Carla Domingues Há falsa sensação de proteção com imunização parcial
Epidemiologista que coordenou o Programa Nacional de Imunizações critica a demora do governo para comprar doses e seringas e começar o cadastramento da população
Em entrevista a Drauzio Varella, a epidemiologista que coordenou o Programa Nacional de Imunizações critica a demora do governo para comprar insumos e cadastrar a população. “Novos desafios exigirão coordenação nacional.”
Embora atrasados, estamos próximos da hora de vacinar os brasileiros. Num momento em que a estratégia de vacinação deveria estar pronta para ser colocada em prática, no entanto, as dúvidas e as notícias desencontradas se multiplicam e confundem a população. Um presidente antivacina que escolheu um ministro da Saúde subserviente aumenta a insegurança dos cidadãos e coloca em risco a capacidade do país para imunizar o número necessário de pessoas, para atingimos a sonhada imunidade coletiva, única forma de controlarmos a epidemia e salvarmos a economia.
Doutora em saúde pública com especialização na Universidade Johns Hopkins e na Universidade do Sul da Flórida, ambas nos EUA, Carla Domingues é conhecida no meio acadêmico como nossa epidemiologista mais preparada no campo das vacinas, graças à experiência adquirida na coordenação do PNI (Programa Nacional de Imunizações) do Ministério da Saúde, responsável pela organização da política nacional de vacinação dos brasileiros no período de 2011 a 2019.
Segundo ela, o Brasil ficou no final da fila da vacina contra a Covid-19 porque o governo brasileiro optou por um caminho mais cauteloso, e apesar de realizar reuniões com vários laboratórios privados, preferiu aguardar os resultados das pesquisas e a liberação das mesmas pelas agências reguladoras para tomar uma decisão sobre as aquisições de vacinas. Afirma ainda que o governo federal deveria ter se preparado e comprado seringas e agulhas com antecedência e já começado o cadastramento da população para agilizar o início da imunização.
Domingues também demonstra preocupação com a falsa sensação de proteção que o início da campanha de vacinação poderá causar, já que não haverá vacina para todos num primeiro momento.
Por fim, diz que é lamentável ver um presidente se colocar explicitamente contra o ato de se vacinar, “inclusive veiculando informações perigosas, como a de que a vacina vai interferir no sistema imunológico do cidadão a ponto de transformá-lo em jacaré, entre outras declarações absurdas”.
Mais de 50 países já iniciaram a vacinação contra a Covid, e o Brasil, apesar de ter um dos programas nacionais de vacinação com reconhecimento internacional, ainda não começou a vacinar a população brasileira. Como se explica esse atraso? Os investimentos realizados para o desenvolvimento das vacinas, apesar de necessários em virtude da pandemia de Covid-19, foram considerados de alto risco, pois muitos desses projetos poderiam não ter o sucesso esperado.
Apesar disso, alguns países decidiram firmar acordos comerciais com vários laboratórios simultaneamente, como Pfizer, Moderna, AstraZeneca, entre outras, já no início do segundo semestre de 2019, garantindo vacinas em maior quantidade e de forma precoce, caso o processo de desenvolvimento tivesse êxito.
Países que fizeram essa análise de risco e asseguraram as assinaturas de contratos com as empresas Pfizer e Moderna, que foram as primeiras empresas a conseguirem o registro emergencial de suas vacinas nas agências reguladoras dos seus respectivos países, já iniciaram a vacinação no mês de dezembro de 2020.
O governo brasileiro optou por um caminho mais cauteloso, e apesar de realizar reuniões com vários laboratórios privados, preferiu aguardar os resultados das pesquisas e a liberação das mesmas pelas agências reguladoras para tomar uma decisão sobre as aquisições de vacinas. Com isso, o país ficou no final da fila, pois esses laboratórios agora não dispõem de doses para entrega imediata para serem vendidas para o Brasil.
