He­rra­mien­tas digitales pa­ra el tra­ta­mien­to pro­té­si­co

El Dentista Moderno - - Se­pa-dm - Di­gi­tal tools to plan the prost­he­tic treat­ment

La tec­no­lo­gía di­gi­tal ha in­tro­du­ci­do di­ver­sas so­lu­cio­nes in­no­va­do­ras en odon­to­lo­gía. El uso de or­de­na­do­res in­ter­vie­ne en va­rias eta­pas del plan de tra­ta­mien­to y pue­de ser ven­ta­jo­so pa­ra la pla­ni­fi­ca­ción e im­ple­men­ta­ción de tra­ta­mien­tos pa­ra los pa­cien­tes, pe­ro tam­bién su­po­ne una me­jo­ra sus­tan­cial en la co­mu­ni­ca­ción del equi­po den­tal con los di­ver­sos es­pe­cia­lis­tas y la­bo­ra­to­rios den­ta­les.

La tec­no­lo­gía ha cam­bia­do sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te la for­ma en que vi­vi­mos y tra­ba­ja­mos. Las he­rra­mien­tas digitales han en­tra­do con fuer­za en nues­tra vi­da co­ti­dia­na, fa­vo­re­cien­do los pro­ce­sos de co­mu­ni­ca­ción, dis­tri­bu­ción, ad­qui­si­ción, di­se­ño y rea­li­za­ción, con in­ne­ga­bles ven­ta­jas en di­ver­sos cam­pos de apli­ca­ción la­bo­ra­les y de otros ti­pos. En el ám­bi­to pro­fe­sio­nal y, en con­cre­to, en el cam­po de la me­di­ci­na sa­ni­ta­ria, los be­ne­fi­cios que ofre­cen es­tas nue­vas tecnologías de­ben con­si­de­rar­se siem­pre se­gún una do­ble fun­ción: los re­la­cio­na­dos con el den­tis­ta y, so­bre to­do, los re­la­cio­na­dos con el pa­cien­te. En es­te sen­ti­do, los mé­to­dos digitales han con­tri­bui­do en gran me­di­da a la in­tro­duc­ción en nu­me­ro­sos cam­pos de la me­di­ci­na de in­no­va­do­ras téc­ni­cas mí­ni­ma­men­te in­va­si­vas, que se ca­rac­te­ri­zan por la re­duc­ción sig­ni­fi­ca­ti­va de los tiem­pos qui­rúr­gi­cos y de la in­va­si­vi­dad qui­rúr­gi­ca, me­jo­ran­do las con­di­cio­nes de co­mo­di­dad del pa­cien­te. De he­cho, un en­fo­que mí­ni­ma­men­te in­va­si­vo se tra­du­ce en un me­nor im­pac­to fí­si­co y men­tal pa­ra el pa­cien­te, ade­más de en una re­duc­ción con­si­de­ra­ble de las com­pli­ca­cio­nes re­la­cio­na­das con la in­ter­ven­ción qui­rúr­gi­ca1. Tam­bién en el ám­bi­to de la odon­to­lo­gía, el mun­do de lo di­gi­tal ha en­tra­do en nu­me­ro­sos cam­pos de apli­ca­ción, que van des­de el di­se­ño y la pla­ni­fi­ca­ción has­ta las fa­ses de fa­bri­ca­ción de pro­to­ti­pos, los pro­ce­di­mien­tos de ci­ru­gía im­plan­ta­ria y en la ela­bo­ra­ción de dis­po­si­ti­vos den­ta­les per­so­na­li­za­dos me­dian­te la tec­no­lo­gía CAD- CAM y las im­pre­so­ras 3D. Co­mo resultado de ello, tan­to los pro­ce­di­mien­tos clí­ni­cos co­mo los mé­to­dos de la­bo­ra­to­rio se es­tán orien­tan­do ca­da vez más ha­cia flu­jos de tra­ba­jo más ca­rac­te­ri­za­dos por el uso de las téc­ni­cas digitales. El uso de or­de­na­do­res in­ter­vie­ne en va­rias eta­pas del plan de tra­ta­mien­to y pue­de ser ven­ta­jo­so en la pla­ni­fi­ca­ción y rea­li­za­ción de las te­ra­pias pa­ra los pa­cien­tes1- 3. La in­tro­duc­ción de las tecnologías digitales ha cam­bia­do sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te el en­fo­que del plan de tra­ta­mien­to en las si­guien­tes áreas: • ra­dio­lo­gía y ad­qui­si­ción de imá­ge­nes de diagnóstico me

dian­te CBCT (Co­ne Beam Com­pu­ted To­mo­graphy); • ci­ru­gía de im­plan­tes guia­da por or­de­na­dor; • es­cá­ne­res in­tra­ora­les y ex­tra­ora­les; • pro­ce­sa­do in­dus­trial de los ma­te­ria­les y las téc­ni­cas de la­bo­ra­to­rio (Com­pu­ter Ai­ded De­sign- Com­pu­ter Ai­ded Ma­nu­fac­tu­ring o CAD- CAM, la­ser sin­te­ri­ng, la­ser mel­ting). La ad­qui­si­ción de imá­ge­nes digitales no de­be li­mi­tar­se a las fotografías, los ví­deos o al es­cá­ner CBCT. En un en­fo­que in-

te­gra­do de la pla­ni­fi­ca­ción di­gi­tal del tra­ta­mien­to tam­bién se de­ben te­ner en cuen­ta mu­chas otras tecnologías, co­mo la re­so­nan­cia mag­né­ti­ca nu­clear (exa­men a ele­gir pa­ra el análisis de las es­truc­tu­ras vas­cu­la­res y ner­vio­sas, y de al­gu­nos ti­pos de te­ji­dos blan­dos), la eco­gra­fía ( pa­ra ana­li­zar el es­pe­sor y la es­truc­tu­ra de los te­ji­dos mu­co­sos), los es­cá­ne­res óp­ti­cos (in­tra­ora­les y ex­tra­ora­les, pa­ra la de­tec­ción de te­ji­dos blan­dos y den­ta­les, así co­mo de las res­tau­ra­cio­nes) o la es­pec­tro­fo­to­me­tría (útil pa­ra una eva­lua­ción ob­je­ti­va del co­lor de los te­ji­dos y de los ma­te­ria­les de res­tau­ra­ción) 6. Ade­más, el en

4- fo­que di­gi­tal ha me­jo­ra­do sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te la co­mu­ni­ca­ción en­tre los di­ver­sos es­pe­cia­lis­tas y la­bo­ra­to­rios den­ta­les que con­for­man el equi­po den­tal: la ad­qui­si­ción de múl­ti­ples con­jun­tos de da­tos (CBCT, es­cá­ne­res in­tra­ora­les en la con­sul­ta o ex­tra­ora­les en el la­bo­ra­to­rio, pla­ni­fi­ca­ción vir­tual estética e im­plan­ta­ria) se pue­de in­te­grar de ma­ne­ra efec­ti­va pa­ra optimizar un pro­ce­so de diagnóstico si­nér­gi­co y su­per­vi­sar a lo lar­go del tra­ta­mien­to los cam­bios mor­foes­truc­tu­ra­les de los te­ji­dos ora­les y de los de la res­tau­ra­ción1,2,7,8. En la ac­tua­li­dad, la di­gi­ta­li­za­ción de las imá­ge­nes, ra­dio­grá­fi­cas o de otro ti­po, se rea­li­za prin­ci­pal­men­te me­dian­te tres for­ma­tos de archivo: • DI­COM (CBCT): al­ma­ce­na­mien­to, im­pre­sión y trans­mi­sión

de la in­for­ma­ción; • STL (es­cá­ne­res in­tra­ora­les y mo­de­la­do de la­bo­ra­to­rio): geo

me­trías y vo­lú­me­nes, pe­ro sin in­for­ma­ción cro­má­ti­ca; • OBJ (es­cá­ne­res ex­tra­ora­les): in­for­ma­ción 3D re­la­ti­va al co

lor y a la tex­tu­ra su­per­fi­cial de los te­ji­dos faciales. En­tre las ven­ta­jas del flu­jo de tra­ba­jo di­gi­tal se in­clu­ye la re­duc­ción de los tiem­pos de los pro­ce­di­mien­tos clí­ni­cos en la silla, la sim­pli­fi­ca­ción y es­tan­da­ri­za­ción de los pro­ce­di­mien­tos de la­bo­ra­to­rio y la ca­li­dad y la pre­ci­sión de los pro­duc­tos ela­bo­ra­dos me­dian­te pro­ce­sa­mien­tos de con­trol nu­mé­ri­co (CAD- CAM) 11. Es­to per­mi­te, des­de el pun­to de vista pro­duc

9- ti­vo, el aho­rro en re­cur­sos hu­ma­nos y eco­nó­mi­cos y, des­de un pun­to de vista ope­ra­ti­vo, el au­men­to sig­ni­fi­ca­ti­vo de la co­mo­di­dad del pa­cien­te.

