Svå­ra sam­tal.

Kons­ten att sam­ta­la är av­gö­ran­de in­om vår­den.

Modern Filosofi - - Innehåll - av INNA SEVELIUS [ fo­to: AXEL ÖBERG]

M AMMAN ÄR PÅ BESÖK HOS barn­neu­ro­lo­gen för att få en be­döm­ning av so­nen som är ett och ett halvt år gam­mal.

– Du har ju märkt att Lu­kas in­te kan vän­da sig från mage till rygg och att han in­te har bör­jat kry­pa. Och be­nen är mer spän­da än på and­ra barn. Det här är tec­ken på att han nog har en cp-ska­da.

– Va­då cp? Be­ty­der det att han ska sit­ta i rull­stol he­la li­vet?

– Han är så li­ten än­nu att vi in­te kan sä­ga hur svårt det kom­mer att bli, men han kan få svårt att lä­ra sig att gå och att lä­ra sig i sko­lan. Men vi kom­mer att föl­ja er och han kom­mer att få hjälp på ha­bi­li­te­ring­en så det blir så bra som möj­ligt. Mam­man stir­rar på lä­ka­ren med upp­spär­ra­de ögon. Att ge pa­ti­en­ter och an­hö­ri­ga svå­ra be­sked om sjuk­dom är ing­et som läkare får trä­na på sär­skilt myc­ket un­der sin ut­bild­ning. Man för­vän­tas lä­ra sig det se­na­re i sitt ar­be­te. Men pa­ti­en­ter upp­le­ver ibland att läkare in­te för­med­lar svår in­for­ma­tion på ett in­kän­nan­de sätt. På Pal­li­a­tivt ut­veck­lings­cent­rum vid Lunds uni­ver­si­tet har man där­för ut­veck­lat en kurs där läkare får trä­na på den här ty­pen av sam­tal. In­spi­ra­tio­nen kom­mer från ti­di­ga­re kur­ser i Sve­ri­ge, Stor­bri­tan­ni­en och USA.

– Pa­ti­en­ter­nas be­hov var ut­gångs­punk­ten för mig. Jag har mött pa­ti­en­ter som in­te har fått det som de be­hö­ver – dels in­te till­räck­lig in­for­ma­tion om be­hand­lingsal­ter­na­ti­ven, dels in­for­ma­tion på ett okäns­ligt sätt. Det finns läkare som in­te har fat­tat be­ho­vet av em­pa­tisk re­so­nans när de läm­nar can­cer­be­sked, sä­ger Carl Jo­han Fürst, onko­log och pro­fes­sor i pal­li­a­tiv me­di­cin vid Pal­li­a­tivt ut­veck­lings­cent­rum.

Ur etisk syn­vin­kel byg­ger god vård på au­to­no­mi­prin­ci­pen, det vill sä­ga att lä­ka­ren ska vi­sa re­spekt för pa­ti­en­tens rätt att va­ra med och be­stäm­ma om sin vård. Med­be­stäm­man­de för­ut­sät­ter i sin tur att pa­ti­en­ten får ade­kvat in­for­ma­tion.

– Och den kan ju ges på oli­ka sätt. Fle­ra stu­di­er vi­sar att kva­li­te­ten på pa­ti­ent– lä­kar­sam­ta­let har stor be­ty­del­se för vår­dens re­sul­tat, sä­ger Ni­els Lynöe, all­män­lä­ka­re och se­ni­or pro­fes­sor i me­di­cinsk etik vid Ka­ro­lins­ka in­sti­tu­tet.

– I en stu­die av lång­tids­sjuk­skriv­nas åter­gång i ar­be­te, kun­de vi se att de pa­ti­en­ter som upp­lev­de po­si­tivt be­mö­tan­de med re­spekt åter­gick i ar­be­te i stör­re ut­sträck­ning än de som ha­de ne­ga­ti­va er­fa­ren­he­ter och ha­de känt sig kränk­ta, sä­ger han.

En för­tro­en­de­full re­la­tion kan lind­ra pa­ti­en­tens oro och hjäl­pa hen­ne el­ler ho­nom att för­so­nas med ett svårt be­sked. För­tro­en­det för sjuk­vår­den påverkar ock­så om pa­ti­en­ten vå­gar ta upp si­na sym­tom, hur ge­nan­ta de än kan kän­nas, och om hen tar sin me­di­cin en­ligt or­di­na­tion.