O Brasil tem dois laboratórios produtores de vacina, e ainda assim por que a vacinação não começou? Biomanguinhos e Butantan, apesar de serem grandes produtores de vacinas e garantirem a produção de cerca de 75% das vacinas distribuídas pelo PNI, não têm ainda o conhecimento tecnológico para desenvolver uma vacina contra a Covid. Diante da pandemia, os dois laboratórios produtores nacionais foram buscar acordos de transferência de tecnologia com laboratórios internacionais, com o objetivo de adquirir a capacidade de produção da vacina contra a Covid no país. BioManguinhos fez acordo com laboratório AstraZeneca que tem uma parceria com a Universidade de Oxford, e o Butantan fez o acordo com a Sinovac, produtora da vacina Coronavac.
Na vigência dos acordos, esses laboratórios precisam seguir uma série de passos até que possam obter permissão da Anvisa para realizar toda a produção no país, e esse processo se dará ao longo dos próximos meses. O Butantan já recebeu o princípio ativo da vacina para realizar o envase no território nacional, primeiro passo do processo de transferência tecnológica. No entanto, BioManguinhos ainda aguarda a importação do insumo. Como forma de acelerar a entrega de vacinas ao Ministério da Saúde, foram solicitadas aos parceiros internacionais a entrega de vacinas já prontas para a distribuição. Desse quantitativo, 11 milhões da vacina Coronavac já estão em São Paulo e 2 milhões da vacina da AstraZeneca ainda aguardam autorização de importação.
Para a utilização destes produtos no Brasil, ainda é necessário o registro da vacina pela Anvisa. Enquanto o registro não for liberado, as vacinas, mesmo estando no território nacional, não podem ser utilizadas.
O ministério afirma que a obrigação da compra de seringas e agulhas cabe aos estados e municípios, mas chegou até a decretar o confisco das seringas e agulhas já adquiridas pelo estado de São Paulo, por exemplo. Afinal, de quem é a responsabilidade? Esse número é suficiente para vacinar contra a Covid, sem comprometer a médio prazo a imunização de crianças e adultos de acordo com o PNI? Para a vacinação de rotina, é competência dos estados a aquisição das seringas. No entanto, nas campanhas nacionais que não estavam previstas, a norma é clara em relação à competência da União. A Portaria de Consolidação nº 4 estabelece em seu anexo 3, artigo 6º, dentre outras competências da Secretaria de Vigilância em Saúde a gestão dos estoques nacionais de insumos estratégicos, de interesse da Vigilância em Saúde, inclusive o monitoramento dos estoques e a solicitação da distribuição aos estados e Distrito Federal de acordo com as normas vigentes, bem como o provimento dos seguintes insumos estratégicos:
a) imunobiológicos definidos pelo Programa Nacional de Imunizações;
b) seringas e agulhas para campanhas de vacinação que não fazem parte daquelas já estabelecidas ou quando solicitadas por um estado.
No caso em pauta, o presidente Bolsonaro suspendeu as compras das seringas até que “os preços voltem à normalidade” e disse que havia estoques de mais de 60 milhões nos estados e municípios. Com certeza essas seringas são suficientes para começar a vacinação contra a Covid, mas é preciso deixar claro que elas foram adquiridas para a vacinação de rotina e, se não houver uma rápida reposição, poderemos interromper a vacinação contra pólio, sarampo e meningite, por exemplo, resultando num grande risco para a saúde pública do nosso país, com possibilidade de ocorrência de surtos dessas doenças.
Se as compras tivessem sido realizadas com antecedência, esses fatos possivelmente não estariam acontecendo agora.
Existe alguma previsão de um cronograma com as datas em que as vacinas serão entregues? Depois de aprovadas pela Anvisa, em quantos dias elas chegarão nos estados e municípios? As vacinas só poderão ser distribuídas após emissão do registro definitivo ou emergencial pela Anvisa. Após a liberação, as vacinas, estando de posse do Ministério da Saúde, na central nacional, que fica em São Paulo, demora em torno de cinco dias para serem distribuídas para as centrais estaduais, localizadas nas capitais.
Os estados podem demorar em torno de 15 dias para distribuir as vacinas para todos os seus municípios dependendo da distância.
A população sabe que estamos a meses e meses de distância da vacinação que nos levará à imunidade coletiva? Acredito que não. De acordo com as aquisições que serão feitas da vacina, a campanha se estenderá por meses. As pessoas precisam ser informadas que, por não haver vacinas disponíveis em quantidade suficiente para se fazer uma campanha ostensiva, com a vacinação de pelo menos 70% da população em um curto prazo de tempo, dificilmente haverá a imunidade coletiva.
