea­li­za­ción de ele­va­ción de seno trans-al­veo­lar me­dian­te la téc­ni­ca de fre­sa­do (no os­teo­to­mos).

• Im­plan­tes in­ser­ta­dos en el lu­gar de la ele­va­ción ex­tra­cor­tos ( lon­gi­tu­des 5,5 y 6,5).

• Al­tu­ra ósea re­si­dual de cres­ta me­nor de 5 mm. To­dos los pa­cien­tes fue­ron es­tu­dia­dos an­tes de la in­ser­ción de los im­plan­tes me­dian­te mo­de­los diag­nós­ti­cos, ex­plo­ra­ción in­tra­oral y rea­li­za­ción de un TAC den­tal (Co­ne-beam) ana­li­za­do pos­te­rior­men­te me­dian­te un soft­wa­re es­pe­cí­fi­co (BTI-Scan II). La ele­va­ción trans-al­veo­lar fue rea­li­za­da me­dian­te fre­sa­do sin os­teo­to­mos, se­gún la téc­ni­ca des­cri­ta por Ani­tua y Cols. 4. Es­ta téc­ni­ca con­sis­te en la rea­li­za­ción de un fre­sa­do a ba­jas re­vo­lu­cio­nes (fre­sa­do bio­ló­gi­co) del le­cho re­cep­tor del im­plan­te con­ser­van­do 1,0-1,5 mm de al­tu­ra ósea has­ta la mem­bra­na de Sch­nei­der. Es­te mi­lí­me­tro fi­nal es fre­sa­do con una fre­sa de cor­te fron­tal es­pe­cí­fi­ca­men­te di­se­ña­da pa­ra no da­ñar es­truc­tu­ras anató­mi­cas co­mo la mem­bra­na de Sch­nei­der o el ner­vio den­ta­rio in­fe­rior en la man­dí­bu­la. Cuan­do se ha re­ti­ra­do un 50% de la cor­ti­cal in­fe­rior del seno se in­tro­du­ce una mem­bra­na de fi­bri­na (frac­ción 1 de PRGF, ac­ti­va­da y re­traí­da) a tra­vés del ori­fi­cio pre­sio­nan­do li­ge­ra­men­te pa­ra rea­li­zar un pe­que­ño des­pe­ga­mien­to de la mem­bra­na de Sch­nei­der y po­der rea­li­zar el fre­sa­do de la cor­ti­cal res­tan­te sin ries­go de da­ñar la mem­bra­na (Fi­gu­ras 1 y 2). Tras la ci­ru­gía, to­da la zo­na in­ter­ve­ni­da se cu­bre con mem­bra­nas de fi­bri­na (PRGF-frac­ción 1 ac­ti­va­da y re­traí­da) y se rea­li­za una su­tu­ra con mo­no­fi­la­men­to de 5/0 no reab­sor­bi­ble pa­ra con­se­guir un cie­rre pri­ma­rio. La su­tu­ra se re­ti­ra a los 10 días y pos­te­rior­men­te a los 4 me­ses se ini­cia la car­ga pro­gre­si­va de los im­plan­tes con pró­te­sis te­ra­péu­ti­cas y fi­nal­men­te la pró­te­sis de­fi­ni­ti­va a los 6 me­ses. Los pa­cien­tes acu­den ca­da 6 me­ses a la rea­li­za­ción de ra­dio­gra­fías pa­no­rá­mi­cas de con­trol y so­bre es­tas ra­dio­gra­fías se rea­li­zan las me­di­cio­nes ne­ce­sa­rias pa­ra com­pro­bar la es­ta­bi­li­dad y re­mo­de­la­ción del hue­so a ni­vel de la ele­va­ción trans­cres­tal. Las me­di­cio­nes rea­li­za­das fue­ron:

• Tra­mo de im­plan­te en el in­te­rior del seno: di­fe­ren­cia en­tre el vo­lu­men óseo re­si­dual y la lon­gi­tud del im­plan­te. • Ga­nan­cia ósea: di­fe­ren­cia en­tre la al­tu­ra ósea ini­cial y la fi­nal ob­te­nién­do­se va­lo­res po­si­ti­vos pa­ra los ca­sos en los que se in­ce­men­tó la al­tu­ra re­si­dual y ne­ga­ti­vos pa­ra los ca­sos en los que se per­dió. To­dos los da­tos fue­ron re­co­lec­ta­dos en un cua­derno de re­co­gi­da de da­tos pa­ra su pos­te­rior aná­li­sis es­ta­dís­ti­co sien­do las prin­ci­pa­les va­ria­bles del es­tu­dio la ga­nan­cia ósea en al­tu­ra y la su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes. Los im­plan­tes in­ser­ta­dos fue­ron im­plan­tes ex­tra- cor­tos de BTI (BTI Bio­tech­no­logy Ins­ti­tu­te, Vitoria, España).

