Crecen los reclamos judiciales contra obras sociales y prepagas
En los últimos años aumentaron notablemente en Bahía las demandas por parte de los afiliados. Tratamientos oncológicos, prótesis y cuidados domiciliarios son algunos de los conflictos que llegan a la justicia. En 2018 se alcanzó el récord de 242. La mayor
En los últimos años se observó un exponencial aumento en nuestra ciudad de los reclamos contra obras sociales y empresas de medicina prepaga por parte de sus afiliados. En 2016 se iniciaron 103 amparos, en 2017 subieron a 154 y en 2018 se llegó al récord de 242.
La semana pasada se conoció un fallo de la Cámara Federal de Bahía Blanca que obligó a OSDE (Organización de Servicios Directos Empresarios) a cubrir un tratamiento de quimioterapia a la joven Carmela Bustelo, caso que puso al tema en primer plano.
En primera instancia, la justicia había ordenado a la prepaga "la cobertura médica integral de quimioterapia, incluida en su totalidad la medicación para llevar adelante dicho tratamiento en el sanatorio Mater Dei (Buenos Aires)".
No obstante, la empresa apeló ante la Cámara por entender que ese fallo no tenía en cuenta que "la combinación de drogas solicitada no se encuentra autorizada por la autoridad de aplicación", además de considerar que no estaba acreditado “el peligro en la demora".
Los camaristas Roberto Amábile y Silvia Fariña sostuvieron: "En casos como el presente, donde los derechos que se hallan en juego se evidencian fácilmente vulnerables y donde está en riesgo la salud y la vida misma de una joven de 22 años, las prestatarias no pueden desprenderse de sus deberes y desatender los fines para los que fueron creadas, esto es, la atención de salud de sus afiliados".
La justicia federal interviene en estos temas porque así lo establece la ley 23.660. A su vez, al tratarse de asuntos de materia civil, la Cámara Federal es la última instancia, a diferencia de las causas penales donde existen otras alternativas de apelación.
La única chance de apelación es ante la Corte Suprema de la Nación, pero solo en situaciones extraordinarias donde podría estar en debate la constitucionalidad de una medida.
La mayoría de las intervenciones de los camaristas son por cautelares y, si bien en ese marco los fallos son provisorios, en un gran porcentaje de las causas lo resuelto en esa etapa luego se mantiene.
Fuentes judiciales atribuyeron el incremento de este tipo de amparos a que cada vez más gente toma conocimiento de que puede acudir a tribunales frente a la negativa de sus prestatarias a darles lo que reclaman.
Soluciones urgentes
Los fundamentos de las sentencias deben ser contundentes. Así fue en el caso del paciente identificado por las iniciales GLM contra la firma Galeno Argentina, a la cual se le había ordenado proveer una prótesis total de cadera de material importado marca Cross Link.
La compañía apeló el fallo de primera instancia por considerar que, de acuerdo con la normativa vigente, debía “proveerle el insumo nacional”, señalando además que un profesional médico “no puede prescribir una prótesis con marca comercial”.
La Cámara explicó que la obligación de los agentes del Seguro de Salud es cubrir el 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente, admitiendo que deben aportar los importados solo cuando “no exista uno nacional similar al requerido”.
Como en la mayoría de los expedientes, los jueces fundamentaron su decisión en la prescripción del médico que sigue el tratamiento del paciente.
En la causa de GLM, los doctores Amábile y Pablo Candisano Mera ordenaron a Galeno que provea la prótesis procedente del exterior.
“Quedó acreditado que este elemento resulta mejor para tratar la patología (…) El profesional médico fue concluyente al negar otras terapias alternativas a la indicada y expresó que sin el tratamiento prescripto, el pronóstico de evolución que tiene su patología es de dolor y dificultad en la marcha”, expresó el dictamen.
Una de las obras sociales que más procesos genera es el PAMI. En el caso del jubilado AHP, de 70 años, el Instituto Nacional de Servicios Sociales discutía una práctica oncológica. Entre otras cosas, indicaba que correspondía otro tratamiento y que no estaba acreditado que la demora en resolver el método implicaba peligro para el paciente.
Los camaristas Pablo Larriera y Leandro Picado también se sostuvieron en los requerimientos del médico actuante y fallaron a favor del afiliado, que padece cáncer de próstata y requería de una “solución urgente”.
Además cuestionaron la presentación de PAMI: “Es dable destacar que la apelación intentada roza la deserción, por no constituir una crítica concreta y razonada de la sentencia (de primera instancia)”.
El 2018 tuvo un récord de causas en Bahía Blanca. La justicia federal es la encargada de intervenir en estos expedientes.
Cuidados domiciliarios
Otra resolución reciente se dio en torno a un joven de 21 años, de iniciales AIF, con retardo del desarrollo, epilepsia, retardo psicomotor y severa discapacidad visual.
Su familia exigía a OSDE el servicio de asistencia domiciliaria las 24 horas, pero la compañía ofrecía la cobertura por 16.
En este fallo de Picado y Larriera pesó también un informe del Centro Integral de Discapacidad de Punta Alta (CINDI), que dijo no contar con el dispositivo de atención que necesita el joven, para ocuparse de él las 8 horas que estaban en controversia. Por lo tanto, se impuso a OSDE cumplir con el reclamo.