Outra questão é que, da maneira como tem sido veiculado, parece que haverá doses suficientes para iniciar a vacinação de todo o grupo que está definido para a primeira fase (trabalhadores de saúde, pessoas de 75 anos ou mais, pessoas de 60 anos ou mais institucionalizadas, população indígena aldeada em terras demarcadas, povos e comunidades tradicionais). Essa população-alvo tem cerca de 15 milhões de pessoas, portanto, serão necessárias 30 milhões doses.
Neste primeiro momento, será fundamental uma hierarquização da população a ser vacinada, sob pena de haver uma busca pelas vacinas que ainda não estarão disponíveis nas salas de vacinação.
O SUS tem o maior programa de imunizações gratuitas do mundo. Ninguém vacina tanto quanto nós. Essa experiência é suficiente para garantir o sucesso da vacinação contra o coronavírus? Estamos estruturados para organizar a vacinação com regras centralizadas no Ministério da Saúde, para evitar que cada estado ou município adote políticas próprias? O SUS tem capacidade de fazer grandes campanhas a exemplo da campanha da gripe, quando todos os anos são vacinados 80 milhões de pessoas em torno de três meses. No entanto, nessa campanha de vacinação haverá novos desafios que exigirão coordenação nacional.
Uma questão fundamental é a segurança dessa vacinação e, a meu ver, o plano nacional não detalha como será feito o controle dos vacinados e o monitoramento dos possíveis eventos adversos e qual será a resposta que o SUS dará caso eles ocorram. Pelos estudos clínicos, todos os efeitos indesejáveis são leves, como dor local, febre e mal-estar, cansaço, mas, em uma vacinação dessa proporção, quando milhões serão vacinados em curto espaço de tempo, precisamos estar muito vigilantes para a ocorrência principalmente dos eventos moderados ou graves associados temporalmente à vacina e que podem ser erroneamente atribuídos a ela. Sem uma investigação adequada e oportuna, essas respostas não virão, o que poderá impactar na adesão da população.
As vacinas já aprovadas devem ser administradas em duas doses, com intervalos que variam de duas a quatro semanas. Alguns países avaliam a estratégia de aumentar para três ou quatro meses esse intervalo, para vacinar o dobro de pessoas na primeira fase. É razoável tentar essa estratégia? Seremos capazes de trazer de volta para a segunda dose os que receberam a
primeira, meses antes? Deverão ser aplicadas duas doses, com intervalo entre 14 a 29 dias, o que exigirá um enorme esforço e organização dos serviços de saúde para garantir a adesão do elevado contingente populacional a ser vacinado em um curto prazo de tempo. Isso também exigirá a identificação das pessoas vacinadas nos postos de vacinação e a necessidade da criação de um sistema nominal que seja simplificado e que
Se não houver uma rápida reposição [do estoque de seringas e agulhas dos estados], poderemos interromper a vacinação contra pólio, sarampo e meningite, por exemplo, resultando num grande risco para a saúde pública do nosso país, com possibilidade de ocorrência de surtos dessas doenças
consiga inserir os dados de forma oportuna, para acompanhar a evolução da vacinação em todo o país.
O Ministério da Saúde informou no plano de vacinação que vai usar o aplicativo ConectaSus para fazer esse controle, mas ainda não fez a divulgação de como a população será cadastrada e convocada para a segunda dose. Tendo em vista o tamanho da população brasileira, esse cadastramento já deveria ter começado para evitar que no momento da vacinação haja dificuldade para a realização desse cadastro e aglomerações no momento da vacinação.
Com relação à ampliação do tempo entre as duas doses, passando de 15 a 30 dias para três ou quatro meses, essa estratégia ajudaria a operacionalização da campanha e aumentaria o número de pessoas a serem vacinadas em um curto prazo de tempo. Na bula da vacina da AstraZeneca, já há uma orientação desse espaçamento para 12 semanas. Mas chamo atenção para o fato de que será preciso um pacto com as sociedades científicas para essa ampliação, baseando-se nos dados de estudos de fase 3 que deem suporte a essa decisão. Na minha avaliação, essa não pode ser uma decisão unilateral do Ministério da Saúde. Sem o apoio das sociedades científicas, poderemos ter dificuldade de implementação dessa estratégia.
