Är städer dåliga för psyket?

År 1950 levde 746 miljoner människor i städer. År 2014 hade den siffran ökat till 3,9 miljarder – 54 procent av världens befolkning. Enligt FN kommer 66 procent av oss att bo i städer år 2050.

Städer har många fördelar. De gör det möjligt att koncentrera mänskliga aktiviteter som handel, utbildning och forskning. Rätt använda erbjuder städer stora miljömässiga fördelar. Städer gör att vi oftare kommer i kontakt med andra människor, och de flesta av oss verkar vara programmerade för att söka oss till den tätare mänskliga samvaron: vi gillar städer och vi gillar att vara bland människor. Men gillar våra kroppar och hjärnor också städer? Eller skulle fler av oss må bättre och vara friskare om vi bodde på landet?

Våra älskade städer kännetecknas av högre förekomst av barnastma, hjärtsjukdomar, diabetes och olika cancerformer, samt av psykisk sjukdom bland barn, depressioner bland vuxna och till och med schizofreni. Den skrämmande statistiken kan med fördel utforskas genom en närmare titt på just schizofreni, sannolikt den mest långlivade och mytomspunna sjukdomen i medicinens historia.

Enligt FN kommer nästan två tredjedelar av världens befolkning att bo i städer år 2050. Urbaniseringen verkar inte gå att stoppa. Men hur mår vi av att bo i städer? Gör det oss olyckliga?

VAD ÄR SCHIZOFRENI?

Ungefär en procent av världens befolkning drabbas av schizofreni någon gång i livet. Orsakerna är inte kända. Vad man däremot vet är att det är vanligare bland män än bland kvinnor.

Symptomen börjar med små förändringar av tänkande och beteende i barndomen, men dessa är så vaga att det bara är i efterhand eller i forsknings studier man ser dem. Det stora flertalet barn utvecklar inga psykologiska eller psykiatriska problem. Dessa subtila förändringar pekar dock på att hjärnans utveckling följer en annan bana hos många människor med schizofreni redan tidigt i livet, kanske redan på fosterstadiet.

De första tydliga symptomen uppträder i tonåren i form av oro, nedstämdhet, social tillbakadragenhet eller en stark fixering vid märkliga föreställningar. Det här är saker som nästan alla tonåringar (och många vuxna) upplever någon gång, så de måste inte vara ett tecken på psykisk sjukdom. Om tecknen är väldigt framträdande och varaktiga hos en ung person kan det vara en indikation på att hen löper hög risk att drabbas av psykologiska eller psykiatriska problem.

De klassiska symptomen på schizofreni som så småningom uppträder är bland annat vanföreställningar och hallucinationer. Andra kännetecken är till exempel svårigheter att tänka klart och en rad ”negativa” symptom som påminner om depression, till exempel nedstämdhet, ointresse, brist på energi och undvikande av sociala situationer.

Det har forskats en hel del om biologins roll i schizofreni, men störningen är fortfarande en av de verkliga gåtorna inom medicinen. Det beror delvis på att termen schizofreni används som benämning på ett kluster av symptom som ofta förekommer tillsammans, och inte om någon biologiskt definierad företeelse. Här finns en tydlig skillnad mellan schizofreni och tillstånd som exempelvis

MITÄ SKITSOFRENIA ON?

Skitsofrenia koskettaa noin yhtä prosenttia maailman väestöstä jossain elämänvaiheessa. Sen syitä ei tunneta, ja se on yleisempi miehillä kuin naisilla.

Oireet alkavat hienoisina muutoksina lapsuusiän ajattelussa ja käytöksessä, mutta

”Forskningen visar nu otvetydigt att människor som föds, växer upp och bor i städer löper större risk att med tiden utveckla schizofreni.”

diabetes, som kan diagnostiseras genom blodsockermätningar, och hjärntumörer, som syns vid magnet kameraundersökning. Det finns inga blodprover eller röntgenundersökningar som gör att man säkert kan ställa diagnosen schizofreni. Men det finns alltmer forskning som pekar på att regleringen av signalämnet dopamin avviker hos schizofrena. Med tanke på hjärnans komplexa struktur är det förmodligen flera signalsubstanser som är inblandade.

Det finns också en stark genetisk faktor och troligen flera gener som var för sig har liten eller måttlig betydelse för schizofreni, men som vi inte vet så mycket om ännu. Men faktum är att de flesta som drabbas av schizofreni inte har det i släkten, samtidigt som de flesta som har schizofreni i släkten inte utvecklar det själva. Även om genetiska anlag och familjehistorik kan öka risken för schizofreni, spelar alltså miljöfaktorer mycket stor roll. Vilket tar oss vidare till våra städer.

