СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ЖУРА Александр Владимирович

Доцент 2-й кафедры хирургических болезней

БГМУ, к. м. н.

— Александр Владимирович, в нашу редакцию приходят письма с вопросами о спайках, я тоже неоднократно слышал от знакомых, что после удаления аппендицита и других операций у них появлялись так называемые спайки. Расскажите, пожалуйста, вследствие чего они могут появиться?

— Заболевание, при котором образуются уплотнения из соединительной ткани между органами брюшной полости, называется спаЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ. ФИБРОЗные соединения (спайки) развиваются между тканями и органами вследствие ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА, РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, НО ЧАЩЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ — ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ С ОРГАНАМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ПРОЩЕ ГОВОРЯ, СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ВОЗНИКАЕТ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. И ЭТО ОТНЮДЬ НЕ ОШИБКА ХИРУРГА — ВРАЧ, СПАСАЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ, ВЫНУЖДЕННО способствует возникновению СПАЕЧНЫХ ПРОЦЕССОВ. ТАК здоровые ткани реагируют НА ИХ ПОВРЕЖДЕНИЕ. МЕЖДУ СТЕНКАМИ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧника или органами малого таза — в области, где провоДИЛИСЬ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ОБРАЗУЮТСЯ ТОНКИЕ плотные волокна, которые «СТЯГИВАЮТ» ВНУТРЕННИЕ ОРганы между собой, нарушая ИХ ПОДВИЖНОСТЬ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ. ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ В БРЮШной полости нарушается ПЕРИСТАЛЬТИКА (СОКРАЩЕНИЯ СТЕНОК ПОЛЫХ ТРУБЧАТЫХ ОРГАНОВ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОДВИЖЕНИЮ ИХ СОДЕРЖИМОГО), ИЗ-ЗА ЧЕГО УЧАСТКИ КИШЕЧНЫХ ПЕТЕЛЬ МОГУТ ДЛИТЕЛЬНОЕ время соприкасаться между СОБОЙ, ЧТО ПРИВОДИТ К ФОРМИРОВАНИЮ СТЯЖНЫХ СПАЕК МЕЖДУ ОРГАНАМИ. ЧАСТО петли кишок «припаивают

СЯ» К ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ РУБЦУ. МАСШТАБЫ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА МОГУТ БЫТЬ разными: от тотального до ОБРАЗОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТЯЖЕЙ, ФИКСИРОВАННЫХ В ЗОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ. ПРИ ВОЗНИКАЮЩИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИВОДИТ К НАРУШЕНИЮ КРОВООБРАЩЕния в органе (странгуляЦИИ), ЧТО НЕМИНУЕМО ПРИводит к его некрозу, или К НАРУШЕНИЮ ПРОХОЖДЕНИЯ СОДЕРЖИМОГО ПО КИШЕЧНИКУ (НЕПРОХОДИМОСТИ). В ТАКИХ СЛУЧАЯХ ПАЦИЕНТУ, КАК ПРАВИЛО, ТРЕБУЕТСЯ ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ, ПРИ КОТОРОЙ ПРОВОДИТСЯ РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК.

— Какие характерные клинические проявления указывают на развитие спаечной болезни брюшной полости? Чем чревато долгое ее игнорирование?