Será fundamental que o sistema nominal esteja implantado e garanta mecanismos para convocar a população, pois sabemos que as pessoas se esquecem de voltar quando esse intervalo é muito longo.
Como possivelmente haverá mais de uma vacina no país, será possível começar o esquema vacinal com uma delas e terminar com outra? Ainda não existem estudos clínicos que possam dar a segurança à intercambialidade entre as vacinas. Neste momento, não é recomendável que isso aconteça, o que é mais um motivo para que se garanta o registro nominal, pois, se a pessoa perder a caderneta de vacinação em papel, possivelmente não se lembrará qual vacina recebeu.
Ainda não há estudos que indiquem se será possível a aplicação simultânea das vacinas contra a Covid-19 com outras vacinas. Possivelmente, a vacinação contra a Covid será realizada no mesmo período da campanha nacional de vacinação contra influenza. Será um enorme desafio a organização logística dessas duas campanhas, com o armazenamento do enorme quantitativo de vacinas e equipes suficientes para realizar as duas campanhas ao mesmo tempo com populações-alvos distintas —crianças, gestantes e puérperas, por exemplo, não serão contempladas na campanha de vacinação contra a Covid-19.
Além disso, será fundamental manter em atividade as equipes para as ações de rotina do Calendário Nacional de Vacinação, lembrando que, nos últimos dois anos, todas as 15 vacinas disponíveis no calendário da criança não atingiram a cobertura preconizada pelo Ministério da Saúde. As outras doenças não entraram de férias por conta da circulação do coronavírus e, se não mantivermos a caderneta da criança em dia, poderemos ver o retorno de surtos de doenças já controladas no país, a exemplo do sarampo.
Qual o sentido da exigência da assinatura de um consentimento informado, assumindo um possível risco de efeito indesejável provocado pela vacina? Essa exigência já foi feita no país? Caso essa medida seja adotada, quanto tempo levará para vacinar
cada pessoa? Os países que liberaram a vacina de forma emergencial estão informando aos cidadãos os possíveis efeitos adversos e avaliando as contraindicações à vacina. É diferente da proposta do presidente Bolsonaro, que quer que a pessoa assuma um possível risco de efeito indesejável provocado pela vacina, chamado inclusive de termo de responsabilidade. Isso não tem nenhum propósito, uma vez que os efeitos apresentados até hoje são leves e não podemos inserir mecanismos que tragam insegurança à população e uma baixa adesão à vacinação. Além disso, preencher esses documentos pode levar entre 10 a 30 minutos, dependendo das informações a serem coletadas. Isso fará com que o processo de vacinação seja lento e trabalhoso, sem nenhuma justificativa científica para a sua adoção.
Na epidemia de H1N1, época em que você conduzia o PNI, chegamos a vacinar 89 milhões de pessoas em três meses. Alguma possibilidade de repetir esse resultado com a
Covid? Será difícil. Naquele momento, o governo federal se preparou e comprou 100 milhões de doses com antecedência e já dispunha de quantidade necessária para vacinar a população-alvo quando a campanha começou. Agora, nem sequer temos um cronograma claro de envio das doses que serão produzidas por Butantan e Biomanguinhos, e o país optou, até este momento, por não assinar nenhum acordo comercial com outros laboratórios internacionais.
Alguns estados e municípios estão dizendo que vão ter planos estaduais e vão buscar vacinas por conta própria. Essa decisão poderá trazer sérios problemas, porque a população não entende que essas vacinas foram adquiridas só para aquela localidade e poderemos ver o turismo da vacinação, com dificuldade de monitoramento da real cobertura vacinal atingida e possível desabastecimento nessas localidades. O PNI precisa ter a coordenação nacional da estratégia, garantindo a equidade da vacinação para toda a população brasileira.
