¿Culpable por hacer implantoprótesis?
Haciendo un símil con el título de nuestra publicación, el dentista moderno se encuentra en un momento donde si quiere prosperar en la profesión, debe equilibrar su actividad clínica entre el pragmatismo y la odontología defensiva. El conocimiento, la autocrítica en la aplicación y la gestión del riesgo son y serán fundamentales en el presente y futuro. Como ya apuntaron en sus trabajos Perea y colaboradores en 2013, o ha puesto de manifiesto en 2017 la tesis doctoral de Giovannini, en España existe desde hace tiempo un aumento exponencial del número de reclamaciones legales contra los dentistas. Es cierto que ha habido también un aumento de los profesionales de manera paralela y también exponencial, pero aun así, hemos pasado de una casi total ausencia de reclamaciones en los años 80 a ser la cuarta causa de las mismas en las ciencias médicas, tras latrau mato logí acirugía ortopédica, gin ecologíaobstetricia y cirugía-medicina estética. Entre las disciplinas odontológicas, las áreas de actividad más reclamadas son la de prótesis fija y la implantología oral y, no nos engañemos, la tipología de estructuras implicadas mayoritariamente son clínicas privadas, seguidas de franquicias y compañías de seguros. Si analizamos la implantoprótesis de manera individual, entre los años 2001 y 2016, hay muchas reclamaciones que no llegan a juicio, pero otras sí, habiendo 70 sentencias por presunta mala praxis con un pico creciente en los últimos años y una mayor frecuencia de exigencias de responsabilidad civil, pero con un 2,86% de responsabilidad penal. Dichas sentencias, fundamentalmente son debidas a la incorrecta colocación de los implantes, al incorrecto diseño de la prótesis o a la afectación nerviosa, con secuelas a nivel estético, nervioso o funcional. Las sentencias, tras procesos judiciales de varios años, determinan un 50% aproximado de mala praxis o incumplimiento de la obligación contractual de resultados (fundamentalmente estéticos), con cantidades promedio a indemnizar de unos 25.000 euros (con picos máximos de 150.000), destacando también las altas cantidades asociadas a sentencias condenatorias por daños morales (unos 30.000 euros). Y lo más curioso es que solo hay constancia de que un 35% de los casos cuente con consentimiento informado realizado, ¿y el resto? ¡Debemos reflexionar! Los tiempos cambian y los pacientes reclaman cada vez más. Perea y colaboradores, o Giovaninni, asocian las causas del aumento de la presión legal sobre las profesiones sanitarias a cuestiones variadas con las cuales estoy totalmente de acuerdo y creo que resulta importante que todos debemos ser conscientes de ellas: 1. El paciente de hoy, se considera un consumidor de servicios. Es consciente de sus derechos y no duda en pedir que
sean respetados. Y me parece bien, pero hay que saber que quizá no sea tan consciente de sus obligaciones, por lo que por una parte debemos ser garantes de un tratamiento bien realizado, pero también debemos exigir a los pacientes que asuman sus obligaciones de higiene, colaboración y mantenimiento. 2. También, en muchos casos, la comunicación con el paciente se ha degradado. Hemos pasado de una relación paternalista a una relación casi impersonal, con cambios o rotaciones de profesionales, gestión de dudas o problemas con “intermediarios” y canales inadecuados. 3. Los medios de comunicación, la publicidad o la competencia hace que se considere a la odontología una ciencia predecible y exacta: “Soluciones ideales para toda la vida", "sin dolor, sin problemas y con la última tecnología", "con resultados estéticos garantizados", son sólo algunos ejemplos de los eslóganes o claims que ya nos hemos acostumbrado a escuchar en la publicidad odontológica. ¿Y las complicaciones qué? ¿Quién habla de las complicaciones?. Hemos cambiado de un contrato de obra a un contrato de resultados y eso a veces es difícil de conseguir. 