SCHIZOFRENI I STAN

Studier av schizofrenins utbredning runtom i världen har länge visat att det är vanligare i urbana områden än på landsbygden.

Redan på 1960- och 1970-talen visade forskning att den mest uppenbara förklaringen verkar ha åtminstone viss betydelse: människor som redan har schizofreni brukar flytta till städer för att få hjälp, boende och stöd, vilket gör att de drabbade koncentreras till städerna som en följd av sitt tillstånd.

Det visade sig dock ganska snart att urbaniseringseffekten inte räckte för att förklara den förhöjda förekomsten av schizofreni i städer. Flera andra faktorer spelar också in. Studier från 1970-talet och framåt kastar nytt ljus genom att visa att städer, även när man kontrollerat för inflyttningen av drabbade, är förenade med en förhöjd risk för att utveckla schizofreni. Allra tydligast var sambandet i större forskningsstudier med mycket god utformning och metod.

Forskningen visar nu otvetydigt att människor som föds, växer upp och bor i städer löper större risk att med tiden utveckla schizofreni.

Exponering för stadsmiljö verkar, precis som förekomst av schizofreni i släkten, varken vara nödvändigt eller tillräckligt för att man ska utveckla störningen. Det ökar dock risken att drabbas någon gång i livet från en till uppskattningsvis två procent. Den förhöjda risken är långtifrån något skäl att avråda människor från att bo i städer, inte ens när det gäller personer som har schizofreni i släkten eller har andra riskfaktorer. Så sälj inte lägenheten – åtminstone inte riktigt än.

Att olika forskargrupper på olika platser identifierar samma lilla risk vid olika tidpunkter och med olika metoder gör dock att resultatet knapp ast kan bero på slumpen. Dessutom finns inte bara ett tydligt samband mellan städer och schizofreni, utan också belägg för att graden av exponer ing spelar roll: ju urbanare miljö man föds i, desto större är risken för att utveckla schizofreni.

Här finns uppenbarligen någon än så länge okänd biologisk eller psykologisk faktor som gör att stadslivet förändrar hjärnans utveckling eller funktionssätt så att risken för schizofreni ökar. Men vad rör det sig om?

FORSKARNA SÖKER FÖRKLARINGEN

Flera faktorer har lyfts fram som tänkbara förklaringar till kopplingen mellan städer och schizofreni. Sedan länge vet man att om en gravid kvinna blir sjuk i exempelvis influensa kan det öka barnets risk för att utveckla en sjukdom eller störning som ung vuxen.

”Studier av schizofrenins utbredning runtom i världen har länge visat att det är vanligare i urbana områden.”

En annan teori är att städer gör att människor oftare kommer i kontakt med katter och därmed med kattburna smittor som toxoplasma. Än så länge är det inte bevisat att det finns någon koppling mellan katter och schizofreni, men om den finns verkar den vara oberoende av kopplingen mellan städer och schizofreni. Andra möjliga förklaringar till den höga förekomsten av schizofreni i städer är att både luftföroreningar och D-vitaminbrist är vanligare där. Men inte heller dessa teorier har kunnat bevisas.

När intresset för frågan ökade på 1990talet kunde flera tidigare hypoteser uteslutas. Nu vet man att den ökade risken varken har att göra med socioekonomisk grupp under uppväxten, trångboddhet i hemmet, föräldrar som är låginkomsttagare eller arbetslösa, hög cannabisanvändning eller antal äldre syskon. Vilka teorier återstår då?

Till de mest övertygande rönen om schizofreni från senare år hör forskningsresultat som pekar på att en förhöjd risk kan bero på att man lever i ett ”desorganiserat samhälle”, vilket får både sociala, psykologiska och biologiska effekter. Man vet till exempel att förekomsten av många psykiska störningar, bland dem schizofreni, är högre bland migranter. Men varför? Psykiatern Jane Boydell och hennes kollegor har visat att ju mindre en etnisk minoritet är, desto mer ökar risken. Om en minoritetsgrupp är större fungerar det med andra ord som ett skydd mot den ökade risken: ju större gruppen är, desto lägre är risken. Har dessa sociala faktorer större påverkan i städer än på landet? Och vad beror det i så fall på?