Quase um ano depois da chegada desse coronavírus no Brasil, não vimos uma campanha publicitária sequer do governo federal destinada a esclarecer a população sobre a doença e as medidas necessárias para evitá-la. Agora que estamos perto da vacina não seria fundamental lançar campanhas para convencer todo brasileiro a tomar a vacina, quando chegar sua vez? Nos últimos anos temos visto uma diminuição importante nos gastos do governo com as campanhas publicitárias na área da saúde. Reportagem publicada pelo UOL em 26 de dezembro de 2020, aponta que, no ano passado, houve uma redução de 24% dos recursos em relação ao primeiro ano do governo Bolsonaro, quando os gastos com campanhas de esclarecimento deveriam ter sido elevados.
É fundamental divulgar as medidas não farmacológicas contra a Covid-19 —lavar as mãos, usar álcool em gel, usar máscaras e manter o distanciamento social. E isso definitivamente não aconteceu por parte do governo federal. No momento em que a vacinação começar, essas informações serão fundamentais, uma vez que não haverá vacina para todos e a população poderá ter uma falsa impressão de que já estará protegida. Será de extrema relevância a definição de uma estratégia de comunicação eficiente para deixar claro porque determinado grupo será vacinado e outro não, ou mesmo entre os grupos priorizados, porque a vacinação acontecerá em etapas para evitar uma corrida aos postos de vacinação com aglomerações e possível desabastecimento.
Ao mesmo tempo, essa comunicação deverá buscar estratégias para o enfrentamento aos grupos antivacina e das fake news que circulam nas redes sociais, evitando que a população hesite em ser vacinada. Infelizmente, esse tipo de ação nem foi detalhada no Plano de Vacinação contra a Covid.
Tem chance de dar certo a vacinação em massa num país com um presidente da República empenhado em adotar medidas e atitudes que promovem a disseminação do vírus, que deixa clara a intenção de não se vacinar e ainda lança dúvidas infundadas sobre a segurança das vacinas? O PNI é uma história de sucesso, com reconhecimento internacional por sua capacidade de levar a vacina a todos os cidadãos brasileiros. É uma política pública eficiente, impactando cada vez mais no perfil de morbimortalidade da população brasileira e adequando-se às mudanças ocorridas nos campos político, epidemiológico e social. Foi possível implementá-lo graças à capilaridade do SUS, que garante o acesso universal às vacinas e aos serviços para a nossa população.
No Brasil, entre os anos de 1940 e 2018, a expectativa de vida ao nascer apresentou um aumento de cerca de 30 anos como resultado, principalmente, da redução de óbitos por doenças infecciosas evitáveis por vacinas. A taxa de mortalidade infantil chegava a mais de 100 crianças mortas para cada 1.000 nascidas vivas, ou seja, praticamente 10% das crianças morriam até os cinco primeiros anos de vida. Em 2018, essa taxa foi de 12,8 a cada 1.000 nascidos vivos. Portanto, vacinas salvam vidas.
Vimos presidentes, governadores, cientistas, profissionais de saúde, formadores de opinião e o próprio papa Francisco afirmando a importância da vacinação contra a Covid-19, muitos deles se vacinando diante da mídia. É lamentável que pela primeira vez vemos um presidente se colocar explicitamente contra o ato de vacinar ao dizer que não vai tomar a vacina, inclusive veiculando informações perigosas, como a de que a vacina vai interferir no sistema imunológico do cidadão a ponto de transformá-lo em jacaré, entre outras declarações absurdas. Vimos esse tipo de colocação na população leiga, no século 19, quando a vacinação contra a varíola começou. Pessoas acreditavam que se tomassem a vacina ficariam com cara de boi. Graças às ações de vacinação contra a varíola, essa é a única doença erradicada globalmente.
Eu acredito, portanto, que, quando tivermos uma vacina, a sociedade brasileira ouvirá os apelos da importância da vacinação e dará uma resposta rápida para o enfrentamento dessa doença que já matou mais de 200 mil brasileiros, comparecendo maciçamente aos postos de vacinação do SUS, a despeito do presidente Bolsonaro.
As pessoas precisam ser informadas que, por não haver vacinas disponíveis em quantidade suficiente para se fazer uma campanha ostensiva, com a vacinação de pelo menos 70% da população em um curto prazo de tempo, dificilmente haverá a imunidade coletiva
Tendo em vista o tamanho da população brasileira, esse cadastramento [das pessoas a serem vacinadas] já deveria ter começado para evitar que no momento da vacinação haja dificuldade para a realização desse cadastro e aglomerações no momento da vacinação