Luchar contra el sida me abrió la mente
El doctor Julio González Montaner, experto mundial en HIV, cuenta cómo cambió su forma de pensar para tratar a los enfermos.
Se creía liberal, pero era conservador. Este médico argentino, quizás el más reconocido a nivel mundial en HIV, revolucionó el tratamiento desde su trabajo en Canadá al descubrir la eficacia de los “cócteles de drogas”. También cambió él luego de su contacto con la comunidad gay, los trabajadores sexuales y los adictos: entendió que lo importante es evitar que el virus se expanda y no caer en falsas moralinas.
Podría imaginarlo? ¿Era posible para mí suponer que el hombre estructurado que era a los veinticuatro iba a transformarse, diez años después, en un transgresor avanzado de antiguas moralinas? ¿Podía verme en un futuro intercambiando ideas como si nada con homosexuales, drogadictos, travestis y trabajadoras sexuales? ¿O siendo atacado al mismo tiempo por el gobierno y por la derecha ultraconservadora?
No lo sé, la vida –y en mi caso, la ciencia– nos sorprende. El primer paso fue mi deseo de validar mis credenciales fuera del área de influencia de mi padre, apenas me recibí de médico. Descubrí que ya era hora de dejar de ser el hijo de quien era entonces Presidente de la Asociación Médica Argentina, decano de la Universidad de El Salvador y jefe en la especialidad que yo también estudiaba, es decir, de las enfermedades respiratorias.
¿Era posible? La querida pero persistente sombra de mi padre era demasiado grande y tenía sí o sí que liberarme de ella para crecer o incluso para nacer de una vez y para siempre. Cada vez que iba a una reunión y mencionaba mi apellido la respuesta era predecible, “Ah sí, el hijo de Montaner”.
Mientras buscaba mi camino, participé de una conferencia en Uruguay y me crucé con James Hogg, un médico canadiense que estaba dando una charla. Es como si en ese punto se hubiera puesto en marcha mi verdadero destino. Hablé con Hogg y le hice varios comentarios entusiastas acerca de los experimentos que había descripto. Sorpresa: me invitó a que me uniera a su laboratorio en Vancouver. Le dije que de ninguna manera, que yo no quería ser investigador de laboratorio, sino dedicarme a la investigación clínica.
Hogg no se inmutó. Se limitó a decirme que lo pensara, que una experiencia en investigaciones en animales de laboratorio me daría una sólida base para poder entender los aspectos básicos de la medicina clínica.
Me convenció y así barrió con todas mis prevenciones. Viajé a París y cuando llamé a mi familia para desearle Feliz Año Nuevo, mi madre me contó que había llegado a mi casa un sobre misterioso de Canadá.
–¡Abrí el sobre y decime qué contiene!, le pedí.
Mi madre me leyó la carta. La misma me invitaba a pasar un año trabajando en Canadá. Mi madre, asombrada, me preguntó: ¿qué vas a hacer? Y yo le repuse: te estoy hablando desde el Arco del Triunfo, esto es un buen augurio; me voy a Canadá, lo peor que puede pasar es que aprenda inglés.
A los seis meses ya instalado en Vancouver, vivía un cuento de hadas, y de brujas simultáneamente. Allí conocí a la que luego sería mi mujer, Dorothée, con la que tendría cuatro hijos y con quien construí una hermosa familia argentino-canadiense. Y en ese país nació también, con fuerza y ya sin competencias filiales, el auténtico Julio González Montaner, es decir, el que soy ahora. Allá dejé para siempre las armaduras que me protegían y me lancé al vacío sin red.
Así comenzó el gran cambio que se iba a operar en mi vida. La transformación se vincula con el comienzo de la epidemia de sida. Eso empezó en los años 80 y se aceleró en la década del 90. En ese entonces, en mi hospital, el St. Paul’s Hospital, donde estudiaba la especialidad de medicina interna y enfermedades respiratorias, se diagnosticaban entre dos y tres casos por día, y se moría de sida no menos de un paciente por día. La complicación fatal más frecuente del sida en ese momento era la neumonía por pneumocystis. Yo decidí probar una nueva estrategia: atacar el germen no sólo con antibióticos sino con corticosteroides, como agente antiinflamatorio, como lo había aprendido en el Muñiz bajo la tutela de mi padre cuando veíamos casos de tuberculosis graves.