— ЗАБОЛЕВАНИЕ ЧАСТО ПРОТЕКАЕТ В СКРЫТОЙ ФОРМЕ — БЕЗ КАКИХ-ЛИБО ПРОЯВЛЕНИЙ. ПРИЗНАКАМИ СПАЕК в брюшной полости могут БЫТЬ ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ И ЕГО ВЗДУТИЕ. ПРИ ЭТОМ БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ ПАЦИЕНТОВ НЕ НУЖДАЕТСЯ В СПЕЦИФИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ — ДЕЙСТВЕННОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ мерой, например, служит ДИЕТА, ИСКЛЮЧАЮЩАЯ ГРУБОВОЛОКНИСТУЮ ПИЩУ, ОСОБЕННО ХУРМУ, ВИНОГРАД, КАПУСТУ. УПОТРЕБЛЕНИЕ ТАКИХ ВОЛОКОН В БОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ФОРМИРОванию плотного комка, коТОРЫЙ ЗАКУПОРИТ КИШЕЧНИК В МЕСТЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАВШЕЙСЯ СПАЙКИ, ЧТО МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ОСТРУЮ СПАЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ, А ЭТО УЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЭКСТРЕННОЙ СИТУАЦИЕЙ. ПРИЗНАКАМИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ СХВАТКООБРАЗНЫЕ БОЛИ В ЖИвоте и его вздутие, тошнота и рвота вследствие нарушеНИЯ ПАССАЖА ПРОХОЖДЕНИЯ ПИЩИ, ЖИДКОСТИ И ГАЗОВ ПО КИШЕЧНИКУ — ПРИ ТАКОМ варианте развития событий нужно как можно скорее ОБРАТИТЬСЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ. У ЖЕНЩИН В РЕзультате образования спаек НАРУШАЕТСЯ ФУНКЦИЯ ОРГАНОВ репродуктивной системы — МАТОЧНЫХ ТРУБ (РАЗВИВАЕТСЯ ИХ НЕПРОХОДИМОСТЬ) ИЛИ ЯИЧНИКОВ. ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К РАЗВИТИЮ БЕСПЛОДИЯ.

— А какие методы для диагностики спаечной болезни применяются в клинической практике сегодня?

— ЭТО СЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА, ПОТОМУ ЧТО ВИЗУАЛИЗИРОВАТЬ ОБРАзованные спайки в брюшной ПОЛОСТИ ДАЖЕ С ПОМОЩЬЮ ультразвукового исследования или компьютерной томоГРАФИИ ЗАТРУДНИТЕЛЬНО. НАЛИЧИЕ СПАЕК НА ВНУТРЕННИХ

ОРГАНАХ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ ПО ХАРАКТЕРНОЙ СИМПТОМАТИКЕ, А ТАКЖЕ УЧИТЫВАЯ ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА. ВНУТРИБРЮШНЫЕ СРАЩЕНИЯ (СПАЙКИ) ПОСЛЕ МАНИПУЛЯЦИЙ ХИРУРГА НА ОРГАНАХ БРЮШной полости возникают В 80–90 ПРОЦЕНТАХ СЛУЧАЕВ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ ОПЕРАЦИЙ И В 20–30 ПРОЦЕНТАХ — ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ. СОХРАНЯЕТСЯ ВЫСОКИЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА — ЭТА ЦИФРА ВАРЬИРУЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ 30– 60 ПРОЦЕНТОВ. С РАЗВИТИем возможностей совреМЕННОЙ ХИРУРГИИ ДИАПАЗОН ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ЗНАЧИТЕЛЬНО РАСШИРИЛСЯ, ЧТО ОБЪЯСНЯЕТ ДОСТАТОЧно широкое распростраНЕНИЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ.

— В начале нашей беседы вы упомянули, что лечение спаечной болезни проводится только хирургическим методом — эффективен ли он?

