1. как часто вы пьете напитки, содержащие алкоголь?

(0) – никогда (1) – раз в месяц или реже (2) – от 2 до 4 раз в месяц (3) – 2–3 раза в неделю (4) – 4 или более раз в неделю

2. сколько доз алкоголя вы выпиваете обычно в день, когда пьете (число стандартных доз алкогольных напитков)?

(0) –1 или 2 (1) – 3 или 4 (2) – 5 или 6 (3) – 7 или 8 (4) – 10 и более

3. как часто вы выпиваете 6 или более доз за один случай выпивки?

(0) – никогда (1) ~ реже 1 раза в месяц (2) –1 раз в месяц

(3) – 1 раз в неделю (4) – почти ежедневно

4. как часто в прошлом году вы не могли прекратить пить, если уже начали?

(0) – никогда (1) – реже 1 раза в месяц (2) – 1 раз в месяц

(3) – 1 раз в неделю (4) - почти ежедневно

5. как часто в прошлом году вы не могли выполнить то, что было необходимо, из-за выпивки?

(0) – никогда (1) – реже 1 раза в месяц (2) – 1 раз в месяц

(3) – 1 раз в неделю (4) – почти ежедневно

6. как часто в прошлом году вам необходимо было выпить, чтобы начать день после сильной выпивки накануне?

(0) – никогда (1) – реже 1 раза в месяц (2) – 1 раз в месяц

(3) – 1 раз в неделю (4) – почти ежедневно

7. как часто в прошлом году у вас возникало чувство раскаяния или вины после выпивки?

(0) – никогда (1) – реже 1 раза в месяц (2) – 1 раз в месяц

(3) – 1 раз в неделю (4) – почти ежедневно

8. как часто в прошлом году из-за выпивки вы были не в состоянии вспомнить, что случилось в предыдущий вечер?

(0) – никогда (1) ~ реже 1 раза в месяц (2) – 1 раз в месяц

(3) – 1 раз в неделю (4) – почти ежедневно

9. Были ли вы сами или кто-то другой травмирован в результате вашей выпивки?

(0) – нет (2) – да, но не в прошлом году (4) – да, в прошлом году

10. Вызывала ли тревогу ваша выпивка у родственников, друзей, врача или другого медработника или предлагали ли вам не пить так много?

(0) – нет (2) – да, но не в прошлом году (4) – да, в прошлом году