Prepagas: entre aumentos por edad y planes parciales
Se incorporan en los convenios claúsulas de ajuste según la franja etaria y coberturas limitadas.
Las prepagas están con cambios en el precio de las coberturas médicas a medida que avanza la edad de los afiliados y en la posibilidad de ofrecer planes parciales de salud. Para los nuevos afiliados, las prepagas pueden estipular en el contrato de adhesión que el costo del plan puede tener incrementos a medida que aumenta la edad del afiliado, de acuerdo al decreto N° 66 del pasado 23 de enero.
“Cuando se trate de planes con diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación. La relación de precio entre la primera franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de TRES (3) veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última, la más onerosa”, dice el decreto.
Hasta la sanción de ese decreto, los aumentos por suba de la edad del afiliado no estaban permitidos, salvo para los mayores de 65 años y que no tuviesen 10 años de antigüedad en la misma prepaga.
Por consiguiente, el gerente de Asuntos Jurídicos de la Superintendencia de Servicios de Salud, Alejandro Cooke, aclaró que si antes de enero pasado “alguna prepaga aplicó aumentos por encima de los autorizados por la Superintendencia, ese incremento no es válido y deben devolver lo pagado de más al afiliado". El reclamo debe hacerse ante la Superintendencia de Servicios de Salud, y el funcionario admitió que "los reclamos por aumentos indebidos de las cuotas, como por edades, son muy numerosos”.
Cooke agregó que las prepagas no pueden aumentar el precio del plan por cambios en las edades a los que se afiliaron antes del 23 de enero pasado cuando fue publicado en el Boletín Oficial el decreto reglamentario.
A su vez, el decreto autorizó a las prepagas a “ofrecer planes de cobertura parciales”.
El superintendente de Servicios de Salud, Sebastián Neuspiller, explicó que los planes parciales de salud son complementarios de los de cobertura global. Cada prepaga decide si quiere ofrecer esa modalidad de planes. Y si la ofrece, define las condiciones y el alcance de las coberturas. Esos planes pueden no ser idénticos en todas las prepagas. Eso depende de la estrategia comercial de cada empresa.
El funcionario dijo que “los planes parciales vienen a complementar a quienes ya tienen una cobertura de salud a través de una obra social, incluida el PAMI. La idea es que el afiliado pueda elegir una prepaga para atenderse en determinadas patologías o con algún prestador en particular”.
Neuspiller aclaró que esos planes “sólo pueden ser ofrecidos a quienes tienen el Programa Médico Obligatorio (PMO) cubierto. De todas maneras, una Comisión Permanente de la Superintendencia va a ir analizando las coberturas según vayan surgiendo. Esta es una nueva modalidad que está en plena evaluación y en plena evolución”.
Hasta ahora, sólo Swiss Medical pidió la autorización y la obtuvo para ofrecer ese tipo de planes parciales. Son dos de cobertura ambulatoria que incluyen: Consultas Médicas (con o sin copago), Descuentos en Medicamentos, Estudios y Prácticas de Baja Complejidad y Estudios y Prácticas de Alta Complejidad. Y un plan parcial de internación que incluye Emergencias Médicas en domicilio y Guardia, Internación Clínica y Quirúrgica y Medicamentos en Internación.
Claudio Belocopitt, presidente de Swiss Medical, dijo que “esos planes están destinados a quienes disponen de capacidad económica para mejorar la cobertura que ya tienen porque están cubiertos por una obra social, incluida el PAMI, o prepagas. Estimamos que hay entre un 5% y 10% de la población que podría contratar este tipo de planes”.
Modulo adicional
Belocopitt agregó que quienes ya tienen una cobertura general a través de una prepaga “se supone que no necesitan un módulo adicional, pero sí podría interesar al resto”. Adelantó que en promedio el costo de la cobertura es del 30% del valor del plan integral.
El costo de los planes de las prepagas, también en promedio, es de entre $6.000 y $7.500 mensuales para una persona de edad mediana, y es mucho más alto para los adultos mayores. Un matrimonio joven con dos hijos menores, por un plan sin reintegros, paga alrededor de $13.000 por mes. Y los planes familiares mayores superan ese importe. A esos valores, se agregan los tres tramos de aumentos mensuales consecutivos próximos: 5,5% a partir del 1 de julio. Otro 6% desde el 1 de agosto y también 6% a partir del 1 de septiembre.
Belocopitt dijo que también ofrecen estos planes a las empresas dispuestas a brindar planes corporativos a sus empleados “por encima de la que ya tienen de la obra social”.
—¿No hay una duplicación de cobertura porque el PMO ya incluye lo que puede ofrecer el plan parcial?, consultó Clarín al titular de Swiss Medical. —Depende. Puede ser que para ciertos módulos quiera una mejor o mayor atención médica.
—¿Qué pasa si por renuncia laboral o despido una persona o familia pierde la cobertura del PMO de la obra social y había contratado un plan parcial?
—Puede seguir con el plan parcial que haya contratado.
Con esos planes, las prepagas buscan compensar la pérdida de afiliaciones por el encarecimiento de las coberturas integrales. Se estima que el padrón de afiliados voluntarios se redujo un 15%.
Estos planes pueden no ser idénticos en todas las prepagas. Eso depende de la estrategia comercial de cada una.