— ЕСЛИ ГОВОРИТЬ ПРО ЭКСТРЕННУЮ ОПЕРАЦИЮ, ТО ОНА выполняется, как правило, открытым (лапаротомным) СПОСОБОМ. СООТВЕТСТВЕННО, риск повторного возникноВЕНИЯ СПАЕК ПОСЛЕ ЭТОГО ОСТАЕТСЯ ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ, как и после любой открытой ОПЕРАЦИИ. ПОЭТОМУ БОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫМ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАЕК В ТАК НАЗЫВАЕМОМ «ХОЛОДНОМ» ПЕРИОДЕ, ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ. ПРИ ЭТОМ РАЗДЕЛЕНИЕ ОБРАЗОВАВШИХСЯ СПАЕК В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ПРОВОДИТСЯ МЕТОДОМ ЛАПАРОСКОПИИ. МАлоинвазивная методика поЗВОЛЯЕТ ПРОВЕСТИ ОПЕРАЦИЮ БЕСКРОВНО И ПРАКТИЧЕСКИ БЕЗБОЛЕЗНЕННО, ПРИ ЭТОМ ПАЦИЕНТ ПОЛНОСТЬЮ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ДНЕЙ. ВО ВРЕМЯ ОПЕративного вмешательства, ПРОВОДИМОГО ПОД ОБЩИМ НАРкозом, можно использовать ПРОТИВОСПАЕЧНЫЕ БАРЬЕРЫ НА ОСНОВЕ ПОЛИСАХАРИДОВ, КОТОРЫЕ РАЗГРАНИЧИВАЮТ ТКАНИ ДВУХ ОРГАНОВ, ПРЕДОТВРАЩАЯ ИХ ПОВТОРНОЕ СКЛЕИВАНИЕ. ТАКЖЕ ВАРИАНТОМ является внутрибрюшное введение раствора для созДАНИЯ ЭФФЕКТА ФЛОТАЦИИ (НАХОЖДЕНИЕ ОРГАНОВ В БОЛЕЕ ЖИДКОЙ СРЕДЕ). НАЛИЧИЕ ЖИДКОСТИ ОБЛЕГЧАЕТ ПЕРИСТАЛЬТИКУ КИШЕЧНИКА, ПРЕДОТВРАЩАЯ СРАЩЕНИЕ МЕЖДУ брюшиной органов брюшной ПОЛОСТИ. НЕСМОТРЯ НА ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕТОДЫ, ЗНАЧИМЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ НЕ ДОСТИГНУТО, ПОЭТОМУ АКТУАЛЬНЫМ является поиск способов для предупреждения ее повтор

НОГО РАЗВИТИЯ. И ОДНИМ ИЗ ТАКИХ МЕТОДОВ МОЖЕТ СТАТЬ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК, ОБЛАДАЮЩИХ ИММУнорегуляторным локальным действием, положительным ЭФФЕКТОМ СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ И АНТИГИПОКСИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ, ПРИВОДЯЩИМ К УМЕНЬШЕНИЮ ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШНЫХ СПАЕК.

— Расскажите подробнее об этом. Какими могут стать преимущества этого метода?

— ПОСКОЛЬКУ СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ОТНОСИТСЯ К ЧИСЛУ ЕЩЕ НЕ РЕШЕННЫХ ПРОБЛЕМ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ — ПРИМЕНЕНИЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК МОЖЕТ УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ, ЧТО ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ ПРОВЕДЕННЫМИ НАМИ ЭКСПЕриментальными исследоваНИЯМИ. ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ СПАЕК ВВЕДЕНИЕ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ОЧАГИ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШИНЫ ПРИВЕЛО К ЗНАЧИТЕЛЬНОМУ УМЕНЬШЕНИЮ ИХ РЕЦИДИВА. В НАСТОЯЩИЙ МОмент мы готовимся к клиНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ — ЭТО СЛОЖНЫЙ И МНОГОГРАННЫЙ ПРОЦЕСС, СОСТОЯЩИЙ ИЗ НЕСКОЛЬКИХ ЭТАПОВ. ГЛАВНОЙ МЕТОДИКОЙ ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ОСТАЕТСЯ МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ НА РАЗЪединенные органы будет наноситься гелеобразный раствор с культурой мезенХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛОКАЛЬный противовоспалительный И РЕГЕНЕРАТОРНЫЙ ЭФФЕКТ, ЧТО ПРЕДУПРЕЖДАЕТ РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В ЭТОМ БУДЕТ ЗАКЛЮЧАТЬСЯ ГЛАВНАЯ ОСОбенность разрабатываемого МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ. СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ — ЭТО «ПРЕДШЕСТВЕННИКИ» ВСЕХ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ НАШЕГО ОРГАНИЗМА. ИХ ОСОБЕННОСТЬЮ ЯВЛЯЕТСЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА — СПОСОБНОСТЬ ТРАНСФОРМИРОВАТЬСЯ ВО ВСЕ ТИПЫ ТКАНЕЙ ОРГАНИЗМА. КРОме того, стволовые клетки ОБЛАДАЮТ МОЩНЫМ ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫМ ЭФФЕКТОМ, уменьшают гипоксию ткаНЕЙ, СТИМУЛИРУЮТ ПРОЦЕССЫ РЕПАРАЦИИ (ЗАЖИВЛЕНИЯ).