Tecnologías CAD-CAM

Un pri­mer im­pul­so im­por­tan­te en el uso de los sis­te­mas digitales en odon­to­lo­gía ha ve­ni­do de la mano de las tecnologías CAD­CAM, que per­mi­ten el di­se­ño vir­tual y que pro­du­cen pró­te­sis con la ayu­da del soft­wa­re y del or­de­na­dor (Fi­gu­ra 1). Ade­más, es­tas tecnologías tam­bién han per­mi­ti­do la in­tro­duc­ción de nue­vos ma­te­ria­les de res­tau­ra­ción, que son am­plia­men­te uti­li­za­dos tan­to en las pró­te­sis fi­jas tra­di­cio­na­les, co­mo en las pró­te­sis im­plan­ta­rias, ta­les co­mo, por ejem­plo, las ce­rá­mi­cas in­te­gra­les de al­ta re­sis­ten­cia9,12- (Fi­gu­ras 2-5).

20 El soft­wa­re CAD per­mi­te crear un di­se­ño di­gi­tal de­ta­lla­do y me­di­ble de un dis­po­si­ti­vo pro­té­si­co, a par­tir de un mo­de­lo fí­si­co o di­gi­tal. Los sis­te­mas han me­jo­ra­do sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te en los úl­ti­mos años, con un au­men­to de la pre­ci­sión y de la fa­ci­li­dad de uso por par­te de los den­tis­tas. El as­pec­to más in­tere­san­te de los pro­gra­mas de di­se­ño es la po­si­bi­li­dad de ajus­tar nu­mé­ri­ca­men­te los dis­tin­tos pa­rá­me­tros pro­té­si­cos (es­pa­cio pa­ra el ce­men­to, es­pe­sor de las es­truc­tu­ras, geo­me­trías de los co­nec­to­res) me­dian­te el análisis de los pun­tos dé­bi­les y mo­di­fi­can­do, se­gún las ne­ce­si­da­des de ca­da ca­so, la mor­fo­lo­gía de las res­tau­ra­cio­nes, an­tes de pro­ce­der a la fa­bri­ca­ción de la pie­za7,13,20. Pos­te­rior­men­te, las fre­sa­do­ras CAM o, más re­cien­te­men­te, las má­qui­nas de pro­to­ti­pa­do rá­pi­do y las im­pre­so­ras 3D, pro­du­cen pie­zas me­dian­te com­ple­jos al­go­rit­mos de con­trol nu­mé­ri­co, que ga­ran­ti­zan la es­tan­da­ri­za­ción de los pro­ce­sos de pro­duc­ción y la ca­li­dad óp­ti­ma de los pro­duc­tos7,9,13,20. El resultado son pró­te­sis pre­ci­sas y re­sis­ten­tes que, en la ac­tua­li­dad, pue­den cu­brir una am­plia ga­ma de tra­ta­mien­tos clí­ni­cos tan­to en las pró­te­sis tra­di­cio­na­les co­mo en las im­plan­ta­rias: des­de las co­ro­nas in­di­vi­dua­les has­ta las res­tau­ra­cio­nes del ar­co com­ple­to so­bre im­plan­tes y des­de las res­tau­ra­cio­nes ad­he­si­vas has­ta las pró­te­sis re­mo­vi­bles13- 20. La pro­duc­ción de pie­zas me­dian­te archivo per­mi­te man­te­ner fá­cil­men­te la in­for­ma­ción re­la­ti­va a la pro­duc­ción, pa­ra po­der du­pli­car fiel­men­te las pró­te­sis en ca­so de una ne­ce­si­dad téc­ni­ca, de com­pli­ca­cio­nes me­cá­ni­cas y/o de sus­ti­tu­ción de las res­tau­ra­cio­nes7,13,18,20. No obs­tan­te, en lo re­la­ti­vo a la pró­te­sis re­mo­vi­ble, se de­be sub­ra­yar que to­da­vía no hay pro­to­co­los va­li­da­dos en la li­te­ra­tu­ra pa­ra la pro­duc­ción de pró­te­sis re­mo­vi­bles con flu­jo de tra­ba­jo di­gi­tal, ya sea por­que los mo­de­los de tra­ba­jo digitales de ar­ca­das edén­tu­las aún pre­sen­tan li­mi­ta­cio­nes de pro­ce­di­mien­to, o por­que en la pró­te­sis re­mo­vi­ble no se pue­de pres­cin­dir de las prue­bas es­té­ti­cas y fo­né­ti­cas an­tes de fi­na­li­zar las res­tau­ra­cio­nes pro­té­si­cas1,21. Las tecnologías CAD- CAM per­mi­ten tra­ba­jar con di­ver­sos ma­te­ria­les: me­ta­les (ti­ta­nio, cro­mo- co­bal­to), ce­rá­mi­cas (fel­des­pa­ti­cas, di­si­li­ca­to de li­tio, cir­co­nio), re­si­nas (acrí­li­cas, PM­MA, com­po­si­te), po­lí­me­ros (PEEK) y ce­ras de al­ta es­ta­bi­li­dad di­men­sio­nal (Fi­gu­ra 6). Los ma­te­ria­les so­me­ti­dos a sin­te­ri­za­ción, ta­les co­mo el cir­co­nio, se pue­den me­ca­ni­zar an­tes de la sin­te­ri­za­ción (me­ca­ni­za­do sua­ve) o después de la sin­te­ri­za­ción (me­ca­ni­za­do du­ro). Las téc­ni­cas de me­ca­ni­za­do sua­ves pro­ce­san blo­ques de ma­te­rial par­cial­men­te sin­te­ri­za­dos y fá­ci­les de tra­ba­jar, con

un re­du­ci­do desa­rro­llo de fric­ción me­cá­ni­ca, que pue­de con­du­cir a la apa­ri­ción de mi­cro­de­fec­tos en el ma­te­rial. Sin em­bar­go, es­te en­fo­que re­quie­re el re­sa­do de blo­ques de cir­co­nio de gran ta­ma­ño en la fa­se del di­se­ño CAD, ya que, después del me­ca­ni­za­do in­dus­trial, de­be­rán ser so­me­ti­dos a un pro­ce­so fi­nal de sin­te­ri­za­ción, que da­rá lu­gar a una con­trac­ción vo­lu­mé­tri­ca de es­truc­tu­ra7,9 (Fi­gu­ra 7). Por lo tan­to, el me­ca­ni­za­do sua­ve re­du­ce el ries­go de da­ños y la trans­for­ma­ción cris­ta­li­na es­pon­tá­nea del cir­co­nio (en­ve­je­ci­mien­to o aging), pe­ro pue­de con­du­cir a una me­nor pre­ci­sión de las pie­zas. Por el con­tra­rio, los pro­ce­di­mien­tos de me­ca­ni­za­do du­ro fre­san los blo­ques de cir­co­nio to­tal­men­te sin­te­ri­za­dos, ga­ran­ti­zan­do así una ex­ce­len­te es­ta­bi­li­dad di­men­sio­nal de los pro­duc­tos fi­na­les. No obs­tan­te, es­to re­quie­re tiem­pos de fa­bri­ca­ción más lar­gos y cos­tes más ele­va­dos, vin­cu­la­dos a un des­gas­te ma­yor y más rá­pi­do de las fre­sas. Ade­más, cuan­do el pro­ce­sa­mien­to de blo­ques to­tal­men­te sin­te­ri­za­dos no se rea­li­za con cui­da­do a tra­vés de pro­ce­di­mien­tos in­dus­tria­les, pue­de lle­var a un ma­yor es­trés me­cá­ni­co y por fric­ción du­ran­te el pro­ce­so, in­cre­men­tán­do­se el ries­go de mi­cro­fi­su­ras den­tro de las es­truc­tu­ras y al en­ve­je­ci­mien­to es­pon­tá­neo del cir­co­nio7,9.

Ar­cos faciales y ar­ti­cu­la­res digitales

Uti­li­zar un flu­jo de tra­ba­jo di­gi­tal no sig­ni­fi­ca aban­do­nar los pro­ce­di­mien­tos tra­di­cio­na­les sino, más bien, sim­pli­fi­car­los y ha­cer­los más ob­je­ti­vos. Las nue­vas tecnologías per­mi­ten re­gis­trar los pa­rá­me­tros in­di­vi­dua­les de los pa­cien­tes con mé­to­dos in­no­va­do­res res­pec­to de los re­gis­tros, co­mo los ar­cos faciales digitales, que sim­pli­fi­can el pro­ce­so de mon­ta­je de los

apa­ra­tos y los re­gis­tros es­tá­ti­cos y di­ná­mi­cos de las re­la­cio­nes in­ter­ma­xi­la­res, per­mi­tien­do tam­bién una vi­sua­li­za­ción en tiem­po real de la ci­ne­má­ti­ca man­di­bu­lar me­dian­te pro­gra­mas in­for­má­ti­cos es­pe­cia­les22,23 (Fi­gu­ras 8-9). Pos­te­rior­men­te, co­mo en el en­fo­que tra­di­cio­nal, se pue­de es­ta­ble­cer un pro­yec­to de reha­bi­li­ta­ción con va­lo­res me­dios o in­di­vi­dua­les me­dian­te la di­gi­ta­li­za­ción de los ar­ti­cu­la­do­res analó­gi­cos (Fi­gu­ra 10) o, di­rec­ta­men­te, me­dian­te los vir­tua­les (Fi­gu­ra 11). Se pue­den rea­li­zar mon­ta­jes con va­lo­res me­dios, que no es­tán ba­sa­dos en el ar­co fa­cial, me­dian­te ar­ti­cu­la­cio­nes sim­pli­fi­ca­das o avan­za­das, que uti­li­zan soft­wa­re CAD, o mon­ta­jes con va­lo­res in­di­vi­dua­les ba­sa­dos en el ar­co fa­cial, con un flu­jo de tra­ba­jo mix­to analó­gi­co- di­gi­tal o to­tal­men­te di­gi­tal. En el flu­jo mix­to, los mo­de­los se mon­tan en el ar­ti­cu­la­dor analó­gi­co, se rea­li­za un es­cá­ner del ar­ti­cu­la­dor fí­si­co me­dian­te un es­cá­ner de la­bo­ra­to­rio y, fi­nal­men­te, se di­gi­ta­li­za el ar­ti­cu­la­dor analó­gi­co, mien­tras que en el flu­jo di­gi­tal, los re­gis­tros in­ter­ma­xi­la­res es­tá­ti­cos y di­ná­mi­cos se rea­li­zan me­dian­te el ar­co fa­cial di­gi­tal y los pa­rá­me­tros así ob­te­ni­dos se im­por­tan di­rec­ta­men­te en en­torno CAD. Es­te ti­po de en­fo­que per­mi­te rea­li­zar con fa­ci­li­dad dis­po­si­ti­vos fun­cio­na­li­za­dos muy pre­ci­sos so­bre la ba­se de los ajus­tes ob­te­ni­dos me­dian­te análisis ci­ne­má­ti­cos digitales, co­mo impresiones oclu­sa­les, más­ca­ras de trans­fe­ren­cia pa­ra moc­kup y res­tau­ra­cio­nes pro­vi­sio­na­les y de­fi­ni­ti­vas22,23. Sin em­bar­go, de­be te­ner­se en cuen­ta que la de­tec­ción del ar­co fa­cial no pue­de ig­no­rar la de­fi­ni­ción de los pla­nes es­té­ti­cos de re­fe­ren­cia tan­to en el plano fron­tal co­mo la­te­ral, que de­ri­van de una eva­lua­ción clí­ni­ca es­pe­cí­fi­ca del ros­tro del pa­cien­te en la po­si­ción vertical ideal o de po­si­ción na­tu­ral de la ca­be­za (“na­tu­ral head po­si­tion”) en re­la­ción con la elec­ción clí­ni­ca del den­tis­ta24.

Ci­ru­gía guia­da por or­de­na­dor

En el ám­bi­to de las pró­te­sis im­plan­ta­rias, la ci­ru­gía im­plan­ta­ria guia­da por or­de­na­dor cons­ti­tu­ye una in­no­va­ción muy im­por­tan­te de los úl­ti­mos años, es­pe­cial­men­te útil en los ca­sos con anato­mías com­ple­jas y/o vo­lú­me­nes óseos re­du­ci­dos, así co­mo pa­ra re­du­cir las im­pre­ci­sio­nes en las in­ter­ven­cio­nes rea­li­za­das a mano li­bre. La pla­ni­fi­ca­ción vi­tual pro­té­si­ca­men­te guia­da per­mi­te uti­li­zar, en la ma­yo­ría de los ca­sos, los en­fo­ques qui­rúr­gi­cos mí­ni­ma­men­te in­va­si­vos, a ve­ces sin le­van­tar col­ga­jos (ci­ru­gía sin col­ga­jo), lo que re­du­ce sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te el tiem­po de la in­ter­ven­ción y la in­co­mo­di­dad de los pa­cien­tes1,4,25- (Fi­gu

28 ras 12-13). Los pro­gra­mas in­for­má­ti­cos de pla­ni­fi­ca­ción guia­da, en la ac­tua­li­dad muy efi­cien­te y con una ges­tión muy in­tui­ti­va, per­mi­ten optimizar la co­lo­ca­ción del im­plan­te, mo­di­fi­can­do su po­si­ción y el án­gu­lo de los im­plan­tes, no so­lo en fun­ción fun­ción del vo­lu­men de los hue­sos, sino so­bre to­do de acuer­do con el plan pro­té­si­co di­se­ña­do25- (Fi­gu­ra 14).

28 Es­to nos ha per­mi­ti­do lo­grar ru­ti­nas en con­di­cio­nes idea­les y se­lec­cio­nar pro­to­co­los de car­ga in­me­dia­ta, di­se­ñan­do y ela­bo­ran­do an­tes de las in­ter­ven­cio­nes res­tau­ra­cio­nes pro­vi­sio­na­les de al­ta pre­ci­sión con tec­no­lo­gía tra­di­cio­nal o CAD- CAM1. La pre­ci­sión me­jo­ra­da de los pro­gra­mas in­for­má­ti­cos de pla­ni­fi­ca­ción guia­da per­mi­te en la ac­tua­li­dad uti­li­zar pro­ce­sos de car­ga in­me­dia­ta con re­ba­se ex­tra­oral: en au­sen­cia de inexac­ti­tu­des re­la­cio­na­das a los pro­ce­di­mien­tos qui­rúr­gi­cos, es po­si­ble fa­bri­car res­tau­ra­cio­nes pro­vi­sio­na­les ya sol­da­das a los pi­la­res pro­vi­sio­na­les so­bre un mo­de­lo maestro ob­te­ni­do de la plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca, re­du­cien­do así los tiem­pos en la silla, el ma­les­tar del pa­cien­te y me­jo­ran­do la pre­ci­sión de los pro­ce­di­mien­tos de aca­ba­do y pu­li­do de las res­tau­ra­cio­nes1 (Fi­gu­ras 15-16). El gra­do de pre­ci­sión de las pla­ni­fi­ca­cio­nes guia­das por or­de­na­dor va­ría de­pen­dien­do del sis­te­ma uti­li­za­do. La trans­fe­ren­cia de la po­si­ción tri­di­men­sio­nal de los im­plan­tes di­se­ña­da me­dian­te el pro­gra­ma in­for­má­ti­co al cam­po ope­ra­ti­vo si­gue sien­do el pun­to crí­ti­co de ca­da uno de los sis­te­mas. En ge­ne­ral, se pue­de de­cir que cuan­to ma­yor es el nú­me­ro de pa­sos ne­ce­sa­rios pa­ra trans­fe­rir los pa­rá­me­tros de pla­ni­fi­ca­ción del am­bien­te vir­tual al fí­si­co (es­cá­ner CBCT, seg­men­ta­ción de las imá­ge­nes, pla­ni­fi­ca­ción di­gi­tal, ela­bo­ra­ción y co­lo­ca­ción de la plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca), ma­yor es el ries­go de in­tro­du­cir inexac­ti­tu­des en la pla­ni­fi­ca­ción1,4. Es­tu­dios re­cien­tes do­cu­men­tan erro­res acu­mu­la­ti­vos muy va­ria­bles, que dan lu­gar a des­via­cio­nes en­tre la co­lo­ca­ción vir­tual y la real de los im­plan­tes com­pren­di­dos en­tre 0,2 mm y 1,5 mm25,26.

Has­ta la fe­cha, se pue­den uti­li­zar téc­ni­cas de ci­ru­gía com­ple­ta­men­te guia­da,en las que to­da la os­teo­to­mía es guia­da pro­gre­si­va­men­te por fre­sas ca­li­bra­das y que fi­na­li­za con la in­ser­ción guia­da del im­plan­te, o bien en­fo­ques par­cial­men­te guia­dos, don­de la plan­ti­lla no guía com­ple­ta­men­te al den­tis­ta en la in­ser­ción del im­plan­te, sino que se li­mi­ta a la pre­pa­ra­ción par­cial o to­tal de la os­teo­to­mía1,25,26. El me­dio de trans­fe­ren­cia des­de la pla­ni­fi­ca­ción di­gi­tal al cam­po ope­ra­ti­vo es­tá re­pre­sen­ta­da por la plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca, que es una mas­ca­ri­lla que con­tie­ne los alo­ja­mien­tos pa­ra guiar a las fre­sas en la pre­pa­ra­ción de los si­tios del im­plan­te allí don­de se han pre­vis­to en la fa­se de pla­ni­fi­ca­ción1,25,26 (Fi­gu­ras 17-18). Por re­gla ge­ne­ral, las plan­ti­llas qui­rúr­gi­cas pro­ce­den del di­se­ño de una ce­ra de diagnóstico que, ge­ne­ral­men­te, adop­ta la for­ma de una plan­ti­lla ra­dio­ló­gi­ca, con la que se rea­li­za el CBCT al pa­cien­te. En el ca­so de un nú­me­ro su­fi­cien­te de ele­men­tos den­ta­les re­si­dua­les ( por lo me­nos 4), al­gu­nos sis­te­mas ya no re- quie­ren el uso de la plan­ti­lla ra­dio­ló­gi­ca, lo cual sim­pli­fi­ca los pa­sos y re­du­ce los cos­tes. Las plan­ti­llas qui­rúr­gi­cas se pue­den ela­bo­rar de for­ma analó­gi­ca en los la­bo­ra­to­rios den­ta­les me­dian­te fre­sa­do CAD- CAM o me­dian­te pro­to­ti­pa­do rá­pi­do e im­pre­so­ras 3D. En ge­ne­ral, los pro­ce­sos de pro­duc­ción in­dus­trial de con­trol nu­mé­ri­co ga­ran­ti­zan un ma­yor gra­do de pre­ci­sión que las más­ca­ras ela­bo­ra­das ma­nual­men­te. Las plan­ti­llas pue­den apo­yar­se en el te­ji­do mu­co­so, óseo o den­tal, así co­mo en im­plan­tes tem­po­ra­les y un pin de es­ta­bi­li­za­ción (Fi­gu­ra 19-22). La es­ta­bi­li­dad de las plan­ti­llas in­flu­ye sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te en la pre­ci­sión de los sis­te­mas de ci­ru­gía guia­da: el uso del pin de an­cla­je, im­plan­tes tem­po­ra­les y ele­men­tos den­ta­les re­si­dua­les su­po­ne una ma­yor pre­ci­sión, en com­pa­ra­ción con el sim­ple apo­yo mu­co­so u óseo1,25,26. La li­te­ra­tu­ra no mues­tra di­fe­ren­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas en tér­mi­nos de pre­ci­sión de los sis­te­mas de ci­ru­gía guia­da por or­de­na­dor en­tre ma­xi­lar y la man­dí­bu­la, pe­ro los da­tos dis­po­ni­bles son nu­mé­ri­ca­men-

te y tem­po­ral­men­te de­ma­sia­do re­du­ci­dos pa­ra ex­traer con­clu­sio­nes de­fi­ni­ti­vas so­bre la pre­ci­sión y la efi­ca­cia de es­ta tec­no­lo­gía1,27,28. Co­mo con­clu­sión, es im­por­tan­te ha­cer hin­ca­pié en que la di­gi­ta­li­za­ción de la te­ra­pia im­plan­ta­ría ha per­mi­ti­do una me­jo­ra sus­tan­cial de la fa­se de diagnóstico, du­ran­te la cual es po­si­ble eva­luar de una ma­ne­ra ex­tre­ma­da­men­te fia­ble todos los as­pec­tos pro­té­si­cos y qui­rúr­gi­cos del ca­so, an­tes de ini­ciar el tra­ta­mien­to, me­dian­te una eva­lua­ción si­mul­tá­nea de la ce­ra de diagnóstico, de los te­ji­dos blan­dos y de la anato­mía ósea. Es­to im­pli­ca una re­duc­ción sig­ni­fi­ca­ti­va de los ries­gos y com­pli­ca­cio­nes po­ten­cia­les, aso­cia­dos al tra­ta­mien­to de im­plan­tes sen­ci­llo y avan­za­do.

Im­pre­sión di­gi­tal

La li­te­ra­tu­ra do­cu­men­ta que, has­ta la fe­cha, las impresiones tra­di­cio­na­les con ma­te­ria­les elas­to­mé­ri­cos re­pre­sen­tan el pro­ce­di­mien­to pre­fe­ri­do pa­ra la ma­yo­ría de den­tis­tas29- 32. Sin em­bar­go, los sis­te­mas de es­ca­nea­do óp­ti­co es­tán al­can­zan­do ca­da vez más im­por­tan­cia, con­si­de­ran­do, so­bre to­do, la po­si­bi­li­dad de uti­li­zar un flu­jo de tra­ba­jo com­ple­ta­men­te di­gi­tal y de re­du­cir, con­si­guien­te­men­te, las im­pre­ci­sio­nes re­la­cio­na­das con los pro­ce­di­mien­tos con­ven­cio­na­les de desa­rro­llo ma­nual de las impresiones den­ta­les (ce­ra, re­ves­ti­mien­to, fun­di­ción, bre­chas, pren­sa­do) (Fi­gu­ra 23).

3,8,31,32 En la ac­tua­li­dad, es­tán dis­po­ni­bles en el mer­ca­do va­rios sis­te­mas de es­ca­nea­do in­tra­oral (In­tra Oral Scan­ners, IOSs), que se di­fe­ren­cian prin­ci­pal­men­te en la tec­no­lo­gía de ad­qui­si­ción de da­tos y en la po­si­bi­li­dad de tra­ba­jar con ar­chi­vos abier­tos o ce­rra­dos, es de­cir, pro­ce­sos que so­lo se pue­den uti­li­zar con soft­wa­re pro­pie­ta­rio o me­dian­te ex­por­ta­ción con cual­quier in­ter­faz CAD. Las imá­ge­nes pue­den ser ad­qui­ri­das me­dian­te di­fe­ren­tes téc­ni­cas: trian­gu­la­ción óp­ti­ca ac­ti­va o pa­si­va, lá­ser o mi­cros­co­pía con­fo­cal y es­ca­nea­do múl­ti­ple. La ma­yo­ría de los sis­te­mas no uti­li­zan polvos (uti­li­za­dos a ve­ces pa­ra re­du­cir los re­fle­jos re­la­cio­na­dos con la hu­me­dad y la pre­sen­cia de sa­li­va), sino que los es­ca­nea­dos se rea­li­zan me­dian­te se­cuen­cias de ví­deo e im­por­ta­ción de imá­ge­nes a co­lor3 (Fi­gu­ra 24). En la ac­tua­li­dad, no se dis­po­ne de una es­tra­te­gia de es­ca­neo re­co­no­ci­da co­mo la más efi­caz: va­rios es­tu­dios han ana­li­za­do el pro­ble­ma, pro­po­nien­do di­ver­sas so­lu­cio­nes, in­clui­dos la lec­tu­ra de an­te­ro­pos­te­rior y el es­ca­nea­do es­pi­ra­li­for­me33. Sin lu­gar a du­das, el uso co­rrec­to de los sis­te­mas IOSs re­quie­re una ha­bi­li­dad ma­nual nor­mal y una cur­va de apren­di­za­je, que va­ría en fun­ción del den­tis­ta8,31,32. La fa­ci­li­dad de ac­ce­so a la zo­na de es­ca­neo desem­pe­ña un pa­pel im­por­tan­te en la pre­ci­sión de los mo­de­los den­ta­les digitales. En los úl­ti­mos años, las di­men­sio­nes in­tra­ora­les del es­cá­ner se han ido re­du­cien­do sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te y hay di­fe­ren­tes ti­pos de sis­te­mas dis­po­ni­bles: des­de los ma­ne­ja­bles dis­po­si­ti­vos USB, que fa­ci­li­tan el trans­por­te, has­ta los sis­te­mas in­te­gra­dos ti­po tro­lley touchs­creen3,31. Mu­chos sis­te­mas de im­pre­sión di­gi­tal pro­por­cio­nan tan­to una ver­sión pa­ra “silla” (que se uti­li­za di­rec­ta­men­te en la silla del pa­cien­te) co­mo un es­cá­ner de la­bo­ra­to­rio. Ade­más, ca­si todos los fa­bri­can­tes ofre­cen pro­gra­mas in­for­má­ti­cos es­pe­cí­fi­cos pa­ra pró­te­sis, im­plan­to­lo­gía y or­to­don­cia. Los sis­te­mas IOSs per­mi­ten de­tec­tar impresiones óp­ti­cas di­rec­ta­men­te en se­de in­tra­oral, tan­to en los dien­tes na­tu­ra­les co­mo en los im­plan­tes (me­dian­te un com­po­nen­te es­pe­cí­fi­co de­no­mi­na­do “scan­body”) (Fi­gu­ra 25). Sin em­bar­go, los es­cá­ne­res de la­bo­ra­to­rio per­mi­ten di­gi­ta­li­zar tan­to las impresiones fí­si­cas co­mo los mo­de­los den­ta­les de es­ca­yo­la3,31. Es in­tere­san­te ano­tar que la di­gi­ta­li­za­ción di­rec­ta del pa­cien­te o de la im­pre­sión ha de­mos­tra­do ser más pre­ci­sa que la di­gi­ta­li­za­ción in­di­rec­ta de los mo­de­los de tra­ba­jo. Es­to pro­ba­ble­men­te se de­ba a la ma­yor can­ti­dad de pa­sos ma­nua­les ne­ce­sa­rios pa­ra desa­rro­llar un mo­de­lo, así co­mo el ma­yor nú­me­ro de mo­di­fi­ca­cio­nes de las di­men­sio­nes que su­fre el ye­so res­pec­to de los ma­te­ria­les elas­to­mé­ri­cos34- 36. En lo re­la­ti­vo a las impresiones digitales de los im­plan­tes, la geo­me­tría de los scan­body (com­po­nen­tes análo­gos a los mol­des tra­di­cio­na­les, que se ator­ni­llan di­rec­ta­men­te a los im­plan­tes) se ha sim­pli­fi­ca­do, da­do que los es­cá­ne­res so­lo re­co­no­cen el ter­cio co­ro­nal de esos com­po­nen­tes, cu­yas ma­te­má­ti­cas es­tán con­te­ni­das en las ba­ses de da­tos de los pro­gra­mas CAD35,36. Has­ta la fe­cha, en la li­te­ra­tu­ra no hay con­sen­so en la de­ter­mi­na­ción de un pro­to­co­lo es­tán­dar pa­ra el re­gis­tro de impresiones digitales en pre­sen­cia de tra­yec­tos trans­mu­co­sos pe­riim­plan­ta­rios con­di­cio­na­dos y mo­de­la­dos por las res­tau­ra­cio­nes pro­vi­sio­na­les. Co­mo es bien sa­bi­do, la re­si­lien­cia de los te­ji­dos blan­dos de­ter­mi­na un len­to y pro­gre­si­vo aflo­ja­mien­to de los te­ji­dos después de la re­ti­ra­da de las pró­te­sis pro­vi­sio­na­les. Por lo tan­to, el tiem­po ne­ce­sa­rio pa­ra la in­ser­ción de los scan­body y la de­tec­ción se la im­pre­sión óp­ti­ca po­drían de­ter­mi­nar mo­di­fi­ca­cio­nes re­si­lien­tes ta­les co­mo pa­ra per­der

la mor­fo­lo­gía tri­di­men­sio­nal ob­te­ni­da me­dian­te el acon­di­cio­na­mien­to de los te­ji­dos blan­dos. Es­to re­pre­sen­ta una li­mi­ta­ción, so­bre to­do en la ges­tión de las zo­nas de al­to va­lor es­té­ti­co8,31. Pa­ra ob­viar es­te pro­ble­ma, es po­si­ble rea­li­zar múl­ti­ples es­ca­nea­dos, que lue­go se su­per­po­nen en un en­torno CAD. Por lo tan­to, se pro­ce­de al es­ca­nea­do de: pro­vi­sio­nal in si­tu, tra­yec­to trans­mu­co­so in­me­dia­ta­men­te después de la re­ti­ra­da del pro­vi­sio­nal, tra­yec­to trans­mu­co­so en pre­sen­cia de scan­body y pro­vi­sio­nal en el asien­to ex­tra­oral. La su­per­po­si­ción de los di­ver­sos ar­chi­vos per­mi­te que el soft­wa­re CAD re­gis­tre las mor­fo­lo­gías y los vo­lú­me­nes con un al­to gra­do de pre­ci­sión (Fi­gu­ra 26). En la ac­tua­li­dad, la in­ves­ti­ga­ción es­tá de­di­ca­da a la iden­ti­fi­ca­ción de pro­to­co­los es­tan­da­ri­za­dos pa­ra la im­pre­sión las cres­tas edén­tu­las: los sis­te­mas IOSs aún no son del to­do fia­bles en el es­ca­nea­do de los te­ji­dos mu­co­sos ca­ren­tes de pun­tos de re­fe­ren­cia. Por otra par­te, la lec­tu­ra de los te­ji­dos mó­vi­les, ta­les co­mo los fór­ni­ces y el sue­lo de la bo­ca re­que­ri­ría un es­ca­nea­do fun­cio­na­li­za­do y di­ná­mi­co, que aún no es po­si­ble con los sis­te­mas ac­tua­les de im­pre­sión óp­ti­ca. Por lo tan­to, en una pró­te­sis re­mo­vi­ble es ne­ce­sa­rio re­cu­rrir a la di­gi­ta­li­za­ción in­di­rec­ta de las impresiones y/o de los mo­de­los de tra­ba­jo21,32,34. Las ven­ta­jas de las téc­ni­cas de im­pre­sión digitales son múl­ti­ples, en con­cre­to: vi­sua­li­za­ción en tiem­po real de las impresiones (con la con­si­guien­te po­si­bi­li­dad de co­rrec­ción de las geo­me­trías de pre­pa­ra­ción y eli­mi­na­ción de los cor­tes ses­ga­dos), po­si­bi­li­dad de de­tec­tar impresiones seg­men­ta­das (sin ne­ce­si­dad de de­tec­tar impresiones com­ple­tas en ca­so de inexac­ti­tu­des), un au­men­to de la co­mo­di­dad del pa­cien­te, fa­ci­li­dad de al­ma­ce­na­mien­to de los da­tos (eli­mi­na­ción de gip­so­te­cas fí­si­cas, aun­que la me­di­ci­na fo­ren­se aún no ha­ya acla­ra­do del to­do la va­li­dez de los ar­chi­vos digitales en ca­so de con­tro- ver­sia), po­si­bi­li­dad de efec­tuar se­gui­mien­tos digitales tri­di­men­sio­na­les de los dien­tes, res­tau­ra­cio­nes y te­ji­dos blan­dos (des­gas­te, re­ce­sio­nes, mi­gra­cio­nes den­ta­les que, me­dian­te un pro­gra­ma in­for­má­ti­co es­pe­cí­fi­co, se pue­den su­per­po­ner con el fin de rea­li­zar una com­pa­ra­ción in­me­dia­ta). En el ám­bi­to del al­ma­ce­na­mien­to de da­tos, ca­be se­ña­lar que nu­me­ro­sas impresiones óp­ti­cas ofre­cen el in­ne­ga­ble va­lor agre­ga­do de la eva­lua­ción del co­lor de los te­ji­dos y, por tan­to, de cual­quier in­fla­ma­ción o de otras ano­ma­lías de los te­ji­dos blan­dos y den­ta­les. Por otra par­te, tam­bién se des­ta­can al­gu­nas li­mi­ta­cio­nes de los mol­des digitales ta­les co­mo: cur­va de apren­di­za­je bas­tan­te com­ple­jo y cos­tes aún li­ge­ra­men­te ele­va­dos. En tér­mi­nos de tiem­po, el flu­jo de tra­ba­jo di­gi­tal per­mi­te re­du­cir el nú­me­ro de se­sio­nes clí­ni­cas y su du­ra­ción, así co­mo sim­pli­fi­car los pro­ce­di­mien­tos ope­ra­ti­vos, re­du­cien­do los pa­sos ma­nua­les del tra­ba­jo de la­bo­ra­to­rio3.8.31. El aho­rro de tiem­po en­tre el flu­jo de tra­ba­jo tra­di­cio­nal y el di­gi­tal se ha cuan­ti­fi­ca­do en apro­xi­ma­da­men­te el 16% 11. Aún no exis­ten evi­den­cias cien­tí­fi­cas so­bre qué téc­ni­ca de im­pre­sión, tra­di­cio­nal o di­gi­tal, es la más pre­ci­sa29- 32. Sin em­bar­go, has­ta que se to­men en cuen­ta las co­ro­nas in­di­vi­dua­les, los va­lo­res de pre­ci­sión y bre­cha mar­gi­nal se pue­den su­per­po­ner y en­tran en los va­lo­res de acep­ta­bi­li­dad clí­ni­ca do­cu­men­ta­dos en la li­te­ra­tu­ra, in­de­pen­dien­te­men­te de la téc­ni­ca y del ma­te­rial (im­pre­sión tra­di­cio­nal: 1-161 mi­cras; im­pre­sión di­gi­tal: 17-118 mi­cras) 32. La li­te­ra­tu­ra do­cu­men­ta que los da­tos ac­tual­men­te dis­po­ni­bles son in­su­fi­cien­tes pa­ra ex­traer con­clu­sio­nes so­bre la fia­bi­li­dad de los sis­te­mas de es­ca­nea­do óp­ti­co21. En re­su­men, po­de­mos afir­mar que las lec­tu­ras son pre­ci­sas en lo re­la­ti­vo a los ele­men­tos in­di­vi­dua­les, mien­tras que la pre­ci­sión tien­de a dis­mi­nuir con el au­men­to de la dis­tan­cia en­tre los ob­je-

tos analizados, al­can­zan­do los peo­res va­lo­res en el ca­so de pró­te­sis de ti­po “cross-arch brid­ge”35. Ade­más, en la ac­tua­li­dad, el gra­do de pre­ci­sión de los es­cá­ne­res de la­bo­ra­to­rio es sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te su­pe­rior res­pec­to de los sis­te­mas IOSs36. En un fu­tu­ro muy cer­cano se em­plea­rán de for­ma ru­ti­na­ria los sis­te­mas IOSs in­te­gra­dos con son­das ul­tra­so­no­grá­fi­cas ( pa­ra de­tec­tar már­ge­nes de la pre­pa­ra­ción in­tra­sul­cu­lar, sin uti­li­zar me­dios de di­la­ta­ción del sur­co gin­gi­val) y es­pec­tro­fo­to­me­tría ( pa­ra el re­gis­tro ob­je­ti­vo y cua­li­ta­ti­vo del co­lor de los dien­tes, te­ji­dos blan­dos y res­tau­ra­cio­nes en tiem­po real).

