Operadoras de planos estudam modelos novos de remuneração
Convênios médicos e prestadores de serviços testam estratégias para barrar a escalada dos custos no setor
As operadoras de plano de saúde assistiram a elevação dos custos do sistema ano após ano: as despesas assistenciais cresceram 41,4% no período e quase empataram com as receitas de contraprestações (pagamento pelo contratante do plano de saúde à operadora para garantir a prestação do serviço), que aumentaram 41,7%.
Já a inflação médica, tradicionalmente 3,4 vezes maior do que a inflação da economia, alcançou o patamar de 20,4% em 2017, de acordo o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar) — bem acima da inflação oficial medida pelo IPCA, que ficou em 2,95%.
A inflação dos serviços de saúde pode ser explicada por um conjunto de fatores. Entre eles, o IESS aponta o modelo de remuneração, a ausência de transparência dos prestadores de serviço, a incorporação de novas tecnologias, o envelhecimento da população e o aumento das doenças crônicas, fraudes e desperdícios, a judicialização da saúde e a própria regulação do setor, que limita os reajustes das mensalidades.
Operadoras e prestadores de serviços querem barrar a escalada dos gastos. Uma das estratégias é rediscutir o modelo de remuneração.
O modelo fee-for-service (também chamado de conta aberta) é padrão no Brasil. Nele, os reembolsos dos hospitais aumentam conforme a quantidade de procedimentos realizados –entram na conta exames, internações, cirurgias e materiais médicos.
O modelo é alvo de críticas por induzir ao desperdício de materiais ou a procedimentos sem necessidade efetiva.
Outro formato que começa a ser discutido é o DRG (grupo de diagnósticos relacionados, na sigla em inglês), comum na Alemanha e nos EUA. Nele, os pacientes hospitalares são classificados conforme tipos de diagnóstico e consumo de insumos médicos.
A partir dessa rotulagem, o pagamento dos serviços é definido conforme o perfil clínico do paciente e leva em consideração a média de custos dos grupos de pacientes, e não casos isolados.
No Brasil, hospitais e planos de saúde começam a adotar remuneração fixa em alguns procedimentos, mas a prática ainda não é disseminada.
“Esse debate está décadas atrasado no Brasil. Há modelos incipientes de alguns hospitais, mas poucos envolvem o DRG”, afirma Alexandre Ruschi, presidente da Central Nacional Unimed, que reúne 360 cooperativas médicas.
A Unimed Uberlândia (MG) já realiza experiências com o DRG. Segundo Ruschi, a operadora vem discutindo com prestadores de serviços novas formas de remuneração, mas sem proposta única.
Em São Paulo, instituições privadas como o Hospital Santa Paula, na zona sul, se abrem para mudanças. Com a operadora Amil, o hospital aderiu ao sistema ABP (pagamento por orçamento ajustável, na sigla em inglês), em 2017. O modelo analisa o histórico de custos do hospital e, com base na média anual, oferece uma remuneração fixa mensal.
“Foi a alternativa que vimos no mercado que faz frente ao fee-for-service, e tem trazido benefícios”, diz George Schahin, diretor presidente do Hospital Santa Paula. Segundo ele, a economia financeira ainda é pequena, mas o sistema tornou mais ágeis as autorizações para internação. Também reduziu o tempo médio de permanência no hospital, de 4,2 dias para 3,7 dias.
O Hospital Alemão Oswaldo Cruz instaurou um novo modelo de remuneração com previsibilidade de preços na unidade Vergueiro, com 232 leitos. Nele, o corpo clínico segue protocolos médicos definidos, já pactuados com as operadoras de saúde.
São pacotes fechados que cobrem mais de 80 procedimentos em 20 especialidades, entre elas cardiologia, ginecologia e pneumologia.
No modelo, o hospital, os planos e os fornecedores compartilham os riscos. Se os custos de uma cirurgia ultrapassarem o previsto, o adicional é pago pelo hospital. Se o valor for inferior, a unidade absorve o ganho.
Essas experiências ainda em testes devem nortear um novo padrão de remuneração, avalia Martha Oliveira, diretora da Anahp, associação que reúne hospitais privados no país. “O modelo atual vai mudar, isso não tem volta”, diz.
Segundo estudo encomendado pela Anahp, o sistema de saúde suplementar no Brasil registrou um aumento nos gastos de R$ 49 bilhões entre 2012 e 2017. A frequência de uso dos serviços médicos teve peso de 70% nesse valor.
No período, o número de usuários de planos de saúde cresceu 0,7%, mas o número de eventos por beneficiário passou de 21 para 28 por ano. Os exames estão entre os serviços mais utilizados: passaram de 12,4 utilizações/ano por paciente para 17,3.
Para Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge, o aumento na frequência de uso dos serviços onera tanto a saúde suplementar quanto o SUS.
A entidade defende maior colaboração entre os dois segmentos, como a criação de prontuários únicos para cada paciente. “Falta entrosamento entre a saúde pública e a privada”, diz Sheibe.