СТАТИНЫ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА

Ваш домашний кардиолог

Ведущая рубрики, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, член Европейского общества кардиологов, Европейской Ассоциации по сердечной недостаточности, Европейской Ассоциации сердечнососудистой визуализации, Американского общества ядерной кардиологии. Автор более 90 публикаций, в том числе в зарубежных изданиях, локальный координатор мультинационального проекта Европейского общества кардиологов «Диабет и сердце».

ВЧЕРА

Èñòîðèÿ ïðèìåíåíèÿ ñòàòèíîâ â ïðàêòèêå òåðàïåâòîâ è êàðäèîëîãîâ óõîдит корнями в недалекое прошлое. Основополагающая научная информация îá ýòàïàõ ñèíòåçà õîëåñòåðèíà (õîëåñòåðîëà) è î åãî ðîëè â ðàçâèòèè àòåросклероза получена в конце ХХ века.

Человеческий организм — это биологическая система, стабильность которой обеспечивается внутренними динамическими процессами. Говоря об уровне холестерина, мы также учитываем возможность его колебания. Благодаря накопленным научным и клиническим данным установлено, что у лиц со значением холестерина более 6 ммоль/литр чаще случаются инфаркты, а при снижении холестерина менее 3,5 ммоль/литр увеличивается риск суицидальных попыток и возникновения опухолей различных локализаций.

В медицинской практике прогностическое значение имеет не только уровень общего холестерина в крови человека, но и его состав, палитра так называемых «плохих» и «хороших» фракций.

Плохой холестерин — это, прежде всего липопротеин низкой плотности (ЛПНП), который легко проникает в стенку артерий и участвует в образовании атеросклеротических бляшек. Именíî ïî óðîâíþ ýòîãî ïëîõîãî õîëåñòåðèна принято оценивать риск инфаркта и инсульта, их летальных осложнений.

СЕГОДНЯ

В наши дни медицина основывается на принципах доказательности. Статины при лечении ишемической болезни сердца являются одним из основных препаратов и включены в протоколы лечения и национальные рекомендации стран всех континентов. Почему же такое значение придается статинам? Статистика показала, что прием статинов на протяжении пяти лет позволяет предотвратить смерть от инфаркта или инсульта как минимум у одного из десяти пациентов. Много это или мало? По данным Всемирной Организации здравоохранения, в 2012 году от заболеваний сердечно-сосудистой системы в мире умерло 17,5 миллионов человек, при этом 7,4 миллиона от ишемической болезни сердца, а 6,7 миллионов — от инсульта. Если посчитать, возвращаясь к статистике, то почти 1,5 миллиона человек сохранили свою жизнь благодаря ýòèì ïðåïàðàòàì.

Тем не менее, статины, как любые другие лекарственные средства, обладают не только достоинствами, но и побочными эффектами. Перед каждым врачом

стоит нелегкая задача выбора правильного препарата для конкретного пациента.

В критических ситуациях при развитии острого инфаркта или прогрессирующей стенокардии доза статинов предназначается выше, однако такое «протокольное назначение» позволяет сохранить жизнь многим пациентам. Не все это понимают и пытаются оспорить назначение. Так, один из наших немолодых читателей был госпитализирован в кардиологическое отделение после уборки урожая на своем участке: «…В груди жгло огнем, нитроглицерин соседа не помогал. Привезли в больницу, дали пригоршню таблеток. Боль прошла. Решил записать названия и дозы, ужаснулся. Я — худощавый мужчина, а атор

вастатина дали аж 40 миллиграмм!» . Действительно, дозы статинов при лечении острого коронарного синдрома повышены, что закономерно можно объяснить воздействием на механизм возникновения инфаркта — разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки и острым тромбозом коронарной артерии. Для снижения уровня «плохого» холестерина и стабилизации бляшки и назначаются большие дозы статинов.

Однако, бывают ситуации, когда даже обычная доза 10–20 миллиграмм в день может доставить неприятности: «…Принимаю таблетки с розувастатином уже три года. Все было хорошо, даже в поликлинику не показывался месяцев 6–7. Только последние две недели кожа стала сухая, чешется, во рту иногда горечь, глаза желтоватые. В инструкции прочитал, что может быть токсическое действие на печень. Как

быть, принимать ли препарат?» . Возможное токсическое влияние на клетки печени в инструкции описано, как одно из побочных действий статиíîâ. Èìåííî ïîýòîìó ïðè ïðèåìå ñòàтинов рекомендовано контролировать функцию печени и при отклонении таких показателей, как АЛТ и билирубин, от нормативных значений надо уменьшить дозу препарата. Другой путь — это переход на статины с более высокой биодоступностью.

Первые статины, которые были синтезированы еще в 70-е годы, обладали очень низкой биодоступностью, не более 7 процентов, что приводило к назначению высокой дозы 40 и даже 80 миллиграмм в сутки. В настоящее время арсенал врача включает статины с биодоступностью 16 процентов (например, аторвастатин) и 20 процентов (розувастатин). Таким образом, прием статинов с более высокой биодоступностью позволяет получить тот же эффект при более низкой дозе, что приводит к уменьшению побочных проявлений у пациента.

Другая сторона эффективности действия статинов — это время их приема. На повышение приверженности пациента к лечению направлены усилия врачей и фармацевтической промышленности: проводится контроль приема лекарств, создаются мультипилюли. Однако важно не только принимать таблетки, но и делать это в соответствии с указанным временем приема.

«…Я выполняю все рекомендации врача. Сын мне подарил современный телефон, научил выходить в интер-

нет. Прочитал на форуме, что статины можно принимать в любое время, так я все таблетки утром глотаю и весь день свободен!..»

Удивительный факт, но холестерин в организме человека синтезируется ночью. Исходя их этого, пациентам рекомендуют не употреблять вечером пищу, богатую жирами, и принимать статины вечером. Статинам, чтобы начать свою работу, тоже необходимо некоторое время, но если принимать их утром, то к ночи, к моменту начала выработки печенью холестерина, от лекарства останутся крохи, которые не окажут нужного воздействия и не приведут к снижению холестерина и его плохой фракции.

Еще одна особенность у любителей никотина: если пациент курит, особенно перед сном, ускоряется работа некоторых ферментов печени, метаболизм статинов происходит намного быстрее и время воздействия лекарства на синтез холестерина уменьшается, что, в конечном итоге, для достижения целевых значений холестерина и его плохой фракции тоже приводит к увеличению дозы и побочных эффектов.

Одним из серьезных побочных эффектов статинов считается мышечная боль или миопатия. Встречается она редко, у пяти из 10 тысяч принимающих статины. По данным многоцентровых исследований этот эффект обратим у четырех из пяти пациентов и уменьшается при снижении дозы или переходе на другой препарат из группы статинов.

ЗАВТРА

Один из наших читателей интересуется о перспективах лечения ишеми

ческой болезни сердца: «Слышал, что ИБС — это совсем не то, что мы привыкли понимать. Врачи лечат последствие, а причина в воспалении, которое вызывают микробы или чтото еще…»

Действительно, воспалительную природу ИБС уже неоднократно обсуждали, пытались применять антибиотики, но безрезультатно. Человеческий организм — это сложнейшая система. Несмотря на это, клетки нашего организма имеют типовую реакцию на любой раздражитель, и эта реакция представляет собой фазы воспалительного ответа. На последнем съезде Европейского общества кардиологов в августе 2017 года были доложены первые обнадеживающие результаты лечения ишемической болезни сердца препаратами, которые блокируют воспалительные белки — интерлейкины. Возможно, это новая группа лекарств для борьбы с ишемической болезнью сердца — лидером по смертности среди других заболеваний.

Свойства статинов еще далеко не изучены. Однако, как сказал один из руководителей Европейского общества кардиологов профессор Фаусто Пинто: «Статины не вызывают сомнений у врачей в эффективности их использования, а по значимости для сохранения цивилизации стоят в одном ряду с вакцинами и антибиотиками».