Pla­ni­fi­ca­ción estética di­gi­tal

En la era de la odon­to­lo­gía di­gi­tal, el plan de tra­ta­mien­to vir­tual y el en­fo­que te­ra­péu­ti­co in­ver­so, par­tien­do de la pre­vi­sua­li­za­ción di­gi­tal del resultado fi­nal, re­pre­sen­tan po­si­bi­li­da­des úti­les y bas­tan­te fia­bles. Sin em­bar­go, es­tos pro­ce­di­mien­tos de­ben ir acom­pa­ña­dos de una con­fir­ma­ción analó­gi­ca de to­do lo pla­ni­fi­ca­do di­gi­tal­men­te, con el fin de de­ter­mi­nar el pro­yec­to pro­té­si­co y no crear fal­sas ex­pec­ta­ti­vas en los pa­cien­tes. La pla­ni­fi­ca­ción estética de la son­ri­sa es una po­de­ro­sa he­rra­mien­ta de co­mu­ni­ca­ción, que per­mi­te rea­li­zar una con­fi­gu­ra­ción estética vir­tual, que lue­go se pue­de dis­cu­tir con el pa­cien­te y mo­di­fi­car fá­cil­men­te. Al po­der par­ti­ci­par ac­ti­va­men­te en el di­se­ño y la dis­cu­sión del ca­so, y po­der vi­sua­li­zar in­me­dia­ta­men­te el resultado es­pe­ra­do, se fa­ci­li­ta la aceptación del plan de tra­ta­mien­to por par­te del pa­cien­te37,38 (Fi­gu­ra 27). De he­cho, es­te en­fo­que par­te de los mis­mos presupuestos de las tra­di­cio­na­les ce­ras de diagnóstico y de tra­ba­jo rea­li­za­das en mo­de­los fí­si­cos. Sin em­bar­go, es di­fí­cil que los pa­cien­tes per­ci­ban el resultado es­té­ti­co en el mo­de­lo y la mo­di­fi­ca­ción de una ce­ra fí­si­ca re­quie­re un pro­ce­so de tra­ba­jo en el la­bo­ra­to­rio, que alar­ga el tiem­po del tra­ta­mien­to y pue­de au­men­tar los cos­tes. Por el con­tra­rio, el den­tis­ta pue­de mo­di­fi­car fá­cil­men­te en tiem­po real la con­fi­gu­ra­ción di­gi­tal du­ran­te la dis­cu­sión del plan de tra­ta­mien­to con el pa­cien­te. Ló­gi­ca­men­te, el uso del soft­wa­re gráfico re­quie­re una cur­va de apren­di­za­je y el es­tu­dio del ca­so sue­le re­que­rir tiem­po de tra­ba­jo. Sin em­bar­go, las in­ter­fa­ces grá­fi­cas son bas­tan­te in­tui­ti­vas y fá­ci­les de usar, y exis­ten mu­chas ba­ses de da­tos gra­tui­tas de mor­fo­lo­gías den­ta­les adap­ta­das al ob­je­ti­vo38,37. En el mer­ca­do se pue­den ad­qui­rir di­ver­sos sis­te­mas de pla­ni­fi­ca­ción estética di­gi­tal, ca­da uno con sus pro­pias pe­cu­lia­ri­da­des. Sin em­bar­go, el con­cep­to ba­se es co­mún a todos los pro­gra­mas y par­te de la su­per­po­si­ción de fotografías in­tra­ora­les y ex­tra­orra­les, ex­tra­po­la­bles des­de to­mas de ví­deo di­ná­mi­cas37,38 (Fi­gu­ra 28). Ca­be se­ña­lar que, en cuan­to a que es­te pro­ce­di­mien­to pue­de pa­re­cer sen­ci­llo, el án­gu­lo en el cual se to­man las fotografías es cru­cial pa­ra una co­rrec­ta su­per­po­si­ción. Una ali­nea­ción in­co­rrec­ta po­dría com­por­tar dis­cre­pan­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas en­tre la lí­nea me­dia­na fa­cial y den­tal, que no coin­ci­den en un 30% de los ca­sos39. Por con­si­guien­te, las imá­ge­nes digitales de­ben ser so­me­ti­das a ca­li­bra­ción, con el fin de ob­te­ner me­di­cio­nes vir­tua­les, que se co­rres­pon­dan con las fí­si­cas. A tal fin, al­gu­nos sis­te­mas pre­vén el uso de ins­tru­men­tos fí­si­cos de di­men­sio­nes co­no­ci­das ( ga­fas, re­fe­ren­cias cu­tá­neas, re­glas), mien­tras que otros en­fo­ques im­pli­can la com­pa­ra­ción de las me­di­cio­nes en las fotografías o en los mo­de­los analó­gi­cos del pa­cien­te. Ob­via­men­te, la in­tro­duc­ción de un pa­so ma­nual pue­de in­tro­du­cir inexac­ti­tu­des, que lue­go se re­fle­jan en la pla­ni­fi­ca­ción vir­tual, dan­do co­mo resultado un flu­jo de tra­ba­jo mix­to analó­gi­co- di­gi­tal37.38. La con­fi­gu­ra­ción vir­tual se rea­li­za con la ayu­da de cua­drí­cu­las, más­ca­ras y dien­tes vir­tua­les, que res­pon­den a los cá­no­nes es­té­ti­cos tra­di­cio­na­les, pe­ro que pue­den mo­di­fi­car­se fá­cil­men­te pa­ra sa­tis­fa­cer las ne­ce­si­da­des del ca­so (Fi­gu­ra 29). Sin em­bar­go, con­vie­ne te­ner en cuen­ta que el sen­ti­do es­té­ti­co es muy sub­je­ti­vo y que ar­mo­nía de una son­ri­sa y del ros­tro a la que co­rres­pon­de a me­nu­do son el resultado de asi­me-

trías ar­mó­ni­cas. Por lo tan­to, esen­cial no se­guir cie­ga­men­te los me­ca­nis­mos de los es­que­mas o bus­car a to­da cos­ta la si­me­tría, sino más bien ar­mo­ni­zar estética de la son­ri­sa en ba­se a pro­por­cio­nes co­rrec­tas y vo­lú­me­nes, que se in­te­gren bien en la estética fa­cial de ca­da pa­cien­te37,39,40. Ade­más, ca­be se­ña­lar, que los di­se­ños res­tau­ra­do­res no de­ben ba­sar­se ex­clu­si­va­men­te en pa­rá­me­tros es­té­ti­cos, sino que de­ben te­ner en cuen­ta los de­ter­mi­nan­tes de la oclu­sión y las ne­ce­si­da­des fun­cio­na­les del ca­so. An­te es­ta pers­pec­ti­va, las pla- ni­fi­ca­cio­nes vir­tua­les per­mi­ten sim­pli­fi­car el pro­ce­so de diagnóstico, ela­bo­ran­do y mo­di­fi­can­do fá­cil­men­te so­lu­cio­nes pro­té­si­cas ba­sa­das en las fun­cio­nes es­tá­ti­cas y di­ná­mi­cas de los pa­cien­tes, pe­ro, con el fin de pro­bar la co­rrec­ción de una pla­ni­fi­ca­ción di­gi­tal, es esen­cial trans­for­mar la con­fi­gu­ra­ción en un dis­po­si­ti­vo fí­si­co que per­mi­te ve­ri­fi­car la co­rrec­ción del pro­yec­to vir­tual. Pa­ra ello, todos los sis­te­mas de pla­ni­fi­ca­ción estética vir­tual de­ben in­cluir la rea­li­za­ción de un mock-up, es de­cir, de un pro­to­ti­po, que re­pro­duz­ca las for­mas for­mas si­mu­la­das en el pro­yec­to di­gi­tal y que se pue­da rea­li­zar me­dian­te una mas­ca­ri­lla de trans­fe­ren­cia o me­dian­te el fre­sa­do con sis­te­mas CAD­CAM37,41,42 (Fi­gu­ras 30-32). Es­te pa­so es fun­da­men­tal, ya que la trans­fe­ren­cia de for­mas digitales bi­di­men­sio­na­les a vo­lú­me­nes en tres di­men­sio­nes reales po­dría ver­se afec­ta­da ne­ga­ti­va­men­te por erro­res o inexac­ti­tu­des re­la­cio­na­dos con pa­sos analó­gi­cos de la­bo­ra­to­rio (me­di­ción y trans­fe­ren­cia del pro­yec­to vir­tual en mo­de­lo me­dian­te ce­ra ma­nual) o a la re­du­ci­da pre­ci­sión de los pro­gra­mas (ma­te­má­ti­cos pro­pie­ta­rio, al­go­rit­mos de trans­fe­ren­cia, es­ca­sa pre­ci­sión de trans­fe­ren­cia de la fa­se CAD a la fa­se CAM). El uso de pro­gra­mas in­for­má­ti­cos avan­za­dos, que in­te­gran ad­qui­si­cio­nes in­tra­ora­les y ex­tra­ora­les, y que per­mi­ten rea­li­zar ce­ras tri­di­men­sio­na­les com­bi­na­das con sis­te­mas CAM fia­bles, pue­de re­sul­tar ven­ta­jo­so pa­ra la con­clu­sión del pro­yec­to vir­tual, li­mi­tan­do sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te la pro­ble­má­ti­ca an­tes men­cio­na­da37. Co­mo con­clu­sión, po­de­mos de­cir que los sis­te­mas de pla­ni­fi­ca­ción estética vir­tual cons­ti­tu­yen una po­de­ro­sa he­rra­mien­ta de co­mu­ni­ca­ción con los pa­cien­tes y ofre­cen la ven­ta­ja de mo­di­fi­car de for­ma sen­ci­lla y rá­pi­da el pro­yec­to de res­tau­ra­ción, so­bre to­do en tér­mi­nos de estética, rea­li­zan­do una com­pa­ra­ción in­me­dia­ta de la si­tua­ción ini­cial con el resultado fi­nal po­si­ble. En cam­bio, el uso co­rrec­to del soft­wa­re re­quie­re una cur­va de apren­di­za­je, que, pa­ra al­gu­nos usua­rios, pue­de re­que­rir la de­di­ca­ción bas­tan­te tiem­po de tra­ba­jo (ali­nea­ción y ca­li­bra­ción de la ima­gen) y la fa­mi­lia­ri­za­ción con las téc­ni­cas de fotografía in­tra­oral y ex­tra­oral. Ade­más, la va­li­da­ción analó­gi­co me­dian­te mock-up si­gue sien­do cla­ve pa­ra la con­fir­ma­ción estética del pro­yec­to y pa­ra la com­pro­ba­ción fun­cio­nal y fo­né­ti­ca.