Re­sul­ta­dos

Fue­ron re­clu­ta­dos un to­tal de 11 pa­cien­tes en los que se in­ser­ta­ron 14 im­plan­tes. La edad me­dia fue de 50 +/- 5 años en el mo­men­to de la ci­ru­gía y 9 de los pa­cien­tes fue­ron mu­je­res. Só­lo un pa­cien­te era fu­ma­dor (15 ci­ga­rri­llos/día). El tor­que me­dio de los im­plan­tes in­ser­ta­dos fue de 27,14 Ncm (ran­go 5-50 Ncm). La al­tu­ra me­dia de la cres­ta re­si­dual fue de 3,86 mm (ran­go de 2,07 a 4,89 mm). Tres de los im­plan­tes in­ser­ta­dos fue­ron de lon­gi­tud 5,50 mm mien­tras que los on­ce res­tan­tes fue­ron de 6,5 mm. Los diá­me­tros os­ci­la­ron en­tre 5mm y 6,25 mm. Los diá­me­tros y lon­gi­tu­des de los im­plan­tes in­clui­dos en el es­tu­dio se mues­tran en la ta­bla 1. El ma­yor por­cen­ta­je de im­plan­tes fue in­ser­ta­do en po­si­ción 26 (35,7%), se­gui­do de la po­si­ción 16 (21,4%), la ter­ce­ra po­si­ción en fre­cuen­cia fue pa­ra los se­gun­dos pre­mo­la­res su­pe­rio­res de­re­chos y los se­gun­dos molares iz­quier­dos, con un 14,3% ca­da uno de ellos. Fi­nal­men­te, un 7,1% de los im­plan­tes fue­ron co­lo­ca­dos en las po­si­cio­nes 17 y 25. Un 98% de las pró­te­sis fue­ron ator­ni­lla­das, sien­do un 85% de las mis­mas puen­tes de 2 o más uni­da­des a tra­vés de tran-

se­pi­te­lia­les y el res­to pró­te­sis com­ple­tas ator­ni­lla­das a tra­vés de tran­se­pi­te­lial. El 2% res­tan­te fue­ron pró­te­sis ce­men­ta­das múl­ti­ples. El tiem­po me­dio de se­gui­mien­to tras la car­ga fue de 12 me­ses +/- 3,6 (ran­go 6 a 17 me­ses). En el 6,7% de los im­plan­tes in­ser­ta­dos se uti­li­zó hue­so au­tó­lo­go co­mo ma­te­rial de re­lleno en la ele­va­ción trans­cres­tal. Una mez­cla de hue­so au­tó­lo­go y bio­ma­te­rial ( hue­so bo­vino anor­gá­ni­co) fue uti­li­za­da en otro 13,3% y en el res­to (73,3%) se uti­li­zó En­do­ret-PRGF úni­ca­men­te co­mo ma­te­rial de in­jer­to. La me­dia de al­tu­ra ósea ga­na­da tras la in­ser­ción del im­plan­te fue de 3,78 mm +/- 1,62 (ran­go 1,29-7,03). Du­ran­te el pe­río­do de se­gui­mien­to no se pro­du­jo nin­gún fra­ca­so (su­per­vi­ven­cia 100%). En cuan­to a la pér­di­da ósea cres­tal, la me­dia de la pér­di­da ósea me­sial de los im­plan­tes fue de 0,39 mm, ran­go 0- 0,96 mm (Ds 0,28). La me­dia de la pér­di­da ósea dis­tal de los im­plan­tes fue de 0,29 mm ran­go 0- 0,98 mm (Ds 0,33). En la Fi­gu­ra 3 mos­tra­mos uno de los ca­sos in­clui­dos en el es­tu­dio.