Lä­ka­rens och pa­ti­en­tens re­la­tion påverkar vår­dens re­sul­tat, och vid svå­ra be­sked ställs sam­tals­för­må­gan på sin spets. Trä­ning och struk­tur kan gö­ra sam­ta­len bätt­re och öka pa­ti­ent­sä­ker­he­ten. ”Det finns läkare som in­te fat­tat be­ho­vet av emap­tisk re­so­nans”

– Egent­li­gen är det en pa­ti­ent­sä­ker­hets­frå­ga. Om man sak­nar för­tro­en­de för vår­den, kans­ke man vän­tar för länge med att sö­ka för ett sym­tom, så att sjuk­do­men in­te läng­re är be­hand­lings­bar, sä­ger Ni­els Lynöe.

Kur­sen rik­tar sig till al­la läkare som ar­be­tar med att läm­na svå­ra be­sked.

– Det be­hö­ver in­te hand­la om dö­den el­ler can­cer. Lika gär­na kan det till ex­em­pel va­ra ett be­sked till en yr­kes­chauf­för att han ald­rig mer kan kö­ra buss på grund av epi­lep­si, sä­ger Carl Jo­han Fürst.

Sam­tals­trä­ning­en sker i små grup­per. En skå­de­spe­la­re age­rar pa­ti­ent och en av kurs­le­dar­na hand­le­da­re. Kurs­del­ta­ga­ren el­ler hand­le­da­ren kan bry­ta sam­ta­let vid be­hov för att få el­ler ge väg­led­ning och för­slag på and­ra för­håll­nings­sätt.

– Jag hop­pas att kurs­del­ta­ga­ren får en aha- upp­le­vel­se av att det finns struk­tu­rer som kan va­ra till hjälp, så att man blir ny­fi­ken på de här sam­ta­len i stäl­let för att dra sig för dem. Al­la som vill kan lä­ra sig att bli bätt­re sam­tals­le­da­re, sä­ger Carl Jo­han Fürst.

PÅ KUR­SEN TRÄNAR man på att sät­ta en sam­tal­sa­gen­da, att läm­na svå­ra be­sked, att hål­la sam­tal då inga bo­tan­de be­hand­ling­ar åter­står och att sam­ta­la om dö­den. För­de­len med att sät­ta en agen­da är att läkare och pa­ti­ent får en ge­men­sam plan för vad mö­tet ska hand­la om, så att de in­te ba­ra bör­jar sam­ta­la och ti­den tar slut. Men agen­dan är vik­tig ock­så för att pa­ti­en­ten får möj­lig­het att på­ver­ka sam­ta­lets in­ne­håll.

– Som läkare be­hö­ver jag för­stå att jag är sam­tals­le­da­re med an­svar för hur sam­ta­let lö­per, och i ett sam­man­hang där jag ser pa­ti­en­ten som en sam­tals­part­ner. Pa­ti­en­ten är in­te ba­ra ett ob­jekt för in­for­ma­tion, utan en män­ni­ska och ett sub­jekt i sam­ta­let. Sjuk­do­men är vårt ge­men­sam­ma pro­blem som jag som läkare vill ska­pa en di­a­log om, sä­ger Carl Jo­han Fürst.

Det här ligger i lin­je med pa­ti­ent­la­gens krav på att pa­ti­en­ten ska va­ra del­ak­tig i kli­nis­ka be­slut ( au­to­no­mi­prin­ci­pen som nämn­des ovan). Ett sätt att möj­lig­gö­ra del­ak­tig­het är så kal­lat per­son­cen­tre­rat ar­bets­sätt. Det kan till ex­em­pel in­ne­bä­ra att pa­ti­ent– lä­kar­sam­ta­len be­står av tre de­lar: pa­ti­en­tens del, lä­ka­rens del och en ge­men­sam del. I pa­ti­en­tens del lyss­nar lä­ka­ren till och be­kräf­tar pa­ti­en­ten. Lä­ka­ren är upp­märk­sam på pa­ti­en­tens far­hå­gor, för­vänt­ning­ar och fö­re­ställ­ning­ar, och sam­man­fat­tar vad hen har sagt för att und­vi­ka miss­för­stånd. Ef­ter lä­ka­rens del med me­di­cins­ka frå­gor, av­slu­tas sam­ta­let med en ge­men­sam del där lä­ka­ren för­säk­rar sig om att pa­ti­en­ten för­stått den me­di­cins­ka in­for­ma­tio­nen och där­ef­ter fat­tar man ett ge­men­samt be­slut.

– Lä­kar­nas del har ti­di­ga­re of­ta do­mi­ne­rat, ef­tersom lä­kar­na tyc­ker sig ’ve­ta mest’ och kans­ke till och med där­för ’ve­ta bäst’. Men se­dan mer än tju­go år till­ba­ka finns ing­et ut­rym­me för den här ty­pen av pa­ter­na­lism när det gäl­ler be­slut­ska­pab­la pa­ti­en­ter, sä­ger Ni­els Lynöe.

ETT VIK­TIGT del­mo­ment i kur­sen är hur man läm­nar ett svårt be­sked. Dok­torn bör­jar med att pej­la in var pa­ti­en­ten be­fin­ner sig vad gäl­ler tan­kar, kun­skap och käns­lor kring sin si­tu­a­tion. Då får dok­torn en för­a­ning om hur pa­ti­en­ten kan kom­ma att re­a­ge­ra på be­ske­det och kan bätt­re ta hand om re­ak­tio­nen. Man kan fråga till ex­em­pel:

– Har du själv tänkt nå­got på vad rönt­gen­un­der­sök­ning­en kan vi­sa?

– Är det nå­got sär­skilt du har oro­at dig för? Och gär­na: – Är du en per­son som vill ha myc­ket in­for­ma­tion el­ler ba­ra över­sikt­lig?

Se­dan frå­gar man om pa­ti­en­ten är re­do för in­for­ma­tio­nen:

– Är det okej att vi tar be­ske­det nu?

Där­på ger man först en var­nings­sig­nal, så att pa­ti­en­ten hin­ner sam­la ihop sitt psy­ko­lo­gis­ka för­svar för att ta hand om be­ske­det. Till ex­em­pel:

”Om man sak­nar för­tro­en­de, kans­ke man vän­tar för länge med att sö­ka för ett sym­tom”

– Mam­mo­gra­fi­un­der­sök­ning­en vi­sa­de ty­värr in­te vad vi hop­pa­des på …

Och så ger man själ­va be­ske­det: – … du har can­cer. Det är vik­tigt att va­ra tyd­lig. – Vi re­kom­men­de­rar att man an­vän­der or­det can­cer, in­te för­änd­ring, el­ler tu­mör. Det är vik­tigt att pa­ti­en­ten för­står vil­ken sjuk­dom hon el­ler han har, sä­ger An­na Wrang­sjö, onko­log på Re­hab­cent­ret Sfä­ren i Sol­na och en av kurs­le­dar­na.

– Och se­dan är man tyst, sä­ger hon.

– Be­ske­det ska hin­na lan­da i pa­ti­en­ten. Men man kan fyl­la ut tyst­na­den med oli­ka sa­ker, till ex­em­pel flyt­ta li­te när­ma­re pa­ti­en­ten el­ler fråga: ’Vad tän­ker du nu?’ Man upp­rätt­hål­ler kon­tak­ten, men för in­te sam­ta­let vi­da­re. Man för­sö­ker lä­sa av om pa­ti­en­ten ut­tryc­ker en käns­la och i så fall fånga upp den, sä­ger hon.

EMOTIONELLT BE­MÖ­TAN­DE går som ett stråk ge­nom he­la kur­sen och man tränar på oli­ka sätt att ta hand om en pa­ti­ents käns­la i sam­ta­let: an­vän­da kropps­språk, som att flyt­ta när­ma­re, be­rö­ring om det är lämp­ligt, sät­ta ord på och bekräf­ta käns­lan, nor­ma­li­se­ra re­ak­tio­nen el­ler fråga vi­da­re: ”Vad tän­ker du, vad kän­ner du just nu?”

