Que se haga la paz en el mundo de la salud

Es razonable pensar que 5% de los beneficiarios de medicina prepaga están en proceso de perderla (se debería informar). Dado que una gran parte la recibe por su empleador, la cifra queda contenida mientras se conserve el empleo, y la crisis es peor entre los autónomos. No obstante, muchos bajan el nivel del plan. A las prepagas se les fue la mano y le habrían declarado la guerra a la clase media, se dijo desde el Gobierno, tratando de resolver un problema que el Ministerio de Economía no generó. El caos surgió del DNU 70, que planteaba una reforma con serios inconvenientes técnicos. Ahora, como ante cualquier crisis de este tipo, el Estado debe mostrar acción para preservar un bien muy sensible a las familias: su cobertura de salud.

Todas las prepagas están obligadas a dar prestaciones conforme a un único plan médico obligatorio (PMO), en la práctica con poca evidencia científica respaldatoria. Hoy los diseños de sistemas de salud deberían concebirse como conjuntos de prácticas o trayectos de cuidados apropiados para resolver un problema específico, incorporando ecuaciones costo-beneficio en su estructura. No sucede con el PMO. Frecuentemente, se repiten estudios de laboratorio o imágenes innecesarias o se recetan medicamenprecio tos o prácticas inefectivos, lo que encarece el funcionamiento del sistema. Los financiadores tienen poca defensa contra amparos otorgados por jueces sin mayor respaldo que el PMO para sus fallos, y la ineficiencia se carga a los costos operativos. El Estado debería revisar el PMO y dar herramientas legales que permitan mejorar la eficiencia general.

La inelasticidad en el menú de prácticas imposibilita la preciada “competencia” entre financiadores. Dos prepagas que quieran competir en la práctica tienen poco margen para armar planes con distintos niveles de cobertura creando opciones aptas para cada bolsillo. Es como exigir a dos firmas de seguros que compitan por precio, sin permitirles ofrecer distintos niveles de cobertura frente al siniestro. Muchos usuariospreferiría n bajar el costo fijo de la cuota y afrontar por su cuenta algún gasto eventual adicional. Luego debe trabajarse para reducir costos operativos del sistema financiador, por un lado, y por otro, debe liberarse al médico de la intermediación con sus pacientes, que lo obliga a consultas de 10 minutos por el precio dedos docenas de medialunas. Esto también debería resolverlo el Estado.

La cobertura de medicamentos de altísimo costo y las prácticas por discapacidad representan 20% del gasto de los financiado res, con graves distorsiones.La experiencia internacional sugiere la evaluación de nuevas tecnologías médicas con cálculos del valor agregado de una innovación a la salud, lo que permitirá señalar un razonable para cada prestación médica, relacionado con su nivel real de beneficio. Además, se recomienda crear un seguro universal para costos extraordinarios que escapan a la capacidad de casi cualquier sistema asegurador. Tarea urgente para el Gobierno. Peor aún, elDNU agregó una retención del 20% sobre la parte de la cuota libremente pactada entre beneficiario y empresade medicina, que se transfiere a los sindicatos. Parece un nuevo impuesto, su legalidad es dudosa y lo termina pagando el afiliado.

En estos años de estancamiento de las compañías, hemos visto, sin embargo, crecimiento de su capacidad instalada e inversiones de todo tipo, generalmente fuera del alcance de quien “se está fundiendo”. El Estado debe regular los destinos del dinero de los afiliados, como lo hace con compañías de seguros o bancos con relación con sus ahorristas.

Respecto del aumento de precios en medicamentos como justificación de los aumentos de las cuotas, es una verdad a medias. Del “descuento” del 40% que la prepaga hace en los medicamentos comprados en la farmacia, dos tercios son hechos por las propias farmacias y por los laboratorios; el afiliado paga el 60%, y la prepaga el 15% restante. Sin embargo, se esgrime como excusa para duplicar cuotas. Distinto es con medicamentos especiales o con cobertura al 100%, como las insulinas. Aquí vale lo dicho más arriba: las empresas deben trabajar en ajustar prescripción médica, evidencia científica y relación costobeneficio; imposible sin el Estado.

Las cuotas no pueden ser más caras para los mayores. Los aumentos diferenciales a los mayores solo cumplen la función de expulsarlos del sistema. Un 50% del gasto en saluddetodanuestravidaocurreluego de los 65 años, sin el cual es imposible llegar a los 80 o 90. Si se grava más a los mayores se rompe la lógica aseguradora. Uno entra a un seguro para cuando lo necesite, la enfermedad sea más severa y prolongada, y la productividad y capacidad de pago sea menor. Tarea para regular.

Al DNU 70 le faltó la reflexión indispensable para un tema delicado. Hasta tanto no se recupere el salario necesitamos un PMO esencial y de emergencia (válido para aliviar a obras sociales) y dar libertad a las prepagas para armar planes a medida, excepto cuestiones vitales. Debe eliminarse la retención del 20% que va a los sindicatos y mantener parte del 9% destinado al sistema de obrassocialescomoreaseguro.Debe crearse un seguro especial para gastosdediscapacidadymedicamentos excepcionalmente caros, prohibirse la corrección de la cuota en función de la edad y excluirse el honorario médico del sistema. Y debe regularse el manejo de los fondos de los afiliados. Así, los planes se abaratarían, se mantendría la prestación, se mejoraría la situación de los médicos y se detendría el “ataque”.

El autor es doctor en Medicina y extitular del PAMI