Volledige DNA-analyse weldra op doktersvoorschrift

Belgische artsen zullen wellicht dit jaar nog het volledige genoom – ál het DNA – van patiënten kunnen uitlezen. Dat vereist grotere budgetten en nieuwe beroepen.

De eerste blauwdruk van het menselijk genoom werd in 2000 voltooid. Het internationale Human Genome Project had acht jaar in beslag genomen en ongeveer een miljard dollar gekost. Vandaag bestaan er apparaten die in hooguit enkele dagen tijd alle 20.000 genen van een patiënt voor een paar luttele duizenden euro’s kunnen uitlezen. Het bedrijf Illumina, marktleider voor dat soort machines, zegt in advertenties dat een dergelijke test tegenwoordig slechts 1.000 dollar (800 euro) hoeft te kosten, maar dat is een onderschatting. De werkelijke kosten worden tussen de 1.400 en 4.400 euro geschat.

Hoe dan ook komt ‘Whole Genome Sequencing’ (WGS) met rasse schreden op ons af en moeten er afspraken gemaakt worden over het gebruik ervan in de geneeskunde. Artsen kunnen in de DNAdata speuren naar genetische aandoeningen en zelfs naar risicofactoren voor ziekten. Op vraag van minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) onderzocht het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) de haalbaarheid.

Haalbaar is WGS sowieso. ‘Enkele centra voor menselijke erfelijkheid overwegen om nog dit jaar een ma chine van Illumina te kopen’, zegt Frank Hulstaert, expert van het KCE. ‘En het zal hoe dan niet lang meer duren vooraleer artsen een volledige genoomanalyse uitbesteden aan buitenlandse bedrijven. Zo’n analyse kan met name antwoorden bieden bij ernstige ontwikkelingsstoornissen bij kinderen, waarvan de oorzaken niet te achterhalen zijn met gerichte tests (om te zoeken naar specifieke defecte genen, red.).’

Maar vooraleer Whole Genome Sequencing structureel kan worden ingevoerd – wijdverbreid en betaalbaar – zal er extra budget gevonden moeten worden. Ook een ethisch debat is voordien nodig, aldus het KCE. Er zullen bovendien enkele nieuwe beroepen erkend moeten worden, met aangepaste loonbarema’s. Het gaat om bioinformatici (die de DNAdata beheren en analyseren), de clinical laboratory geneticist (verantwoordelijk voor de activiteiten in het labo) en de genetische counselor (een nietarts die begeleiding en informatie verstrekt aan patiënten).

Een pilootproject moet een zo volledig mogelijk antwoord bieden op praktische, klinische en ethische vra gen over de implementatie van WGS, adviseert het KCE. Dat project gaat best zo snel mogelijk van start.

De financiering wordt wellicht nog een zware dobber. Genetische analyses zijn nu al een sterk gegroeide uitgavenpost. Het Riziv spendeerde in 2016 al meer dan 50 miljoen euro aan analyses uitgevoerd door de centra voor menselijke genetica. In 2013 was dat nog 36 miljoen. Sinds 2015 liggen de Rizivuitgaven hoger dan het budget van de centra.

‘Daar komt nog bij dat het Riziv nu vooral de technische tests terugbetaalt en maar weinig intellectuele prestaties’, merkt Hulstaert op. ‘Terwijl de analyse van een genoom meer mensen zal vereisen om al die complexe informatie te interpreteren en uit te leggen aan de patiënten.’

‘Maar op termijn zal Whole Genome Sequencing economisch interessanter worden’, zegt Hulstaert nog. ‘Momenteel kan men bijvoorbeeld embryo’s met verschillende genetische tests op meerdere ziekten of afwijkingen testen. Zodra WGS goedkoper wordt dan de som van die tests, zal de stap sneller gezet worden. En hoe vaker de test wordt gebruikt, hoe meer kennis we vergaren en hoe evidenter ze wordt.’