4.Aumento de abogados que asesoran y defienden a los pacientes (lo cual no me parece mal), pero que en ocasiones (como dice Perea en su artículo), “estimulan” a presentar reclamaciones. Todo ello, unido a una sociedad más judicializada como la que tenemos en la actualidad, hace que presentar una reclamación civil judicial o extrajudicial sea muy frecuente, sencillo y rápido para un paciente-cliente insatisfecho. Por eso, y respondiendo a la pregunta del título, NO debemos sentirnos culpables por hacer implantoprótesis, pero debemos cuidarnos de que no nos declaren culpables por hacerla mal a la mínima de cambio. Somos profesionales muy buenos, muy bien formados técnicamente, pero a veces no somos conscientes de la responsabilidad que tenemos, vamos con prisa, forzados o simplemente no tomamos nuestras propias decisiones. ¿Y qué podemos hacer? Pues posiblemente lo que siempre se ha recomendado y que no debemos olvidar. Mis profesores y ahora amigos Antonio Bascones, Bernardo Perea, Bernabé Roldán o Juan Palafox ya me advertían cuando era estudiante y me transmitían los principios que siguen estando vigentes 20 años después: • Todos, trabajemos en Centros Hospitalarios, Universitarios, clínicas privadas, franquicias o donde sea que lo hagamos, tenemos que saber hasta dónde llegar y ejercer nuestra responsabilidad como profesionales. Debemos ser honestos con el paciente y entablar una relación directa con él. • El paciente no es dentista, pero entenderá lo que le digamos si confía en nosotros. Tenemos que realizarle un diagnóstico minucioso y preciso, con las pruebas directas o complementarias que consideremos adecuadas (y que cada cual decida si debe ser gratuito o no), realizar un plan de tratamiento progresivo, consensuado con el propio paciente, y llevarlo a cabo sin dudas. • Hacerle partícipe del mismo y realizar siempre un 'Consentimiento Informado' según los protocolos de las Sociedades Científicas o Colegios profesionales. • No debemos crear expectativas irreales y debemos exigirle que cumpla con su parte del contrato negociado, y también cumplirlo nosotros porque todos (profesionales, pacientes y demás implicados en los tratamientos odontológicos) debemos tener claro que, quizas, no sea posible realizar una prótesis implantoasistida con un resultado estético o funcional óptimo si primero no conseguimos un adecuado control de placa, etc. El caso es que no parece tan difícil…
El pasado mes de julio se presentó en nuestro país la primera Guía de Práctica Clínica en el campo de la odontología considerada como Guía Salud del Sistema Nacional de Salud. Este trabajo, desarrollado por SECIB, versa sobre la Leucoplasia Oral y recoge la evidencia científica aparecida en los últimos años en relación a esta patología, “el trastorno oral potencialmente maligno más frecuente e importante”, según nos cuenta su coordinador el Dr. Aguirre. Éste asegura que la Guía “pretende ayudar a los profesionales a valorarlos principales aspectos clínicopatológicos de la LO ya realizar su diagnóstico temprano”. Una apuesta arriesgada que gana en importancia si tenemos en cuenta que “algunos aspectos relacionados con la LO se han modificado en los últimos tiempos”, produciendo cambios en el modelo de su enfoque. Por su parte, el Dr. Valmaseda, presidente de SECIB, nos adelanta que habrá más GPC publicadas por GuíaSalud; de hecho, ya hay elaboradas dos más que se prensentarán próximamente, una sobre el tercer molar y otra sobre cirugía periapical.
“Para los profesionales sanitarios este trabajo sobre LO va a servir para guiar, a la luz de la evidencia científica actual, su actuación tanto en el diagnóstico como en la terapéutica y el pronóstico” Entrevista/ Dres. José Manuel Aguirre, coordinador de la Guía de Práctica Clínica sobre Leucoplasia Oral, y Eduard Valmaseda, presidente de SECIB
DM.- ¿Cómo surge la idea en SECIB de la elaboración de Guías de Práctica Clínica como la que acaban de presentar sobre la Leucoplasia Oral? ¿Cómo se ha conseguido que, por primera vez en el campo de la odontología en España, sean consideradas como Guía Salud del Sistema Nacional de Salud?
Dr. Eduard Valmaseda.- La anterior junta directiva de SECIB, presidida por el Dr. David Gallego Romero, tuvo la idea de desarrollar unas Guías de Práctica Clínica. El equipo de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla, con los Profesores José Luís Gutiérrez Pérez y Daniel Torres Lagares al frente, habían trabajado con un grupo de investigadores andaluces que tenían experiencia en la confección de Guías de Práctica Clínica para la Atención Primaria de Salud. Por tanto, estaban familiarizados con el procedimiento. Esto facilitó mucho la gestación de las 3 GPC que SECIB ha elaborado, la primera de las cuales es la de Leucoplasia Oral. GuíaSalud es un organismo del Sistema Nacional de Salud en el que participan el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales y las Comunidades Autónomas. Su misión principal es ayudar a los usuarios y a los profesionales del Sistema Nacional de Salud a tomar decisiones basadas en la evidencia. Las Guías de Práctica Clínica son la herramienta principal para esta estrategia. Existen una serie de criterios para definir qué es una Guía de Práctica Clínica. Fundamentalmente debe haber sido elaborada en España, por un grupo de expertos identificable, debe estar actualizada y seguir una metodología rigurosa de selección y síntesis de la información. En nuestro país se han confeccionado excelentes Guías de Práctica Clínica en Odontología, pero no han sido incorporadas en GuíaSalud, que es lo que diferencia a las nuestras. Otra de las ventajas de la inclusión en GuíaSalud es que el contenido es accesible: cualquier persona puede
“En nuestro país se han confeccionado excelentes Guías de Práctica Clínica en Odontología, pero no han sido incorporadas en GuíaSalud, que es lo que diferencia a las nuestras”(Dr. Valmaseda)
descargarse las Guías de Práctica Clínica desde el portal electrónico de GuíaSalud.
DM.- ¿Por qué se ha elegido el tema de la Leucoplasia Oral y qué supone a nivel clínico para la profesión esta GPC?
Dr. José Manuel Aguirre.- Porque se trata del trastorno oral potencialmente maligno más frecuente e importante. Los trastornos orales potencialmente malignos son procesos patológicos bucales que se pueden transformar en un carcinoma oral de células escamosas que es el tipo de cáncer oral más frecuente y más grave. Por esta razón realizar un adecuado diagnóstico, tratamiento y control de la Leucoplasia Oral es crucial en la prevención de esta neoplasia maligna. Para los profesionales sanitarios esta Guía supone la oportunidad de actualizar sus conocimientos sobre la Leucoplasia Oral y va a servir para guiar, a la luz de la evidencia científica actual, su actuación tanto en el diagnóstico como en la terapéutica y el pronóstico.
DM.- Existen otras dos GPC, ¿sobre qué temas van a versar y por qué?
Dr. E.V.- SECIB ha elaborado 2 GPC más: una sobre el tercer molar y otra sobre cirugía periapical, coordinadas, respectivamente, por los profesores Cosme Gay Escoda y Miguel Peñarrocha Diago. La GPC de Tercer Molar responde a un problema de salud pública de primer orden: la indicación de las extracciones de terceros molares, una patología
que consume muchos recursos en nuestro sistema de salud. Los centros de atención primaria y también los centros especializados que practican la extracción de estos terceros molares tan solo tienen en la actualidad algunas guías publicadas en el extranjero, como las guías NICE o SIGN. Esta GPC será una herramienta muy útil para que los clínicos y los pacientes dispongan de los datos más fiables sobre el diagnóstico y tratamiento de estos dientes, y puedan decidir cómo y por qué hay que tratar los terceros molares. La GPC de Cirugía Periapical trata un tema sobre el que no hay GPCs. Aunque no es una técnica tan frecuente como la extracción de terceros molares, tiene el interés de que será la primera herramienta guía con la que podrán contar tanto los clínicos como los pacientes. Hasta el momento, no se disponía de documentos de este formato, al contrario de lo que sucede con la GPC del Tercer Molar. En este caso hay diversas guías de referencia publica- das en otros países. Pero en el caso de la cirugía periapical no es así, y ahí recae la novedad.
