Sjuk­vård ska va­ra evi­dens­ba­se­rad. Men kan evidens er­sät­ta lä­kar­nas egen er­fa­ren­het?

En ung kvin­na med au­tism kom­mer en kväll till psyka­ku­ten med sin far. Hon har själv­mordstan­kar men väg­rar sva­ra på lä­ka­rens frå­gor. Psy­ki­a­tern gis­sar att hon upp­fat­tar frå­gor­na som för när­gång­na och ab­strak­ta. Själv är psy­ki­a­tern hung­rig och fun­de­rar på a

Modern Filosofi - - Artikel - Av IN­NA SEVELIUS [ f o t o : CA­RO­LI­NE TIBELL]

ET­TA ÄR EN au­ten­tisk be­rät­tel­se som vi­sar hur prak­tisk kun­skap är en för­ut­sätt­ning för den psy­ki­a­tris­ka be­döm­ning­en. För att kun­na tilläm­pa ve­ten­skap­lig kun­skap för att mins­ka ris­ken för själv­mord, är det vik­tigt för lä­ka­ren att eta­ble­ra kon­takt med en mot­vil­lig pa­ti­ent. Den prak­tis­ka kun­ska­pen är si­tu­a­tions­bun­den och ut­övas in­tui­tivt. Of­ta hand­lar det om att vå­ga li­ta på sitt om­dö­me och kun­na im­pro­vi­se­ra i en si­tu­a­tion där inga lösningar är giv­na på för­hand.

– Lä­ka­rens prak­tis­ka kun­skap har två tyngd­punk­ter. Dels har vi ett för­kropps­li­gat kun­nan­de som sit­ter i hän­der och sin­nen, dels det go­da kli­nis­ka om­dö­met som har kopp­ling­ar till mo­ral­fi­lo­so­fi och te­o­ri­er om vil­ka hand­ling­ar som är go­da, sä­ger Fredrik Sve­naeus, fi­lo­sof och pro­fes­sor vid Cent­rum för prak­tisk kun­skap vid Sö­der­törns hög­sko­la.

BE­GREP­PET PRAK­TISK kun­skap här­stam­mar från fi­lo­so­fen Aristo­te­les som un­der an­ti­ken be­skrev kun­ska­pens oli­ka for­mer (se fak­taru­tan på si­dan 45). Fro­ne­sis kal­la­de han den prak­tis­ka klok­he­ten, det go­da om­dö­met. Det hand­lar om att i en kon­kret si­tu­a­tion ve­ta när det är rätt att gri­pa in el­ler av­vak­ta, om att vil­ja och vå­ga hand­la. Om­stän­dig­he­ter­na styr va­let av åt­gärd.

– Om man på för­hand vet pre­cis vad re­sul­ta­tet ska bli, som när en in­gen­jör spe­ci­fi­ce­rar kra­ven för ett visst mo­ment i bil­in­du­strin, då kan man for­mu­le­ra in­struk­tio­ner och reg­ler. Men i yr­ken där mö­tet med en an­nan män­ni­ska står i fo­kus, finns ett mått av oför­ut­säg­bar­het som krä­ver ock­så andra ty­per av kun­skap. Det kan va­ra om­dö­me, risk­ta­gan­de, fan­ta­si, mod,

[är spe­ci­a­list i njur­me­di­cin och verk­sam­hets­chef för Kli­niskt trä­nings­cent­rum vid Ka­ro­lins­ka uni­ver­si­tets­sjuk­hu­set]

– Jag tyc­ker in­te om ut­tryc­ket evi­dens­ba­se­rad me­di­cin. Vad är det som är evidens? Sant? Evidens är färskva­ra. Är det nå­got som för­änd­ras he­la ti­den, så är det lä­ke­kons­ten.

– Ett av många pro­blem är att vi in­te tilläm­par kun­ska­pen. Vi vet allt om rök­ning­ens ef­fek­ter, men ar­be­tar lä­ka­re för att folk ska slu­ta rö­ka?

– Allt går in­te hel­ler att evi­den­s­prö­va, som så­dant där själ och hjär­ta spe­lar roll på ett sätt som vi in­te all­tid kan för­ut­sä­ga.

Ett pro­blem en­ligt Gu­nil­la Bolin­der är att stu­den­ter­na i dag får check­lis­tor för allt.