Dis­cu­sión

La téc­ni­ca de ele­va­ción trans­cres­tal me­dian­te el uso de os­teo­to­mos se en­cuen­tra am­plia­men­te do­cu­men­ta­da. La su­per­vi­ven­cia es­ti­ma­da de los im­plan­tes in­ser­ta­dos me­dian­te el abor­da­je cres­tal en dos re­vi­sio­nes sis­te­má­ti­cas fue ma­yor del 90% 2,4. En nues­tro es­tu­dio, no hu­bo nin­gún fra­ca­so de los im­plan­tes ex­tra­cor­tos du­ran­te el pe­rio­do de se­gui­mien­to aun­que es im­por­tan­te te­ner en cuen­ta el ta­ma­ño pe­que­ño de la mues­tra. Sí po­de­mos de­cir que Es­ta téc­ni­ca ha si­do am­plia­men­te es­tu­dia­da con in­ves­ti­ga­cio­nes pre­vias4,6,7. Los tres pi­la­res de la téc­ni­ca fue­ron el pro­to­co­lo de fre­sa­do, el uso del En­do­ret (PRGF) y el uso de im­plan­tes ex­tra­cor­tos con diá­me­tros an­chos. Pa­ra evi­tar el ries­go de la per­fo­ra­ción de la mem­bra­na de Sch­nei­der, el uso de las fre­sas de diá­me­tro res­pe­ta un mar­gen de 1 mm de la mem­bra­na de Sch­nei­der. Ese úl­ti­mo mm se pre­pa­ra con el uso de la fre­sa de ata­que fron­tal con una su­per­fi­cie de cor­te an­cha. Cuan­do se abre una ven­ta­na en el fondo del al­veo­lo, se in­ser­ta la mem­bra­na de fi­bri­na del En­do­ret (PRGF) y así ale­ja la mem­bra­na de Sch­nei­der de la zo­na de fre­sa­do. Por úl­ti­mo, el uso de im­plan­tes cor­tos y an­chos por un la­do dis­mi­nu­ye la can- ti­dad ne­ce­sa­ria de re­ge­ne­ra­ción ósea ver­ti­cal y, por otro la­do, per­mi­te el an­cla­je cor­ti­cal del im­plan­te y el au­men­to de su es­ta­bi­li­dad pri­ma­ria. La al­tu­ra ósea ga­na­da con es­ta téc­ni­ca re­por­ta­da por los ar­tícu­los pu­bli­ca­dos al res­pec­to se si­túa en­tre 3 y 4 mm8,9. La re­mo­de­la­ción de la al­tu­ra ósea ga­na­da con es­ta téc­ni­ca ha si­do eva­lua­da al año y a los 3 años7. Los re­sul­ta­dos in­di­can que al año la al­tu­ra ósea ga­na­da fue de 3,7 ± 1,7 mm. Es­ta al­tu­ra a los 3 años fue de 4,2 ± 2,0 mm in­di­can­do la es­ta­bi­li­dad del au­men­to óseo ver­ti­cal. En re­la­ción a la su­per­vi­ven­cia de los im­plan­tes in­ser­ta­dos me­dian­te de esa téc­ni­ca, los da­tos pu­bli­ca­dos in­di­can una ta­sa de su­per­vi­ven­cia de 96,6% a los 4 años6. En cuan­to al uso del plas­ma ri­co en fac­to­res de cre­ci­mien­to co­mo ma­te­rial de in­jer­to en las

ele­va­cio­nes de seno exis­ten di­fe­ren­tes es­tu­dios que lo re­co­mien­dan co­mo ca­rrier del in­jer­to con pro­pie­da­des co­mo dis­mi­nu­ción del san­gra­do, in­fla­ma­ción o do­lor post- ope­ra­to­rio10- 12. En es­te es­tu­dio se de­mues­tra que el uso de fi­bri­na co­mo úni­co ma­te­rial de re­lleno en es­te ti­po de ele­va­cio­nes trans­cres­ta­les pue­de ser una al­ter­na­ti­va vá­li­da y pre­de­ci­ble al igual que otros bio­ma­te­ria­les em­plea­dos. Ade­más, el uso del En­do­ret (PRGF) pro­por­cio­na otros va­lo­res aña­di­dos co­mo la ade­cua­da cu­ra­ción del pa­cien­te y la me­jo­ría de la ca­li­dad de vi­da. En un en­sa­yo clí­ni­co de la ele­va­ción de seno ma­xi­lar fue eva­lua­do el efec­to del En­do­ret (PRGF) en el do­lor y la ca­li­dad de vi­da en la pri­me­ra se­ma­na después de la ci­ru­gía12. Un to­tal de 30 pa­cien­tes (18 mu­je­res y 12 hom­bres) fue­ron in­clui­dos en el es­tu­dio, 15 en el gru­po ex­pe­ri­men­tal y 15 en el gru­po con­trol. El uso de En­do­ret (PRGF) re­sul­tó en una re­duc­ción sig­ni­fi­ca­ti­va del do­lor per­ci­bi­do du­ran­te el se­gun­do y ter­cer día po­so­pe­ra­to­rio en com­pa­ra­ción con el gru­po con­trol. Los pa­cien­tes del gru­po tra­ta­do con En­do­ret (PRGF) pre­sen­ta­ron sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te me­nos in­fla­ma­ción, me­nos he­ma­to­mas, y me­nos in­co­mo­di­dad al mas­ti- car y al ha­bla du­ran­te todo el pe­río­do de eva­lua­ción. La aper­tu­ra de la bo­ca y el sue­ño fue me­jor en los pa­cien­tes tra­ta­dos con PRGF (En­do­ret) du­ran­te los pri­me­ros 3- 4 días. El san­gra­do fue sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te me­nor en los pri­me­ros 2 días en el gru­po de PRGF (En­do­ret). Por otro la­do, la to­ma de anal­gé­si­cos fue sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te me­nor en el gru­po PRGF (En­do­ret) en com­pa­ra­ción con el con­trol en los tres pri­me­ros días. Los au­to­res con­clu­ye­ron que la adi­ción de la apli­ca­ción de PRGF (En­do­ret) al pro­ce­di­mien­to de au­men­to de seno ma­xi­lar pro­du­jo un efec­to be­ne­fi­cio­so pa­ra la ca­li­dad de vi­da de los pa­cien­tes en la fa­se pos­qui­rúr­gi­ca tem­pra­na.