Para la sorpresa de todos, funcionó. Neumonías severas por pneumocystis en pacientes con sida pasaron de tener una mortalidad de casi el 100%, a ser fácilmente tratables. En su momento este fue un descubrimiento revolucionario. Así logramos atraer la atención de los grandes del sida. Pero a pesar de este éxito, el curso final de la enfermedad no cambiaba. La inmunodeficiencia subyacente iría a dar lugar a otras complicaciones severas y en última instancia la muerte precoz.
Con el descubrimiento del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en 1984, se abrió la posibilidad de desarrollar drogas antivirales específicas contra el HIV. Dado el prestigio de nuestro grupo, en el año 1986 se nos dio la oportunidad de liderar el ensayo clínico inicial en Canadá con la primera droga anti-HIV, la zidovudina. Si bien esta droga tuvo algún beneficio, es claro que fue pequeño y a corto plazo. Pero, una vez más, inspirado por las lecciones aprendidas en el manejo de la tuberculosis que aprendí de mi padre, empecé a investigar combinaciones de drogas antiHIV, llegando a demostrar que el uso de tres drogas activas podrían frenar la replicación del virus en forma reproducible y a largo plazo. Este fue un gran descubrimiento, que realmente transformó la enfermedad en una condición crónica y tratable a largo plazo.
En 1996, lanzamos la propuesta del tratamiento con el cóctel de tres drogas, durante la Conferencia Internacional de sida, que tuvimos el orgullo de organizar – por coincidencia– en Vancouver. Fue increíble, y de un año para el otro, la morbilidad y la mortalidad del sida en Vancouver disminuyó por arriba del 60%. El cóctel de tres drogas se transformó en la nueva norma terapéutica a nivel global, y si bien el tratamiento ha evolucionado desde entonces, en esencia la estrategia terapéutica hoy continua siendo la misma.
Pero todavía nos aguardaba un descubrimiento más importante. Empezamos a sospechar que el mismo cóctel podía funcionar como arma de prevención, y para el año 2006 logramos acumular evidencia suficiente para proponer que una persona infectada bajo tratamiento con el cóctel de tres drogas no transmite el HIV. Así fue que comenzamos una campaña para el acceso universal al cóctel anti-HIV para todos los individuos infectados.
Una década más tarde lo hemos logrado: hoy el standard global
Empieza la polémica: ¿quiero yo que se droguen? No. Pero si lo van a hacer de todas maneras, al menos que no se contagien el HIV.
propone que todos los infectados reciban el cóctel al ser diagnosticados para prevenir la morbilidad y la mortalidad del sida y secundariamente frenar la transmisión del HIV. De aplicarse en forma óptima la estrategia, a la que bautizamos como el Tratamiento para la Prevención, podríamos eliminar la pandemia en los próximos quince años.
Mucha gente ha criticado la estrategia del “Tratamiento para la Prevención”: dicen que alienta la promiscuidad, y otras actividades de riesgo. El debate es grande. Pero mi deber como médico es evitar el progreso de la epidemia y minimizar el contagio. Claro que apoyo el uso del preservativo pero de poco me serviría limitar mi estrategia a promoverlo en aquellos grupos que, aunque quizás pequeños, por una u otra razón no lo utilizan, más allá de las campañas bien realizadas.
Mi rol como médico es tratar de disminuir el daño asociado con las conductas de riesgo, pero entendiendo que los seres humanos actúan, a menudo, de acuerdo a sus deseos. Esto se aplica a la homosexualidad, como también al trabajo sexual o a las adicciones.