– Ris­ken är att de in­te lär sig att tän­ka själ­va och in­te lär sig fing­er­topps­käns­lan. Un­der­skö­ters­kor är of­ta bra på det, de upp­täc­ker svett­pär­lor på över­läp­pen som tec­ken på att pa­ti­en­ten för­säm­rats. När en stu­dent un­der­sökt en pa­ti­ent och pric­kat av sin lis­ta, kan hon of­ta än­då in­te sva­ra på frå­gor­na: Hur tyck­te du pa­ti­en­ten måd­de? Var hon glad, led­sen, trött, oro­lig? Stu­den­ten har in­te lyss­nat in pa­ti­en­ten. Check­lis­tor är bra för me­ka­nis­ka kon­troll­upp­gif­ter, men får in­te er­sät­ta per­son­ligt om­dö­me.

– Den in­di­vi­du­el­la be­döm­ning­en krä­ver lä­ke­konst. Som hand­le­da­re bor­de vi ge tyd­li­ga­re feed­back.

an­svar, list och upp­fin­nings­ri­ke­dom, sä­ger Lot­ta Victor Tillberg, do­cent i den prak­tis­ka kun­ska­pens teori vid Cent­rum för prak­tisk kun­skap.

Den prak­tis­ka kun­ska­pen lärs in ge­nom ex­em­pel och fö­re­dö­men. Det hand­lar om ett yr­kes­kun­nan­de som ut­veck­las och för­fi­nas med ti­den, en kun­skaps­form i sin egen rätt.

– Men da­gens krav på evi­dens­ba­se­rad me­di­cin ris­ke­rar att skym­ma be­ty­del­sen av lä­ka­rens er­fa­ren­hets­ba­se­ra­de kun­skap. När oli­ka stu­di­er rang­ord­nas fa­vo­ri­se­rar man dess­utom na­tur­ve­ten­skap­li­ga me­to­der som in­te pas­sar för att ut­fors­ka prak­tisk kun­skap. Fa­ran är att ett gans­ka smalt sätt att för­stå kun­skap upp­fat­tas som det en­da gil­ti­ga, sä­ger Fredrik Sve­naeus.

Den evi­dens­ba­se­ra­de me­di­ci­nen lan­se­ra­des i bör­jan av 1990-ta­let. En­ligt So­ci­al­sty­rel­sens de­fi­ni­tion be­ty­der den att vår­den ska byg­ga på bäs­ta möj­li­ga ve­ten­skap­li­ga grund. Men kun­ska­pen om oli­ka åt­gär­ders ge­nom­snitt­li­ga ef­fek­ter be­hö­ver kom­plet­te­ras med lä­ka­rens kom­pe­tens och in­for­ma­tion om den en­skil­da pa­ti­en­tens uni­ka för­ut­sätt­ning­ar och öns­ke­mål. Det lå­ter som en rim­lig stra­te­gi, men i prak­ti­ken är det in­te all­tid lätt, och mo­del­len har många kri­ti­ker, bå­de bland me­di­ci­na­re och ut­an­för sjuk­vår­den.

Ve­ten­skaps­te­o­re­ti­kern Ingemar Boh­lin, do­cent vid In­sti­tu­tio­nen för fi­lo­so­fi, ling­vistik och ve­ten­skaps­te­o­ri vid Gö­te­borgs uni­ver­si­tet, har un­der­sökt evi­dens­ba­se­rad me­di­cin i många år. I an­to­lo­gin Evi­den­sens många an­sik­ten, be­skri­ver han två

ARISTO­TE­LES OM KUN­SKA­PENS FOR­MER

Epi­s­te­me: Ve­ten­skap­lig kun­skap, fak­ta, till ex­em­pel hur krop­pen fun­ge­rar. Te­ch­ne: Fär­dig­hetskun­skap, hant­verk, till ex­em­pel hur man läg­ger om ett sår. Fro­ne­sis: Prak­tisk klok­het, det go­da om­dö­met, ve­ta när. So­fia: Fi­lo­so­fisk kun­skap, vis­dom. Nous: För­nufts­in­sikt, in­tui­tion.

”Fa­ran är att ett gans­ka smalt sätt att upp­fat­ta kun­skap upp­fat­tas som det en­da gil­ti­ga”

[är spe­ci­a­list i psy­ki­a­tri på S:t Gö­rans psy­ki­a­tris­ka kli­nik, Stock­holm, och su­i­cid­fors­ka­re vid Ka­ro­lins­ka in­sti­tu­tet]

– Evi­den­s­fo­kus kan bli för snävt. Vi mis­sar att se in­di­vi­den.

