SALUD Y GÉNERO EN DISCORDIA
Mujer. Ana Langer es médica en Harvard e hija de Marie Langer, pionera del psicoanálisis local. Aquí, destaca la necesidad de conectar el mundo psi con el hospital para rechazar la violencia y todo tipo de desigualdad.
Aprincipios de la década de 1950, mi madre, Marie Langer, psicoanalista austríaca judía que trabajaba y vivía con su familia en Buenos Aires, publicó el libro Maternidad y Sexo y me lo dedicó a mí, su primera hija. Inspirado en Melanie Klein, Helen Deutsch y Margaret Mead, el libro ejerció una fuerte influencia en la comunidad psicoanalítica de la Argentina, Latinoamérica y de ahí en más. En él, Marie Langer encaraba problemas sanitarios de las mujeres, “la femineidad”, el sexo y la reproducción en el contexto de la historia, la cultura y la sociedad. También estudiaba en casos paradigmáticos las dificultades a las que hacen frente las mujeres cuando intentan integrar sus roles biológicos con los que desempeñan como miembros de la familia y la sociedad.
Al igual que mi madre, yo estudié medicina, pero muy pronto en mi carrera elegí un camino distinto y me preparé como pediatra clínica. Pocos años después tuve la oportunidad de subespecializarme en neonatología y pronto me encontré interactuando más con las madres que con mis pacientes, los recién nacidos, y dándome cuenta de que para que los chiquitos estén sanos es necesario que las madres estén sanas. Y que para que las madres estén sanas y se sientan realizadas, tenían que estar saludables ellas, en las esferas biológica, psicológica y social.
La realización personal constituyó un punto de inflexión en mi carrera y me condujo a lo que soy hoy: una profesional de la salud pública enfocada en la salud de las mujeres. Créase o no, me llevó muchos años comprender que, si bien desde un ángulo diferente y utilizando distintos conceptos y marcos conceptuales, trabajé en casi los mismos problemas a los cuales se dedicó mi madre en su vida profesional.
De hecho, el listado de contenidos del libro de mi madre podría ser una descripción de los temas que abordamos en el programa que –varias décadas después– dirijo en la Escuela Chan de Salud Pública de la Universidad de Harvard: embarazo y parto, amamantamiento, sexualidad, infertilidad y la importancia e influencia de la cultura, el estatus socioeconómico y el género sobre la salud.
Hasta hace poco tiempo, estos conocimientos eran algo reservado, interesante solo para pensar y conversar con familiares y amigos cercanos. Pero cuando Virginia Ungar –presidenta de la IPA– me invitó a formar parte de este panel tuve ocasión de reflexionar acerca de la intersección de la salud pública con el psicoanálisis, disciplinas clave de nuestra época. Esta es una oportunidad para pensar con la comunidad psicoanalítica las formas complejas en que las mujeres se relacionan con su salud, en el contexto de sus familias, comunidades y sociedades. Comprender y actuar sobre estas conexiones es el foco de la Iniciativa Mujeres y Salud en Harvard.
La Iniciativa mujeres y salud
Nuestro trabajo aborda a las mujeres a la vez como usuarias y proveedoras de atención sanitaria, acentuando el potencial de la sinergia entre ambos roles. Como investigadores de la salud pública y médicos tenemos conciencia de que la salud de las chicas y las mujeres está en transición, y aunque algunos de sus aspectos han mejorado sustancialmente en las últimas décadas, el avance está lejos de ser completo y aparecen problemas nuevos. El envejecimiento demográfico y las transformaciones dentro de los determinantes sociales de la salud han aumentado la coexistencia de las cargas de morbilidad relacionadas con la salud reproductiva, la nutrición y las enfermedades infecciosas, con el surgimiento de una epidemia de enfermedades crónicas y no transmisibles (ENTs), tales como las de salud mental, el cáncer y las afecciones cardiometabólicas. Se hace particularmente difícil tratar lo que se denomina “doble carga de enfermedad” cuando los sistemas de salud son débiles y para las chicas y las mujeres más vulnerables.
Al igual que la salud de las mujeres, también están cambiando sus roles como prestadoras de salud. Mientras que siguen siendo las principales agentes sanitarias en su casa y en la comunidad, su número aumenta rápidamente en la fuerza laboral sanitaria, con lo cual su rol avanza en la creación de salud. En este entorno cambiante, hacen frente a importantes desafíos para integrar sus roles social, biológico y ocupacional y satisfacer sus potencialidades.
Dicha concepción demanda una perspectiva interdisciplinaria y multisectorial para identificar soluciones centradas en ellas a los singulares obstáculos que enfrentan jóvenes y mujeres como consumidoras y proveedoras de atención sanitaria. Ponemos énfasis en un círculo virtuoso que se basa en la premisa de que las mujeres que atraviesan saludablemente su ciclo de vida experimentan igualdad de género y están capacitadas, empoderadas y son valoradas en su rol de prestadoras de salud, van a estar mejor preparadas para desarrollar su potencial y contribuir sustancialmente a su salud y bienestar propios, al de su familia y la comunidad y, en última instancia, al desarrollo sustentable de la sociedad.
Nuestro programa traduce estos conceptos en proyectos concretos que implican investigación y educación, y son implementados a través de esquemas de bajos recursos, lo cual significa países en vías de desarrollo o comunidades vulnerables de EE.UU. Nuestras áreas de trabajo más importantes son salud maternal y perinatal, salud y de
rechos sexuales y reproductivos, incluidos la anticoncepción, el aborto y la violencia de género; entre otros asuntos están además la influencia del sexo y el género en las enfermedades que tienen tanto mujeres como varones, como las ENTs.
En función de estos proyectos estudiamos la epidemiología de las enfermedades y las normas sociales y percepciones de las mujeres y otros integrantes de las comunidades, nos informamos acerca de las limitaciones y oportunidades del sistema sanitario para la presentación de abordajes basados en evidencias, involucramos responsables políticos en cada etapa de las tareas, incluimos estudiantes y profesionales jóvenes y evaluamos el impacto de nuestras intervenciones. Estamos fuertemente comprometidos en cuanto a marcar diferencias y contribuir a lograr cambios positivos tangibles.
La salud pública y el psicoanálisis tienen en común metas importantes cuando se trata de la salud de chicas jóvenes y mujeres: ambos campos las ayudan a ser personas más saludables en beneficio propio y de la próxima generación y a desarrollar su potencial como integrantes de sus familias y sus comunidades.
Si bien todos estaríamos de acuerdo en que tenemos una agenda en común, tendemos a pensar que psicoanálisis y salud pública son fundamentalmente diferentes tanto en términos del nivel en el que trabajamos como en las metodologías que empleamos para llegar a conclusiones generalizables. Por ejemplo, en epidemiología se registran pocas variables tomadas de un gran número de sujetos y en psicoanálisis un gran número de variables registradas mucho más seguido (incluso a diario) de grupos de individuos más reducidos; en tanto que práctica clínica, el psicoanálisis apunta a ayudar al individuo, mientras que en salud pública intentamos mejorar la salud de poblaciones enteras a través de mejores programas y políticas; la dimensión psicológica de la salud está en el núcleo del psicoanálisis, mientras que en salud pública adquieren prioridad factores biológicos y sociodemográficos; y nuestros métodos son sustancialmente distintos.
Pero la brecha puede no ser tan grande como pensamos, y podríamos hacer mucho para acercar posiciones. Creo firmemente que podríamos y deberíamos hacer polinización cruzada, crear sinergias y enriquecer nuestra comprensión de los problemas que figuran en nuestra agenda compartida.
A continuación, querría dar ejemplos de áreas en las que veo oportunidades de colaboración apasionantes, con la expectativa de disparar un debate productivo y sentar bases para un diálogo continuo que promueva vínculos y complementariedad entre psicoanálisis y salud pública.
Lazos inextricables entre biología y género
Como todos sabemos, la salud de la mujer refleja una compleja combinación de problemas que afectan exclusivamente a las mujeres y se relacionan con su sexo, por caso, la clasificación biológica codificada en el ADN (varones y mujeres) y, en el caso de las mujeres, su capacidad única para reproducirse, y su género, por ejemplo los roles creados por la sociedad, comportamientos, actividades, responsabilidades, expectativas y atributos que una sociedad dada considera apropiados para hombres y mujeres. Obviamente, cabe reconocer que hay vastos márgenes en cuanto a identidad sexual y de género.
Mientras que el rol de la biología en la reproducción es obvio, la influencia del género no siempre resulta igualmente clara. Sin embargo, las normas de género afectan profundamente la autonomía de las mujeres que procuran atención sanitaria y las políticas nacionales con frecuencia reflejan y fortalecen la dinámica del poder normativo dentro de las relaciones. Por ejemplo, en algunos países se requiere el permiso de la pareja masculina para que una mujer acceda a un método anticonceptivo, cosa que refuerza la dominación masculina.
Pero la incidencia del género en la salud de las mujeres se hace particularmente clara cuando nos fijamos en las enfermedades o los factores de riesgo que afectan a hombres y mujeres, por caso, el cáncer y la violencia.
Tabaco y cáncer de pulmón
Aun cuando el de mama es el cáncer más común en las mujeres, el de pulmón es para ellas la causa de muerte más común relacionada con cáncer y la incidencia de este tipo de tumor viene creciendo constantemente en las últimas décadas. La OMS estima que globalmente la proporción de mujeres que fuman aumentará del 12% en 2010 al 20% en 2025. En gran medida, esto se debe al incremento del consumo de tabaco entre las mujeres. Los patrones de este consumo en ellas están cambiando debido a la globalización de los productos relacionados con el tabaco y a nuevas formas de marketing dirigidas directamente a chicas jóvenes y mujeres que recurren a mensajes basados fuertemente en el género como, por ejemplo, fumar como medio para bajar de peso y mantenerlo; fumar como señal de sofisticación, independencia y atractivo sexual; fumar como indicador de igualdad de género, y de ahí en más.