Con­clu­sio­nes

El uso de plas­ma ri­co en fac­to­res de cre­ci­mien­to En­do­ret (PRGF) y los im­plan­tes ex­tra- cor­tos ( lon­gi­tu­des de 5,5 y 6,5 mm) pue­den ser una al­ter­na­ti­va pre­de­ci­ble y mí­ni­ma­men­te in­va­si­va pa­ra la reha­bi­li­ta­ción del ma­xi­lar pos­te­rior atró­fi­co con la téc­ni­ca de ele­va­ción de seno tran­sal­veo­lar, in­clu­so en los ca­sos en los que la al­tu­ra ósea re­si­dual sea me­nor de 5 mm, don­de se en­cuen­tra el ma­yor ries­go de la téc­ni­ca.

Eduar­do Ani­tua1 1MD, DDS, PhD, Eduar­do Ani­tua Foun­da­tion, Vitoria, Spain Con­tac­to Dr. Eduar­do Ani­tua C/ Jo­se Ma­ria Ca­gi­gal 19 10005 Vitoria, Spain

2 1.- Téc­ni­ca de rea­li­za­ción de la ele­va­ción trans­cres­tal a tra­vés de fre­sa con el uso de PRGF-En­do­ret co­mo ma­te­rial de re­lleno. A) Em­pleo de la fre­sa de cor­te fron­tal pa­ra la cor­ti­co­to­mía si­nu­sal de for­ma se­gu­ra y pre­de­di­ble. B) rea­li­za­ción de la cor­ti­co­to­mia len­ta­men­te has­ta vi­sua­li­zar la re­duc­ción de más del 50% de la cor­ti­cal. C) in­tro­duc­ción del PRGF- En­do­ret a tra­vés de la ven­ta­na ósea. E) In­ser­ción del im­plan­te. 2.- Ob­ten­ción del En­do­ret (PRGF) 3.- A) Imá­ge­nes de pla­ni­fi­ca­ción del TAC me­dian­te el soft­wa­re BTIS­can III. En ellas po­de­mos ob­ser­var la al­tu­ra ósea en la zo­na pos­te­rior del ma­xi­lar del pri­mer cua­dran­te. B) Ra­dio­gra­fía pa­no­rá­mi­ca ini­cial del ca­so. C) La reha­bi­li­ta­ción pro­té­si­ca so­por­ta­da por los im­plan­tes ex­tra- cor­tos. D) En el se­gun­do cua­dran­te se in­ser­ta­ron otros dos im­plan­tes ex­tra­cor­tos con una ele­va­ción de seno trans­cres­tal. E) La evo­lu­ción del ca­so a los 5 años de se­gui­mien­to de los im­plan­tes en el pri­mer cua­dran­te.

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4 4.- Pla­ni­fi­ca­ción del im­plan­te en po­si­ción 16. 5.- Ima­gen del TAC a los 5 años des­de la ele­va­ción trans­cres­tal y la in­ser­ción del im­plan­te. Po­de­mos ob­ser­var la con­ser­va­ción de la al­tu­ra con­se­gui­da con la téc­ni­ca. 6.- Pla­ni­fi­ca­ción del im­plan­te en po­si­ción 17. 7.- Ima­gen del TAC a los 5 años des­de la ele­va­ción trans­cres­tal y la in­ser­ción del im­plan­te. Po­de­mos ob­ser­var la con­ser­va­ción de la al­tu­ra con­se­gui­da con la téc­ni­ca.

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