Hos personer som lider av schizofreni, och många andra psykiatriska störningar, ser man ofta avvikelser i kroppens reaktion på stress. Det speglas i nivåerna av kortisol, ett steroidhormon som produceras i binjurarna i stressiga situationer. Kroniskt höga kortisolnivåer har negativ inverkan på praktiskt taget alla organ i kroppen, även hjärnan. Att det kan innebära kronisk stress att tillhöra en liten migrantgrupp är möjligt, och till och med troligt. Det medför att kortisolnivån generellt ligger högre och ger därmed en ökad risk för schizofreni.

Det finns skäl att tro att den här typen av ”stresseffekt” är mer påtaglig i urbana områden, eftersom stadslivet påverkar hjärnans reaktioner på stress. Förekomsten av brottslighet, social splittring och urbant förfall spelar också stor roll. Att samhällsfaktorer påverkar människors hjärnor fick starkt stöd i en studie vid Duke University och King’s College London, som publicerades i Schizophrenia Bulletin i maj 2016. En grupp forskare från de båda lärosätena analyserade data från över 2 000 tvillingar födda i Storbritannien och konstaterade att högre utsatthet för brott och lägre social sammanhållning troligen åtminstone till viss del förklarar varför barn i städer löper större risk att utveckla symptom på störningar som schizofreni. Det är således inte städerna själva som verkar ha störst betydelse, utan hur vi lever i dem.

Det är en intressant upptäckt, i linje med tidigare forskningsrön, som ger stöd åt teorin att sambandet mellan städer och schizofreni har att göra med ett desorganiserat samhälles

TILL HÖGER: Städer är effektiva för att organisera våra samhällen, men de kan vara dåliga för hälsan.

”Det är således inte städerna själva som verkar ha störst betydelse, utan hur vi lever i dem.”

påverkan på biologiska mekanismer. Även om forskningen gör stora framsteg är det fortfarande oklart vad det här kommer att betyda för möjligheterna att behandla och förebygga schizofreni.

VAD HÄNDER HÄRNÄST?

Det finns både mediciner och psykologhjälp för patienter med schizofreni, och behandlingarna är till stor hjälp. Den behandling som ges måste vara ändamålsenlig och empatisk för att ha en läkande och stärkande verkan både för de drabbade och deras familjer. Ändå är behandlingarna långtifrån felfria och de kan inte bota tillståndet. Behandlingsmöjligheterna skulle förbättras avsevärt om vi visste precis vad det är som orsakar schizofreni, men det gör vi inte idag.

I jakten på svar är det viktigt att utveckla en bättre förståelse för stadslivet och dess relation till andra riskfaktorer, till exempel arvsanlag, skador i fosterlivet eller vid förlossningen,

psykologiska trauman, cannabisrökning, skallskador, migration, social utsatthet och kronisk stress. Alla dessa faktorer har koppling till schizofreni i olika grad, men hur sambandet ser ut vet vi inte riktigt.

Det som framför allt gör det svårt att hitta svaren är att schizofreni diagnostiseras genom symptomen och inte genom biologiska tester. Precis som ”feber” eller ”huvudvärk” är schizo freni en paraplyterm som täcker en mängd olika men besläktade avvikelser snarare än ett enda tydligt avgränsat biologiskt tillstånd. Trots att dessa avvikelser har många gemensamma symptom kan de mycket väl ha olika orsaker hos olika personer eller grupper.

Därför bevarar schizofreni den gåtfullhet som präglar alla sanna vetenskapsmysterier: störningen kanske inte ens existerar som definierbar företeelse. Det är möjligt att de drabbades högst verkliga lidande speglar olika kombinationer av riskfaktorer som ger likartade – men inte identiska – kluster av symptom.

Då är kopplingen mellan schizofreni och städer kanske inte så överraskande. Städer är komplexa och sinnrika företeelser som är svåra att definiera och förklara, men har ändå varit märkvärdigt bestående i människans moderna historia. Städer har med andra ord en hel del likheter med schizofreni. Och eftersom schizofreni brukar gå hand i hand med nedstämdhet kan vi genom att identifiera orsakerna och hitta sätt att förhindra dem i stadslivet bidra till friskare och lyckligare samhällen.

”Kroniskt höga kortisolnivåer har negativ inverkan på praktiskt taget alla organ i kroppen, även hjärnan.”

Brendan Kelly är professor i psykiatri vid Trinity College Dublin. Han har skrivit flera böcker, bland annat Mental illness, human rights and the law (Rcpsych Publications, 2016).

Läs mer om schizofreni och andra psykiska sjukdomar på Vårdguiden: www.1177.se.