DM.- ¿Estas otras dos Guías ya se han publicado? ¿También han sido incluidas como Guías Salud del SNS?
Dr. E.V.- La GPC de cirugía periapical ya ha sido publicada por GuíaSalud. En el próximo congreso de SECIB, que tendrá lugar en Valencia del 16 al 18 de noviembre de 2017 está previsto hacer la presentación oficial de la GPC de Cirugía Periapical. La GPC del Tercer molar aún está pendiente de inclusión en GuíaSalud. Se presentará más adelante, aún no está decidido, pero seguramente será en el 2018.
DM.- ¿Se está estudiando la publicación de más GPC en un futuro por parte de SECIB?
Dr. E.V.- Sí, hemos visto que esta iniciativa ha despertado interés en la profesión. La presentación de la Guía de Práctica Clínica de Leucoplasia Oral, que tuvo lugar en un acto en el COEC (Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Catalunya) el pasado 8 de julio, contó con la asistencia de más de 100 profesionales y estudiantes de Odontología. Hemos recibido muchos mensajes de
“Actualmente, podemos considerar que cerca del 10% de las leucoplasias únicas se transformarán en un carcinoma oral y que lo harán más del 50% de las leucoplasia múltiples”
profesionales que quedaron muy contentos con las conferencias y de tantos otros que no pudieron acudir y les hubiera gustado que el evento fuera retransmitido. Esperamos que el resto de las GPC tenga una acogida similar. El aliento de nuestros colegas nos ha animado a seguir por este camino y, actualmente, estamos considerando 2 proyectos, si bien es aún pronto para dar más detalles.
DM.-Volviendo a la GPC sobre la Leucoplasia Oral (LO), en su introducción se habla de que en los últimos años ha aparecido importante evidencia científica que produce distintos cambios en el paradigma de su enfoque... ¿Podría de forma resumida indicarme qué novedades en este sentido pone de manifiesto la Guía?
Dr. J.M.A.- Las principales novedades de esta Guía sobre la Leucoplasia Oral se refieren a su correcta delimitación como trastorno potencialmente maligno, a la necesidad de realizar siempre un correcto diagnóstico clínico-patológico, a la inexistencia actual de otros elementos diagnósticos y pronósticos exceptuando los aspectos clínicos e histopatológicos, a la falta de evidencia científica en relación con la eficacia de los diferentes tratamientos empleados hasta el momento, y a la necesidad de realizar controles periódicos en los pacientes que padecen una Leucoplasia Oral, de un modo especial si se trata de lesiones múltiples y proliferativas.
“El aliento de nuestros colegas nos ha animado a seguir por este camino y, actualmente, estamos considerando dos proyectos, si bien es aún pronto para dar más detalles” (Dr. Valmaseda)
DM.- Según recogen, la GPC busca generar “evidencia de la máxima calidad posible” o “la mejor evidencia clínica disponible”. ¿Cómo se ha generado y garantizado?
Dr. J.M.A.- La Guía se ha realizado con una metodología rigurosa y avalada científicamente, siguiendo las indicaciones de GuiaSalud para este tipo de documentos. El apoyo y control de un grupo de profesionales metodológicos ha sido muy importante para su elaboración. Además, la Guía ha contado con la supervisión de tres entidades científicas españolas reconocidas como son: la Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO), la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) y la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) y de 2 revisores externos de prestigio en este campo, el Prof. Bagán-Sebastián de la Universidad de Valencia y el profesor Mosqueda-Taylor de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco de México.
DM.- La GPC identifica “lagunas” y, por tanto, recomienda líneas futuras de investigación. ¿Podrían indicarnos algunas de las más destacadas actualmente en el campo de la Leucoplasia?
Dr.J.M.A.- Más que lagunas, diríamos que todavía existen muchas incógnitas en esta enfermedad que debe ser objeto de investigación, especialmente las que se refieren a su etiopatogenia, ya que saber cómo y por qué se produce la leucoplasia ayudaría en gran medida. También se debe incidir en la búsqueda de biomarcadores capaces de predecir la potencial transformación maligna de la leucoplasia, así como en implementar tratamientos eficaces.