De financiering wordt wellicht nog een zware dobber. Het Riziv spendeerde in 2016 al meer dan 50 miljoen euro aan analyses

Als een analyse van het volledige genoom de standaard wordt in de geneeskunde, dan zitten artsen op een massa gevoelige informatie. Wat moeten ze daarmee?

Sinds begin deze eeuw kan de mensheid zijn eigen DNA volledig uitlezen. Dat wil nog niet zeggen begrijpend lezen. Nu we aan de vooravond van volledige genoomanalyses in de geneeskunde staan, moeten de verwachtingen toch getemperd worden.

‘Wat heb je aan een volledige genoomanalyse, als je niet weet waarnaar je moet zoeken?’, vraagt Frank Hulstaert, expert van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). ‘Intussen is men in staat om varianten van genen te onderscheiden. Maar daarom weet men nog niet welke van die varianten abnormaal zijn. Iederéén heeft variaties, maar is daarom niet ziek. Het is dan ook nog niet interessant om routineus volledige genomen te analyseren. Whole Genome Sequencing (WGC) zal in eerste instantie gebruikt worden bij mensen met een zeldzame ziekte of afwijking. Wanneer de klassieke tests geen antwoorden bieden, kan WGC dat soms wel.’

Dat laatste staat beschreven in een Nederlandse studie: voor vijftig patiënten met een ernstige verstandelijke beperking kon aanvankelijk geen diagnose worden gesteld. Bij 42 procent van hen werd dankzij WGC wel een genetische verklaring gevonden.

Ongerustheid

Soms worden vragen beantwoord, maar soms vinden artsen ook antwoorden op vragen die niet gesteld zijn. Zulke ongevraagde resultaten gebeuren bij ongeveer 1 procent van de patiënten, blijkt uit studies. ‘Dat werpt een belangrijk ethisch vraagstuk op’, aldus Hulstaert. ‘Stel dat een dokter op zoek gaat naar de oorzaak van een welbepaalde ziekte, maar daarbij op andere defecte genen stuit. Wat moet hij dan zeggen tegen de patiënt?’

Als de informatie kan worden aangewend om de gezondheid van de patiënt te bevorderen – bijvoorbeeld door een behandeling te starten voor de toevallig ontdekte ziekte, dan moet die informatie ook worden meegedeeld aan de patiënt. Daarover is consensus bij experts. Het wordt moeilijker als de informatie louter voor ongerustheid zorgt, omdat er bijvoorbeeld geen behandeling bestaat, of omdat de ernst van de genvariatie niet bekend is.

‘Genetische afwijkingen kunnen ook relevant zijn voor de familieleden van de patiënt, dus daarover moet ook nog worden nagedacht’, zegt Hulstaert. ‘Het zijn overigens kwesties die nu al leven, bij kleinschaligere genetische tests. In de oncologie bijvoorbeeld, wanneer men het DNA van tumoren analyseert. Vaak koppelen de oncologen terug naar de centra voor menselijke erfelijkheid, waar men dat soort informatie beter kan duiden aan de patient. Met WGS zal dat nog veel vaker nodig zijn.’

Commerciële bedrijven zijn nu al op de kar gesprongen en bieden online genoomanalyses aan. ‘Maar die rapporten zijn niet duidelijk. Wat als er staat dat je 5 procent meer kans hebt op aderver

Onderzoekers leggen wereldwijd databanken aan van ‘varianten met onduidelijke betekenis’ en dat zijn er veel. De interpretatie van het volledige genoom zal nog jaren duren

kalking? Wat weet je dan? Voor sommige ziekten zijn er duidelijk genetische handtekeningen – denk aan de BRCAmutaties voor borstkanker – maar over bijvoorbeeld hart en vaatziekten en suikerziekte is er veel minder duidelijkheid. Genoomanalyse levert momenteel meer vragen dan antwoorden,’ stelt Hulstaert.

Onderzoekers leggen wereldwijd databanken aan van ‘varianten met onduidelijke betekenis’: genvarianten waarvan men het fijne moet uitzoeken. En dat zijn er veel. De interpretatie van het volledige genoom zal nog jaren duren, schrijft het KCE in zijn rapport.