De­sa­rro­llos fu­tu­ros

En la ac­tua­li­dad, po­cos sis­te­mas pue­den in­ter­po­lar todos los for­ma­tos de ar­chi­vos digitales (DI­COM, STL, OBJ) ne­ce­sa­rios pa­ra la crea­ción de un mo­de­lo vir­tual com­ple­to y na­die es capaz de rea­li­zar sis­te­mas 4D, que per­mi­tan fu­sio­nar los pa­rá­me­tros tri­di­men­sio­na­les de los pa­cien­tes con la mo­vi­li­dad fa-

cial y fo­né­ti­ca2,8. La in­ves­ti­ga­ción se cen­tra en el desa­rro­llo de las tecnologías digitales, que agi­li­cen el pro­ce­so de diagnóstico, mos­tran­do los mo­vi­mien­tos faciales del pa­cien­te y que per­mi­tan una eva­lua­ción di­ná­mi­ca de la son­ri­sa y un con­trol fo­né­ti­co y fun­cio­nal. Pa­ra ello, ya es­tán dis­po­ni­bles los es­cá­ne­res faciales, ca­pa­ces de re­gis­trar las ca­rac­te­rís­ti­cas ex­tra­ora­les del pa­cien­te con un gra­do sa­tis­fac­to­rio de pre­ci­sión. Es­to per­mi­te aco­plar con efi­ca­cia los es­cá­ne­res es­tá­ti­cos in­tra­ora­les y ex­tra­ora­les, su­per­po­nien­do las imá­ge­nes del ros­tro con el es­tu­dio oclu­sal fun­cio­nal en en­torno CAD2,8,37,43 (Fi­gu­ras 3334). Las di­ver­sas téc­ni­cas de es­ca­nea­do in­tra­oral y ex­tra­oral de­be­rían con­ver­gir en sis­te­mas in­te­gra­dos ca­pa­ces de re­pre­sen­tar las ca­rac­te­rís­ti­cas es­que­lé­ti­cas, faciales y den­ta­les, con el fin de ob­te­ner pa­cien­tes vir­tua­les, so­bre los que rea­li­zar el diagnóstico, ela­bo­rar pla­nes de tra­ta­mien­to per­so­na­li­za­dos y si­mu­lar reha­bi­li­ta­cio­nes com­ple­jas an­tes de pro­ce­der al tra­ta­mien­to fí­si­co. Es­to per­mi­ti­rá sim­pli­fi­car los pro­ce­di­mien­tos clí­ni­cos, ele­var los es­tán­da­res análisis, pre­ci­sión y pre­vi­si­bi­li­dad de los re­sul­ta­dos y su­per­vi­sar las va­ria­bles clí­ni­cas a lo lar­go del tiem­po1,2,8.

Con­clu­sio­nes

So­bre la ba­se de los da­tos ac­tual­men­te dis­po­ni­bles en la li­te­ra­tu­ra, tan­to en el ám­bi­to clí­ni­co co­mo en la in­ves­ti­ga­ción, se pue­den ex­traer las si­guien­tes con­clu­sio­nes: • las he­rra­mien­tas digitales de uso den­tal es­tán ad­qui­rien­do una ma­yor im­por­tan­cia y pro­por­cio­nan un gra­do de pre­ci­sión com­pa­ra­ble al de las téc­ni­cas con­ven­cio­na­les; • los sis­te­mas de es­ca­nea­do óp­ti­co in­tra­oral de­mues­tran in­tere­san­tes po­ten­cia­li­da­des pa­ra un fu­tu­ro pró­xi­mo, so­bre to­do, te­nien­do en cuen­ta la po­si­bi­li­dad de in­te­grar fá­cil­men­te y con efi­ca­cia los sis­te­mas IOSs con el diagnóstico di­gi­tal pa­ra imá­ge­nes en la ela­bo­ra­ción de pla­nes de tra­ta­mien­to in­di­vi­dua­li­za­dos (es­cá­ner fa­cial, CBCT); • En la ac­tua­li­dad, el cam­po de las pró­te­sis im­plan­ta­rias re­pre­sen­ta el sec­tor don­de la di­gi­ta­li­za­ción ha su­pues­to los ma­yo­res be­ne­fi­cios pa­ra el den­tis­ta y el pa­cien­te, per­mi­tien­do rea­li­zar va­lo­ra­cio­nes y pro­ce­di­mien­tos no eje­cu­ta­bles en el en­fo­que analó­gi­co tra­di­cio­nal; • Los den­tis­tas de­be­rían va­lo­rar cui­da­do­sa­men­te el pa­so a un flu­jo de tra­ba­jo com­ple­ta­men­te di­gi­tal, ba­sa­do en su pro­pia reali­dad pro­fe­sio­nal, te­nien­do en cuen­ta la cur­va de apren­di­za­je ne­ce­sa­ria pa­ra el co­rrec­to uso de las tecnologías digitales, así co­mo las ele­va­das in­ver­sio­nes a rea­li­zar en he­rra­mien­tas y soft­wa­re; • En vir­tud de la na­tu­ra­le­za mar­ca­da­men­te di­ná­mi­ca de la odon­to­lo­gía di­gi­tal, es plau­si­ble ima­gi­nar que tecnologías ac­tual­men­te dis­po­ni­bles se vuel­van rá­pi­da­men­te ob­so­le­tas y sean sus­ti­tui­das con sis­te­mas más avan­za­dos. Es­to exi­gi­rá una con­ti­nua ac­tua­li­za­ción de las he­rra­mien­tas clí­ni­cas y de los da­tos de la li­te­ra­tu­ra ex­pe­ri­men­tal y clí­ni­ca, con el fin de in­ter­pre­tar co­rrec­ta­men­te el po­ten­cial de la odon­to­lo­gía di­gi­tal en el tiem­po.

Agra­de­ci­mien­tos

Los au­to­res desean agra­de­cer a los Sres. Marco Broc­co­li, Marco Ciuf­fo­li, Lui­gi De Ste­fano, Vin­cen­zo Mu­to­ne y Pao­lo Ros­si por la ayu­da que les han pres­ta­do en las fa­ses de la­bo­ra­to­rio

Ro­ber­to So­rren­tino

Li­cen­cia­do cum lau­de en Odon­to­lo­gía y Pró­te­sis Den­tal en el 2002 la Uni­ver­si­dad “Fe­de­ri­co II” de Ná­po­les. Cur­so de ac­tua­li­za­ción en “Pró­te­sis tra­di­cio­na­les e im­plan­tes, y res­tau­ra­ción bio­me­cá­ni­ca” (2003, Di­rec­tor Prof. F. Za­ro­ne). Mas­ter Cien­tí­fi­co Cultural y Doc­to­ra­do de In­ves­ti­ga­ción In­ter­na­cio­nal (PhD) en “Ma­te­ria­les den­ta­les y sus apli­ca­cio­nes clí­ni­cas” en la Uni­ver­si­dad de Sie­na (2004-2006, Di­rec­tor Prof. M. Fe­rra­ri). Cur­so de Es­pe­cia­li­za­ción en “Estética de la son­ri­sa” (2012, Di­rec­tor Prof. F. Za­ro­ne). In­ves­ti­ga­dor se­nior en la Uni­ver­si­dad de Sie­na. Ha­bi­li­ta­ción co­mo pro­fe­sor aso­cia­do en el 2014. Pro­fe­sor con­tra­ta­do de “Pró­te­sis y reha­bi­li­ta­ción” en la Uni­ver­si­dad “Fe­de­ri­co II” de Ná­po­les y en Sie­na. Po­nen­te ha­bi­tual en cur­sos de post­gra­do de ac­tua­li­za­ción y per­fec­cio­na­mien­to y Más­ter de ni­ve­les I y II. Ase­sor de em­pre­sas na­cio­na­les e in­ter­na­cio­na­les. Co­la­bo­ra­dor en Pro­yec­tos de In­ves­ti­ga­ción de In­te­rés Na­cio­nal (PRIN) y Coor­di­na­dor Na­cio­nal de un Pro­yec­to FIRB so­bre bio­me­cá­ni­ca y bio­mi­mé­ti­ca im­plan­to-pro­té­si­ca. Au­tor de cer­ca de 100 pu­bli­ca­cio­nes y coau­tor de ca­pí­tu­los de li­bro. Re­vi­sor de apro­xi­ma­da­men­te 20 re­vis­tas in­ter­na­cio­na­les. Po­nen­te en con­gre­sos na­cio­na­les e in­ter­na­cio­na­les. Ex-Pre­si­den­te y miem­bro del “Mem­bers­hip & Re­cruit­ment Com­mit­tee” de la In­ter­na­tio­nal As­so­cia­tion for Den­tal Re­search (IADR). So­cio or­di­na­rio de la Aca­demy of Den­tal Ma­te­rials (ADM) y de la So­cie­dad Ita­lia­na de Im­plan­to­lo­gía Os­teoin­te­gra­da (SIO). Fue Se­cre­ta­rio Na­cio­nal de la So­cie­dad Ita­lia­na de Oton­toes­to­ma­to­lo­gía Pro­té­si­ca e Im­plan­to­pro­te­sis (SIO­PI). Miem­bro fun­da­dor del blog es­pe­cia­li­za­do www.ze­ro­don­to.com. Ha re­ci­bi­do premios a ni­vel na­cio­nal e in­ter­na­cio­nal en el ám­bi­to clí­ni­co y de la in­ves­ti­ga­ción.