Así hemos promovido la reducción del daño, incluyendo el establecimiento de lugares seguros y limpios para que los adictos usen drogas –sí, drogas ilegales– con jeringas estériles, y sin ser criminalizados. Nuevamente la polémica: ¿quiero yo que se droguen? No. Pero si lo van a hacer de todas maneras, al menos que no se contagien el HIV u otras enfermedades transmisibles, y que tengamos una oportunidad de acercarnos para empezar una conversación productiva respecto a alternativas de vida, conductas de riesgo y opciones terapéuticas.
Defender estas posiciones me ha traído todo tipo de desafíos. Al principio la comunidad gay pensaba que teníamos intereses creados con la industria farmacéutica. Con el tiempo entendieron que no había nada de eso y que teníamos razón al promover el cóctel de drogas para el tratamiento y la prevención. Por el otro lado la prensa de derecha nos acusaba de promover el sexo indiscriminado, de carecer de principios morales y hasta de alentar el uso de drogas ilegales.
No por casualidad el gobierno del ex primer ministro Stephen Harper se opuso con uñas y dientes a nuestro trabajo. Para esa gente nosotros éramos una especie de Satanás.
Nos hicieron la vida imposible. Tuvimos que aparecer en las Cortes de Justicia a defender los derechos de nuestros pacientes. Y para nuestra sorpresa, la Corte Suprema de Justicia de Canadá juzgó en forma unánime en nuestro favor protegiendo las políticas de reducción del daño, específicamente los sitios de inyección supervisada pa--
ra los individuos adictos a drogas endovenosas.
Sobre la base de nuestros descubrimientos, las Naciones Unidas recomendó el tratamiento universal para los infectados basado en la estrategia del 90-90-90 en setiembre de 2015. Esta estrategia podría reducir la epidemia de sida en el mundo por un 90% para el año 2030. La idea es asegurar que para el 2020 garanticemos que no menos del 90 por ciento de las personas que viven con HIV conozcan su diagnóstico, que no menos del 90 por ciento de los infectados reciban tratamiento anti-HIV, y que no menos del 90 por ciento de los que reciben tratamiento tengan un nivel de carga viral indetectable en forma sostenida.
Soy optimista, la meta del 90-9090 es factible. Mas aún, creo que la misma representa un imperativo médico, ético y moral. Si un individuo de veinte años de edad es diagnosticado con HIV hoy, de iniciar el tratamiento en forma inmediata se normaliza su expectativa de vida, y además se normaliza su vida reproductiva y se ayuda a poner fin a la epidemia. La estrategia no solo previene el HIV y el sida sino que también ahorra costos.
Mi traslado a Vancouver en 1981 abrió mis ojos a muchas realidades diferentes, provocadoras, desestructurantes en varios sentidos. Cuando salí de la Argentina yo pensaba que era un hombre de ideas avanzadas, o, para decirlo mejor, un clásico ciudadano liberal. Una vez instalado en Canadá comprendí que mi definición del liberalismo era altamente conservadora. Mi interacción profesional y humana con el sida y las comunidades más afectadas –la comunidad gay, los consumidores de drogas y los trabajadores y trabajadoras sexuales– me enseñaron un montón en lo que se refiere a medicina pero también, y mucho más importante, en lo que se refiere al respeto de los derechos humanos.
He aprendido mucho desde que llegué a Canadá y quiero creer que no sólo asimilé a fondo las lecciones recibidas sino que he ido más allá en el esfuerzo para transformar la sociedad actual en una sociedad mejor. Esta posición se vio alentada con el triunfo electoral de Justin Trudeau, el nuevo primer ministro de Canadá, un hombre digno en todo sentido y también, a esta altura un amigo, quien me prometió extender nuestra estrategia de lucha contra el HIV a todo Canadá y a nivel global. Totalmente diferente a la década oscura bajo el primer ministro Harper quien no quiso admitir que la persecución y marginalización de las comunidades infectadas o a riesgo es destructiva para ellos y para la sociedad.
¿Quién lo hubiera predicho treinta años atrás? Imagino a veces que si el Julio de los 80 se encontrara con el Julio de hoy … no lo reconocería.