– Många in­sat­ser är svå­ra att ran­do­mi­se­ra till, till ex­em­pel be­mö­tan­de och tröst, det vo­re oe­tiskt. Men det är de små om­sor­ger­na som pa­ti­en­ten minns ef­teråt, som att ”po­li­sen tog hand om dis­ken när vår son ta­git sitt liv”. Of­ta hand­lar det om att vå­ga kli­va ut­an­för si­na pro­fes­sio­nel­la ra­mar.

– Ett an­nat pro­blem är att få stu­di­er le­der till för­änd­ring­ar i vår­den.

– Skatt­nings­ska­lor di­stan­se­rar mig från pa­ti­en­tens be­rät­tel­se. De blir väl­digt sty­ran­de då ett be­kräf­tan­de sam­tal vo­re bätt­re.

– Det finns sa­ker som vi vet fun­ge­rar. Det är in­te ett grund­löst tyc­kan­de, ut­an byg­ger på ob­ser­va­tion. Vi vet till ex­em­pel hur man lug­nar och hur man för­hål­ler sig till ag­gres­si­vi­tet.

– Men det är van­ligt att lä­ka­re in­te för­står att det­ta är vär­de­full kun­skap. Vi mås­te in­te evi­den­s­prö­va allt, men be­skri­va det som pro­fes­sio­nel­la in­ter­ven­tio­ner, så att det blir möj­ligt att lä­ra ut. Vi över­ger oer­fa­ren per­so­nal när vi läm­nar dem att im­pro­vi­se­ra kring det som är rik­tigt svårt.

– Det be­hövs mer kva­li­ta­tiv forsk­ning. Man bor­de ock­så kopp­la eko­no­min till in­sat­ser av det här sla­get. Vår­den or­ga­ni­se­ras fort­fa­ran­de ut­i­från det som är mät­bart. Men tänk om ex­i­sten­ti­el­la sam­tal gav ex­tra er­sätt­ning. Det är nå­got av det mest avan­ce­ra­de vi kan äg­na oss åt.

Mis­sa in­te chan­sen att ut­fors­ka Ki­nas uni­ka språk och kul­tur­histo­ria på den­na re­sa som är skräd­dar­sydd för Språk­tid­ning­ens lä­sa­re!

Vi in­le­der vårt även­tyr i Pe­king där vi bland an­nat bjuds på en in­tres­sant in­tro­duk­tions­kurs i språk och kal­li­gra­fi vid Chi­ne­se Cul­tu­re Cent­re. Gi­vet­vis pas­sar vi även på att ut­fors­ka Pe­kings stor­slag­na se­värd­he­ter, med den För­bjud­na sta­den, Som­mar­pa­lat­set och en min­nesvärd tur med lin­ba­na upp till den Ki­ne­sis­ka mu­ren.

ETT HÖG­HAS­TIG­HETS­TÅG för oss vi­da­re till Any­ang, där man vid ut­gräv­ning­ar av Shang-dy­nastins hu­vud­stad Yinxu fann ett ora­ke­lar­kiv med forn­for­mer av den ki­ne­sis­ka skrif­ten 1889. På grund av det­ta har den nu­mer gans­ka oan­sen­li­ga or­ten Any­ang bli­vit li­te av ett mec­ka för språk­fan­tas­ter. Här be­sö­ker vi själ­va ut­gräv­nings­plat­sen, men även Na­tio­nal Mu­se­um of Chi­ne­se Wri­ting, ett helt mu­se­um tilläg­nat de ki­ne­sis­ka skriv­teck­nen och de­ras histo­ria.

Vi får ock­så möj­lig­het att ut­fors­ka Pe­king på egen hand. Konst­di­strik­tet 798 är väl värt ett be­sök för dig som vill upp­le­va Pe­kings unga och mer al­ter­na­ti­va konst- och ga­tuscen.

Vår duk­ti­ga, svensk­språ­ki­ga gui­de har va­rit bo­satt i Ki­na i många år och kan själv­klart kom­ma med tips om fler se­värd­he­ter. Med på re­san föl­jer även Språk­tid­ning­ens re­dak­tör Ma­ria Arnstad.

Newspapers in Swedish

Newspapers from Sweden

© PressReader. All rights reserved.