Gia­co­mo Fab­bri

Li­cen­cia­do cum lau­de en Odon­to­lo­gía y Pró­te­sis Den­tal en la Uni­ver­si­dad de Pa­vía. Es so­cio ac­ti­vo de la Aca­de­mia Ita­lia­na de Odon­to­lo­gía Pro­té­si­ca (A.I.O.P.) y de la Aca­de­mia Ita­lia­na de Estética Den­tal (IAED). Au­tor de ar­tícu­los cien­tí­fi­cos en re­vis­tas in­ter­na­cio­na­les y po­nen­te en el ám­bi­to de con­gre­sos na­cio­na­les e in­ter­na­cio­na­les. Lle­va a ca­bo es­tu­dios so­bre ce­rá­mi­cas in­te­gra­les en coope­ra­ción con uni­ver­si­da­des na­cio­na­les e in­ter­na­cio­na­les. Ejer­ce la ac­ti­vi­dad pro­fe­sio­nal pri­va­da en el mu­ni­ci­pio de Cat­to­li­ca (RN), de­di­cán­do­se a la pró­te­sis fi­ja so­bre dien­tes na­tu­ra­les e im­plan­tes.

4 4. Reha­bi­li­ta­ción in­di­vi­dual, par­cial y to­tal en im­plan­tes con marco de cir­co­nio, rea­li­za­da me­dian­te tec­no­lo­gía CAD/CAM.

1 1. Di­se­ño CAD, que per­mi­te con­trol con pre­ci­sión y sin pro­ble­mas las va­ria­bles téc­ni­cas y es­truc­tu­ra­les de una pie­za an­tes de su ela­bo­ra­ción. 2. Puen­te mo­no­lí­ti­co de cir­co­nio di­se­ña­do y ela­bo­ra­do me­dian­te tec­no­lo­gía CAD/CAM. 3. Res­tau­ra­ción in si­tu a 3 años de la ce­men­ta­ción.

3

2

5 5. Reha­bi­li­ta­ción en ce­rá­mi­ca in­te­gral pla­ni­fi­ca­da y rea­li­za­da me­dian­te tec­no­lo­gía CAD/CAM. 6. Ma­te­ria­les que se pue­den tra­ba­jar me­dian­te tec­no­lo­gía CAD- CAM– A: me­ta­les (ti­ta­nio, alea­ción de cro­mo- co­bal­to); B: ce­rá­mi­cas in­te­gra­les (cir­co­nio, di­si­li­ca­to de li­tio); C: re­si­nas (acrí­li­cas, PM­MA, com­po­si­te); P: po­lí­me­ros (PEEK); E: ce­ras. 7. Ar­co com­ple­to de cir­co­nio- ti­ta­nio con so­por­te im­plan­ta­rio fre­sa­do me­dian­te “me­ca­ni­za­do du­ro”.

6

7

11 8. Ar­co fa­cial analó­gi­co. 9. Ar­co fa­cial di­gi­tal. 10. Ar­ti­cu­la­dor analó­gi­co. 11. Ar­ti­cu­la­dor di­gi­tal.

10

8

9

13a 13b

14a 14b 12. Ci­ru­gía im­plan­ta­ria guia­da por or­de­na­dor con en­fo­que “sin col­ga­jo”: vista preope­ra­to­ria. 13a y 13b. Ci­ru­gía im­plan­ta­ria guia­da por or­de­na­dor con en­fo­que “sin col­ga­jo”: a la iz­quier­da se pue­de ver la plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca y a la de­re­cha la ver­sión clí­ni­ca post­ope­ra­to­ria. 14a y 14b. Soft­wa­re de pla­ni­fi­ca­ción pa­ra ci­ru­gía de im­plan­tes guia­da por or­de­na­dor.

12

15 16 15. Pró­te­sis pro­vi­sio­nal con so­por­te im­plan­ta­rio del ti­po “full- arch” pa­ra re­ba­se in­tra­oral: los pi­la­res pro­vi­sio­na­les no han si­do sol­da­dos a la pró­te­sis en fa­se de la­bo­ra­to­rio. 16. Pró­te­sis pro­vi­sio­nal con so­por­te im­plan­ta­rio del ti­po “full- arch” pa­ra re­ba­se ex­tra­oral: los pi­la­res pro­vi­sio­na­les han si­do sol­da­dos a la pró­te­sis en fa­se de la­bo­ra­to­rio me­dian­te re­si­na com­pues­ta.

17 17. Plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca pa­ra ci­ru­gía im­plan­ta­ria guia­da por or­de­na­dor, di­se­ña­da por soft­wa­re CAD. 18 18. Plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca pa­ra ci­ru­gía im­plan­ta­ria guia­da por or­de­na­dor ob­te­ni­da me­dian­te im­pre­so­ra 3D (A); plan­ti­lla en asien­to in­tra­oral (B).

21 19. Plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca pa­ra tra­ta­mien­to im­plan­ta­rio guia­do por or­de­na­dor, es­ta­bi­li­za­da me­dian­te pin es­ta­bi­li­za­dor. 20. Plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca pa­ra tra­ta­mien­to im­plan­ta­rio guia­do por or­de­na­dor, es­ta­bi­li­za­da me­dian­te im­plan­tes pro­vi­sio­na­les.

22 21. Plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca pa­ra tra­ta­mien­to im­plan­ta­rio guia­do por or­de­na­dor, es­ta­bi­li­za­da me­dian­te ele­men­tos den­ta­les re­si­dua­les. 22. Plan­ti­lla qui­rúr­gi­ca pa­ra ci­ru­gía im­plan­ta­ria guia­da por or­de­na­dor con so­por­te mu­co­so.

20

19

23 23. Sis­te­ma de es­ca­nea­do óp­ti­co in­tra­oral (IOS) chair­si­de.

26 24. Mo­de­los digitales de la ar­ca­da den­tal ma­xi­lar ob­te­ni­da me­dian­te es­ca­nea­do in­tra­oral a co­lor (A) y su mo­de­lo vir­tual co­rres­pon­dien­te (B). 25. Scan­body pa­ra mo­de­lo di­gi­tal in­tra­oral ator­ni­lla­do in­tra­oral­men­te a su im­plan­te co­rres­pon­dien­te. 26. Es­ca­nea­do múl­ti­ple pa­ra mo­de­lo óp­ti­co di­gi­tal en pre­sen­cia de tra­yec­to pe­riim­plan­ta­rio trans­mu­co­so con­di­cio­na­do me­dian­te pró­te­sis pro­vi­sio­nal ator­ni­lla­da: es­cá­ner del pro­vi­sio­nal en su asien­to (A), es­cá­ner del tra­yec­to trans­mu­co­so (B) y es­cá­ner del scan­body (C).

25

24

27. Apli­ca­ción pa­ra iPad di­ri­gi­da a la pla­ni­fi­ca­ción di­gi­tal del tra­ta­mien­to pro­té­si­co es­té­ti­co y fun­cio­nal. 28. Su­per­po­si­ción y ali­nea­ción de las fotografías in­tra­ora­les y ex­tra­ora­les pa­ra la pla­ni­fi­ca­ción estética di­gi­tal. 28

27

29. Con­fi­gu­ra­ción vir­tual me­dian­te re­ji­llas de es­ca­la y ca­li­bra­ción. 30. Flu­jo de tra­ba­jo pa­ra la pla­ni­fi­ca­ción estética di­gi­tal: vi­sión preope­ra­to­ria (A), pla­ni­fi­ca­ción estética di­gi­tal pa­ra 4 ca­ri­llas en los in­ci­si­vos ma­xi­la­res (B), mock- up analó­gi­co de trans­fe­ren­cia y su­per­vi­sión fun­cio­nal (C), fi­na­li­za­ción del ca­so me­dian­te ca­ri­llas de di­si­li­ca­to de li­tio (D). 31. Flu­jo de tra­ba­jo pa­ra la pla­ni­fi­ca­ción di­gi­tal: 31 mo­de­los vir­tua­les en pre­sen­cia de den­ta­du­ra des­gas­ta­da (A), ce­ra di­gi­tal (B), mock- up analó­gi­co de trans­fe­ren­cia y com­pro­ba­ción fun­cio­nal de la con­fi­gu­ra­ción vir­tual ob­te­ni­da me­dian­te tec­no­lo­gía CAD/CAM.

29

30

32 32. Las imá­ge­nes mues­tran una reha­bi­li­ta­ción in­te­gral con­se­gui­da me­dian­te un en­fo­que to­tal­men­te di­gi­tal. De iz­quier­da a de­re­cha, las imá­ge­nes re­pre­sen­tan el ca­so ini­cial, el mock- up ob­te­ni­do me­dian­te una ce­ra vir­tual y tec­no­lo­gía CAM y el ca­so fi­na­li­za­do. 33. Es­ca­nea­do ex­tra­oral ob­te­ni­do me­dian­te es­cá­ner fa­cial. 34. Aco­pla­mien­to del es­ca­nea­do fa­cial con los es­ca­nea­dos in­tra­ora­les y el ar­ti­cu­la­dor di­gi­tal.

34

33

Newspapers in Spanish

Newspapers from Spain

© PressReader. All rights reserved.