— Расскажите, а как устроен процесс выращивания мезенхимальных стволовых клеток?

— У ПАЦИЕНТА ПРОВОДИТСЯ ЗАБОР КУСОЧКА ЖИРОВОЙ ткани, на основе которого КУЛЬТИВИРУЮТСЯ МЕЗЕНХИмальные стволовые клетки (МСК). КАК ПРАВИЛО, КОЖный покров с подкожной КЛЕТЧАТКОЙ НЕБОЛЬШОГО ДИАметра (0,5–1 см) берется В ОБЛАСТИ ПУПКА. СТВОЛОВЫЕ клетки также могут быть ВЫРАЩЕНЫ ИЗ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ НОСОВОЙ ПОЛОСТИ. ОБА ВАРИАНТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА ПРОХОДЯТ ПРАКТИЧЕСКИ БЕЗБОЛЕЗНЕННО. ПОЛУЧЕННЫЙ биоматериал отправляется в лабораторию, где измельЧАЕТСЯ И ЦЕНТРИФУГИРУЕТСЯ, ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕГО ВЫДЕЛЯЮТСЯ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ СТВОЛОВЫЕ клетки, которые культивируются в питательной среде (in vitro). ПРОЦЕСС СЛОЖНЫЙ и длительный, пока культура клеток не достигнет нужной КОНЦЕНТРАЦИИ, ПРОЙДЕТ ОТ НЕСКОЛЬКИХ ДНЕЙ ДО НЕСКОЛЬКИХ НЕДЕЛЬ. ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ПОЛУЧЕННОЙ КУЛЬТУРЫ МСК ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ ИММУНОФЕРментным анализом, доказыВАЮЩИМ, ЧТО ВЫРАЩЕННЫЕ КЛЕТКИ ИМЕННО СТВОЛОВЫЕ. ТОЛЬКО ПОСЛЕ ЭТОГО ИХ МОЖно транспортировать в клинику, где они могут быть ВВЕДЕНЫ ПАЦИЕНТУ. ПОЖАЛУЙ, ГЛАВНОЕ ПРЕИМУЩЕСТВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОБСТВЕННЫХ КЛЕТОК ПАЦИЕНТА — ЭТО ОТСУТСТВИЕ РИСКА ИХ ОТТОРЖЕНИЯ И ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ЗАБОРЕ КЛЕТОК У ДОНОРА.

— Есть ли пациенты, которым лечение мезенхимальными стволовыми клетками противопоказано и по каким причинам?

— ПРИ АУТОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ, КОГДА ПАЦИЕНТУ вводятся его собственные СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ, ИСКЛЮЧАЕТСЯ ИХ ОТТОРЖЕНИЕ И ВОЗМОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА. ПОЭТОМУ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ НЕТ. ТАКЖЕ МОЖНО прибегнуть к аллогенной ТРАНСПЛАНТАЦИИ — ПАЦИЕНТ ПОЛУЧАЕТ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ ОТ СОВМЕСТИМОГО ДОНОРА. В ТАКОМ СЛУЧАЕ УЖЕ МОГУТ БЫТЬ РЕАКЦИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ, НО риск по-прежнему остается НА НИЗКОМ УРОВНЕ. ОДНАКО НАДО ПОМНИТЬ, ЧТО ВВИДУ ОСОБЕННОСТИ ИНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЦИЕНТА ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ХИРУРГИЧЕСкое вмешательство могут быть противопоказаны — ЭТО ОБГОВАРИВАЕТСЯ ИНДИВИДУАЛЬНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КУЛЬТИВИРОВАННЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕток в мире успешно применяется в современной меДИЦИНЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЕ СОТНИ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СРЕДИ КОТОРЫХ ЕСТЬ АУТОИММУННЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕДУГАХ ЭТО ЕДИНСТВЕННЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕния, который в ближайшем БУДУЩЕМ ТАКЖЕ БУДЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ И ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ.