ТАК ЛИ БЕЗОБИДНЫ ОБМОРОКИ
Врач поясняет, предупреждает, советует...
Обморок (синкопальное состояние, синкопе) — преходящая кратковременная потеря сознания. Основную угрозу для пациентов с обмороком представляют не потери сознания как таковые, а стоящие за ними механизмы серьезных нарушений сердечного ритма, травмы при падении. Многие обмороки препятствуют профессиональной деятельности и повседневной активности, влияют на качество и продолжительность жизни. Обмороки являются фактором риска внезапной сердечной смерти и травматических повреждений как для пациента, так и для окружающих (у водителей, у людей, работающих в опасных и вредных условиях труда, и др.).
ФАКТЫ
В течение жизни, по крайней мере, однократно, обмороки отмечаются у 35–50 процентов людей, одинаково часто у мужчин и женщин. Существует два возрастных пика развития обмороков: 10–35 лет и после 65. Обмороки составляют от одного до трех процентов всех обращений за неотложной медицинской помощью и около шести процентов всех госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии. В 2/3 случаев это рефлекторные обмороки. Вероятность возникновения повторных обмороков составляет 25–35 процентов в течение года после первого эпизода.
ПРИЧИНЫ
Наиболее частыми причинами синкопе являются нарушения вегетативной и центральной нервной системы под действием «экстремальных» для данного организма внешних, внутренних факторов или их сочетания. Также обмороки могут быть следствием приема некоторых препаратов, заболеваний внутренних органов и систем. Есть так называемые псевдообмороки — состояния, по внешним характеристикам похожие на обмороки, встречаются в структуре психиатрических и поведенческих нарушений. Особое место занимают рефлекторные обмороки (душное помещение, вид крови, длительное нахождение в одном положении, боль, эмоциональный стресс и др.). Понимание причины возникновения обморока у каждого конкретного человека существенно улучшает прогноз и успешность лечения. Немаловажное значение имеют психологическое состояние и наследственная предрасположенность.
Выделяют две основные группы обмороков: травматические (как следствие черепно-мозговой травмы) и нетравматические, которые являются предметом нашей статьи.
ДИАГНОСТИКА ОБМОРОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ
В начале диагностического поиска проводят тщательное первичное обследование, включающее подробный сбор жалоб, историю развития заболевания, историю жизни, осмотр пациента, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), общеклинические анализы крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, исследование насыщения крови кислородом. Одно из важных исследований при обмороке, особенно при подозрении на аритмию, — это суточная регистрация ЭКГ, эхокардиографическое исследование (УЗИ сердца) при наличии известной патологии сердца или подозрении на структурное поражение сердца. По показаниям врач назначает ультразвуковое исследование внутренних органов, консультацию у невролога, эндокринолога.
Своевременное первичное обследование позволяет выявить причину обморока и предотвратить неблагоприятные исходы у 23 процентов пациентов, дополнительные инструментальные исследования — у 27 процентов.
КОГДА ПАЦИЕНТ НУЖДАЕТСЯ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализируется приблизительно 50 процентов пациентов, поступающих в отделения неотложной медицинской помощи с обмороком (хотя показатели варьируют в пределах 12–86 процентов). Основная цель госпитализации — профилактика трагических исходов и поиск причин возникновения обморока.
Стратегия ведения пациента в стационаре складывается из трех этапов. Первый этап — это исключение острой жизнеугрожающей патологии: заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений обмена веществ, травм, инфекций, интоксикаций.
Второй этап — диагностика других сердечно-сосудистых заболеваний.
Третий этап — это диагностические приемы для определения рефлекторных обмороков.
В настоящее время расширен спектр современных диагностических возможностей кардиогенных синкопальных состояний. На ряду с суточным мониторированием используются вживляемый петлевой регистратор, внешние устройства для регистрации ЭКГ с возможностью беспроводной передачи сигнала (в режиме реального времени), приложения для смартфонов, видеорегистрация, электрофизиологическое исследование.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ОБМОРОКА
Обморок — это развернутый во времени процесс, в котором можно выделить три последовательных периода. Первый период — пресинкопальный (предобморок). Проявляется ощущением слабости, нарушением зрения, шумом в ушах. Длиться предобморочное состояние может до нескольких минут и сопровождаться холодным потом и бледностью кожи.
Второй период — собственно обморок. Характеризуется полной утратой сознания, при этом пульс ослабляется либо исчезает, систолическое артериальное давление (АД) снижается до 55–60 мм рт. ст., характерны также общая мышечная слабость, частые падения. В момент обморока пациент лежит неподвижно, скелетные мышцы расслаблены. Длительность такого состояния составляет 25–30 секунд (в 90 процентах случаев). Обмороки длительностью 4–5 минут, как правило, сопровождаются судорогами, связанными с кислородным голоданием (гипоксией) мозга.
Третий период — постобморочный. Восстановление сознания и ориентации происходит быстро. Однако в течение часа после обморока могут сохраняться слабость, головокружение, сухость во рту, чувство тревоги. Попытка перейти в вертикальное положение может приводить к повторному обмороку.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНКОПЕ
Общий подход к лечению основывается на выявлении рисков и, по возможности, определении механизмов развития синкопе. Основные задачи лечения пациента с обмороками определяются широко: от предотвращения повторных обмороков до уменьшения риска физических и эмоциональных травм при повторных обмороках, а также риска внезапной смерти. Важно учитывать сопутствующие заболевания, особенно у пожилых людей. Употребление одновременно многих лекарств или их бесконтрольный прием (особенно понижающих АД и пульс, антидепрессантов, нейролептиков) также повышает риск развития обмороков и падений. Особое значение имеет изменение образа жизни, физическая и психологическая реабилитация.
Авторы этой статьи провели клиническое исследование группы молодых людей, преимущественно студентов. Было опрошено 205 человек, из которых мужчины составили 20,2 процента, женщины — 79,8 процента. Средний возраст исследуемой группы — 19,8±1,6 лет.
Из 205 опрошенных 129 человек (62,9 процента) перенесли обморочные состояния, при этом 60 человек (29,3 процента) — неоднократно. Среди наиболее частых действий, сопровождающихся обмороком, на первом месте по частоте назван резкий подъем с кровати (73 процента), на втором — физические нагрузки (45 процетов) и на третьем месте — изменение позы (6,3 процента). Среди наиболее частых факторов, провоцирующих обморок, на первом месте по частоте названы душные помещения (85,1 процента), на втором — длительное пребывание в позе стоя (27,3 процента) и на третьем месте — боль (24 процента). При этом 93,1 процента опрошенных людей накануне обморока испытывали различные симптомы-предвестники, такие как потемнение в глазах, слабость в ногах, недомогание, тошноту, потливость, волнение. Остальные ничего особенного не отметили. Бессознательный период (со слов очевидцев) наших тестируемых сопровождался резким или медленным падением у 72,9 процента, изменением цвета кожных покровов у 70,5 процента, нарушением дыхания у 19,4 процента. Самочувствие в период восстановления оценили как хорошее 27,6 процента опрошенных, остальные отметили наличие слабости, недомогания, сердцебиения, озноба, потливости. При падении в обморок указали на получение травм 19 человек (13,3 процента). После перенесенного обморочного состояния обратились за медицинской помощью только 28 человек (21,9 процента). На вопрос: «Почему не обращались за медицинской помощью?» — 12 человек указали на то, что знали о причинах обморока, 17 человек не сочли нужным или не видели причины, остальные быстро забыли о случившемся вследствие хорошего самочувствия в дальнейшем.
Таким образом, обмороки имеют множество причин и механизмов развития, являются мультидисциплинарной проблемой, т. е. относятся к задачам врачей разных специальностей, но в первую очередь, терапевтов, кардиологов, неврологов, эндокринологов.
Несмотря на то, что подавляющее большинство обмороков носит доброкачественный характер, в некоторых случаях даже однократно перенесенный обморок с быстрым восстановлением может быть признаком, первым «звоночком» серьезной патологии.
Примером тому служит клинический случай.
Пациент Ш., 1995 года рождения, проживающий в Гродненской области, поступил на военную службу по контракту в мае 2019 года. По данным карты медицинского освидетельствования призывника, при призыве на срочную военную службу ему был поставлен диагноз: артериальная гипертензия первой степени. Риск первой степени. Малая аномалия сердца: пролапс митрального клапана первой степени с митральной регургитацией первой степени. Редкая желудочковая экстрасистолия. Недостаточность кровообращения нулевой степени. Хронический гастрит. Ожирение первой степени. Расстройство сна. Близорукость слабой степени. Был признан годным к военной службе с незначительными ограничениями.
После призыва в Вооруженные Силы Республики Беларусь через некоторое время он стал жаловаться на периодические головные боли, слабость, потемнение в глазах, колющие боли в области сердца. Для дообследования и лечения был направлен в терапевтическое отделение ГУ «1134-й военно-клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», где было проведено детальное лабораторно-инструментальное обследование согласно клиническим протоколам. У него были выявлены незначительные патологические отклонения, в основном функционального характера, ни одно из которых не сопровождалось предъявляемыми жалобами, плохим самочувствием. Пациент также был проконсультирован неврологом, стоматологом, психиатром, доцентом кафедры медуниверситета. Затем его направили на консультацию в ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» г. Минска для подтверждения диагноза и определения категории годности к военной службе. Повторно был выполнен полный комплекс лабораторно-инструментальных обследований, незначительно дополнен диагноз деталями, не имеющими причинно-следственных связей с обмороком. При этом был признан годным к военной службе с незначительными ограничениями, после чего и приступил к дальнейшей службе.
Однако 26.08.2019 пациент Ш. во время выполнения тренировочных занятий на плацу потерял сознание и при падении ударился головой. Был доставлен в приемное отделение 1134 ВКМЦ с диагнозом: синкопальное состояние, ушибленная рана левой надбровной дуги. Он был госпитализирован в терапевтическое отделение. Дополнительно к ранее выявленным заболеваниям и нарушениям, в т. ч. сердечного ритма, по данным велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ у него был выявлен новый вид аритмии (эпизод парной желудочковой экстрасистолии). После проведенного лечения, согласно заключению военно-врачебной комиссии, был признан негодным к военной службе в мирное время. Пациент был выписан под наблюдение терапевта и кардиолога на амбулаторный этап медицинской помощи с рекомендациями по лечению и профилактике повторных синкопальных состояний.
Поэтому после перенесенного обморока главное — как можно быстрее обратиться к врачу, что позволит более эффективно провести диагностические, а следовательно, лечебные, прогностические, профилактические и экспертные мероприятия. Обучение пациента и его близких правильному поведению и оказанию доврачебной помощи при развитии обмороков, основанное на полученных данных, значительно повышает эффективность лечения.