– Vi bru­kar vi­sa en bild av ett is­berg för att il­lu­stre­ra sam­ta­lets två di­men­sio­ner. Den lil­la de­len ’över havs­y­tan’ står för den kog­ni­ti­va ni­vån: sak­in­ne­hål­let i sam­ta­let, som di­a­gnos, me­di­ci­ner och provsvar. Den stör­re de­len ’un­der ytan’ står för den emo­tio­nel­la ni­vån och re­la­tio­nen till pa­ti­en­ten: sam­spel, käns­lor, när­va­ro, kropps­språk, tillit, re­spekt, sä­ger An­na Wrang­sjö.

Det är van­ligt att pa­ti­en­ter be­skri­ver att ”allt blev mörkt” när de fick sitt can­cer­be­sked och att de in­te minns nå­got mer av det mö­tet.

– Som läkare mås­te jag mär­ka när det sker och för­stå att nu kan vi in­te pra­ta de­tal­jer läng­re. Pa­ti­en­ten har ham­nat i en akut kris, i ett ’ frys­till­stånd’. Då för­sö­ker jag få kon­takt igen ge­nom att sä­ga till ex­em­pel: ’Jag mär­ker att du för­svann, att du in­te är rik­tigt här, vad är det som hän­der?’ Jag för­sö­ker hjäl­pa pa­ti­en­ten att sam­la ihop sig, sä­ger Carl Jo­han Fürst.

– Där­för är det vik­tigt att nå­gon mer är med, en an­hö­rig el­ler sjuk­skö­ters­ka. Jag ha­de ny­li­gen ett sam­tal där det hän­de och ing­en an­nan var med, men jag hit­ta­de en sjuk­skö­ters­ka ut­an­för rum­met som kun­de sit­ta med pa­ti­en­ten och er­bju­da en kopp kaf­fe. Så kom jag till­ba­ka se­na­re och fort­sat­te sam­ta­let. Men det här går in­te all­tid med det höga tem­po vi har i sjuk­vår­den i dag.

LÄ­KAR­NA VÄLJER OF­TA ett typ­fall ur egen prak­tik och kan läg­ga in en be­ställ­ning till skå­de­spe­la­ren så att lä­kar­na får trä­na på det som de har svårt för, till ex­em­pel ilsk­na, på­läs­ta, leds­na el­ler slut­na pa­ti­en­ter.

I den tred­je de­len av kur­sen tränar man ett sam­tal som förs då det har vi­sat sig att be­hand­ling­ar­na in­te kan bo­ta el­ler brom­sa sjuk­do­men.

– Egent­li­gen är det här ett nytt svårt be­sked. Två frå­gor är an­vänd­ba­ra här: ’Har du tänkt att det skulle kun­na bli så här?’ och ’ Vad blir vik­tigt nu, när du är så här all­var­ligt sjuk?’ Fo­kus skif­tar från sjuk­do­men till det som pa­ti­en­ten vär­de­sät­ter i li­vet i all­män­het. Det kan till ex­em­pel va­ra att få va­ra hem­ma den sista ti­den, att re­da ut nå­got med en an­hö­rig el­ler att sam­la he­la fa­mil­jen, sä­ger An­na Wrang­sjö.

– Sam­ta­let lik­nar nu mer ett mö­te mel­lan två med­män­ni­skor, där läkar­pro­fes­sio­nen in­te läng­re är det vik­ti­ga. Det blir allt­mer fi­lo­so­fiskt ju när­ma­re dö­den man kom­mer. Det kan bli väl­digt fi­na sam­tal som man bär med sig. När är sam­ta­let bra? – När det finns en kon­takt. När dok­torn är följ­sam men sam­ti­digt tyd­ligt hål­ler i rod­ret. Och vå­gar vi­sa sig själv som med­män­ni­ska med sitt språk el­ler kropps­språk. Vi bru­kar upp­munt­ra ett vän­ligt ny­fi­ket för­håll­nings­sätt: Hur är den här män­ni­skan, vad be­hö­ver du, vad kom­mer du med? Att vi­sa re­spekt för pa­ti­en­ten och öd­mjuk­het in­för att vi gör det här ihop. Vi är två om sam­ta­let, sä­ger hon.

”Hur är den här män­ni­skan? Vad be­hö­ver du, vad kom­mer du med?”

Det sista te­mat på kur­sen är sam­ta­let om dö­den. Det är ett lad­dat äm­ne för kurs­del­ta­gar­na.

– Det bru­kar bli två lä­ger, en grupp som sä­ger: ’Jag an­vän­der all­tid or­det dö och det är inga pro­blem’ och en an­nan som sä­ger: ’ Nej, det är för­skräck­ligt, all­de­les för bru­talt’ och som i stäl­let an­vän­der om­skriv­ning­ar som sista ti­den, gå bort el­ler av­li­da. Men vi vill att del­ta­gar­na fun­de­rar över för vems skull man in­te an­vän­der or­det dö. Pa­ti­en­ten kans­ke vill ta­la om dö­den, men lä­ka­ren sig­na­le­rar att det är ta­bu. Forsk­ning vi­sar ock­så att an­hö­ri­ga kla­rar för­lus­ten bätt­re om de är för­be­red­da, sä­ger An­na Wrang­sjö.

– När jag som dok­tor vå­gar pra­ta om dö­den, är det som om nå­got lug­nar ner sig i sam­ta­let. Jag vi­sar att jag vå­gar va­ra med i dö­en­det, i det svå­ras­te, gå vid pa­ti­en­tens si­da, så att hon el­ler han in­te blir läm­nad en­sam. Och vi får en chans att ta far­väl av varand­ra.

Sam­ti­digt finns det pa­ti­en­ter som in­te vill ve­ta att dö­den när­mar sig. Som pa­ti­ent har man rätt att väl­ja även det för­håll­nings­sät­tet.

– Som läkare ska man ald­rig på­dyv­la pa­ti­en­ten in­for­ma­tion som han el­ler hon in­te vill ha. Man kan fråga: ’ Hur myc­ket vill du ve­ta om din di­a­gnos och pro­gnos?’, sä­ger Ni­els Lynöe.

Kur­sen ut­vär­de­ras nu i en stu­die av lä­ka­res upp­le­vel­ser av svå­ra sam­tal fö­re och ef­ter kur­sen.

– De läkare som jag har in­ter­vju­at upp­le­ver att de svå­ra sam­ta­len ger ar­be­tet me­ning. I mö­tet med de ex­i­sten­ti­el­la aspek­ter­na av sjuk­dom får de an­vän­da sig av lä­ke­konst och in­te en­bart me­di­cinsk ’ in­gen­jörs­konst’. Och de får bra verk­tyg på kur­sen som ökar de­ras trygg­het i sam­ta­len, sä­ger Mat­ti­as Tran­berg, psy­ko­log och dok­to­rand vid Lunds uni­ver­si­tet.

HITTILLS HAR 300 läkare gått kur­sen, som er­bjuds i Lund, Väx­jö och Gö­te­borg. Ka­ro­lins­ka uni­ver­si­tets­sjuk­hu­set i Sol­na har hållt kur­sen de se­nas­te två åren, men nu är fram­ti­den osä­ker.

– Jag käm­pa­de i fy­ra år för att kun­na er­bju­da kur­sen. Det är oklart var an­sva­ret för lä­kar­nas fort­bild­ning ska lig­ga i den nya or­ga­ni­sa­tio­nen. Jag tyc­ker att en så­dan kurs ska er­bju­das. Det är djupt mänsk­ligt att vi­sa em­pa­ti. Man kan trä­na på det och få hjälp av en tek­nik, sä­ger Ma­rie Che­nik, se­ni­or etikråd­gi­va­re vid Ka­ro­lins­ka in­sti­tu­tet och ti­di­ga­re an­sva­rig för kur­sen på Ka­ro­lins­ka uni­ver­si­tets­sjuk­hu­set. Inna Sevelius är läkare och fri­lans­jour­na­list.

”Pa­ti­en­ten kans­ke vill pra­ta om dö­den, men lä­ka­ren sig­na­le­rar att det är ta­bu”

Newspapers in Swedish

Newspapers from Sweden

© PressReader. All rights reserved.