Si bien fumar y el cáncer de pulmón (y otras complicaciones relacionadas con el consumo de tabaco) van adquiriendo mayor importancia entre las mujeres, en muchos países los profesionales de la salud y el público en general, influenciados por los estereotipos de género, todavía los consideran comportamientos masculinos y problemas sanitarios de hombres. De este modo, limitan el acceso de las mujeres a la información y las intervenciones preventivas y demorando su diagnóstico y tratamiento.
Pienso que sería importante que los profesionales de la salud pública entiendan mejor los factores que hay detrás del consumo de tabaco por parte de las mujeres y los desafíos asociados con dejarlo, que puede abordar el psicoanálisis. Los psicoanalistas deben ser conscientes de los resultados que arroja la salud pública acerca de la cambiante epidemiología del consumo de tabaco y sus consecuencias en las mujeres.
Violencia de género
Afecta aproximadamente a un tercio de todas las mujeres a nivel global, lo cual la convierte en un problema principal dentro de la salud pública. Entre las formas de violencia que se ejerce contra mujeres y chicas jóvenes figuran el abuso físico, sexual y psicológico, con violación, el acoso sexual, el aborto forzado, la trata, los femicidios “motivados por el honor”, los abortos selectivos según el sexo y el infanticidio femenino, como algunas de sus manifestaciones más comunes y severas. La salud pública proporciona evidencias respecto de la distribución de la violencia de género, sus factores de riesgo y consecuencias, así como sobre los abordajes que han demostrado ser más efectivos a nivel de la población. El psicoanálisis proporciona perspectivas únicas sobre la compleja dinámica entre víctimas y perpetradores y las implicancias a corto y largo plazo de la violencia de género en personas individuales y familias. Crear espacios para el diálogo acerca de las diferentes dimensiones de la violencia de género seguramente mejoraría la comprensión de este complejo problema y a la larga beneficiaría a las personas, las familias y la sociedad entera.
El enfoque del transcurso de la vida
En el ámbito de la salud pública generalmente nos concentramos en grupos de población definidos por variables biológicas, demográficas y sociales, siendo decisiva la edad, a veces a expensas de una perspectiva más integral. El enfoque del curso de la vida es una alternativa que brinda una comprensión enriquecida acerca de cómo un vasto abanico de variables interactúa en la determinación de la salud de las mujeres y de la próxima generación, dado que explora los efectos combinados de los determinantes biológicos y sociales tanto tempranos como ulteriores sobre la salud y el desarrollo.
En salud pública empleamos una cantidad de métodos retrospectivos para observar los efectos de los factores de riesgo y los aspectos protectores a lo largo de la vida. También recurrimos a métodos prospectivos para entender estas influencias por medio del seguimiento de conjuntos a veces durante décadas. Estos estudios, si bien de implementación costosa y compleja, son los que han proporcionado algunas de las percepciones más importantes acerca de la salud de la mujer, tales como las asociaciones entre dietas, ejercicio y salud y el incremento del riesgo de ciertos cánceres de mujeres sometidas a terapia de sustitución hormonal, entre otros.
Aunque el psicoanálisis emplea obviamente otros abordajes, en su práctica clínica recoge datos prospectivos varias veces por semana, a lo largo de períodos prolongados. Estos datos podrían proporcionar evidencias mucho más contundentes que la mayoría de los estudios epidemiológicos transversales comunes e incluso los longitudinales que solo abarcan unos pocos puntos de seguimiento muy separados. Si bien los análisis estadísticos habitualmente utilizados en salud pública no podrían aplicarse a los hallazgos psicoanalíticos, los casos de estudio detallados contribuirían sin duda a la comprensión de problemas que afectan la salud de las mujeres en el transcurso de su vida.
Me gustaría cerrar estos comentarios iniciales con una breve referencia a algo que ilustra nuestros intentos actuales de crear vínculos entre salud pública y psicoanálisis a través de un estudio que pone el foco en las primeras etapas de la vida: INTERGROWTH 21st (IG).
Se trata de un proyecto encabezado por Universidad de Oxford e implementado en colaboración con numerosas instituciones de todo el mundo, incluyéndonos. Recientemente, IG demostró en un estudio de vasta prospectiva que los niños de sitios geográficos diferentes tienen un desarrollo neurológico similar cuando se satisfacen sus requerimientos de nutrición y salud y los de sus madres. Actualmente, avanzamos un paso más y estamos evaluando el efecto de la duración del amamantamiento exclusivo y la edad en el destete –cuestiones extensamente estudiadas por el psicoanálisis– en áreas específicas de desarrollo a los dos años de edad. Estos datos proporcionan evidencias empíricas que sustentan teorías clásicas de desarrollo temprano en las que se basan las prácticas clínicas.
En conclusión, entender y actuar sobre realidades complejas requiere abordajes interdisciplinarios. Las sinergias potenciales entre psicoanálisis y salud pública se han explorado de manera insuficiente hasta el momento. Crear oportunidades para el diálogo y la colaboración continuos contribuiría a mejorar la salud y la calidad de vida de chicas, mujeres y familias, y el bienestar de comunidades y sociedades.