Oт болниците заради лошо управление изтичат около 1.2 млрд. лв. годишно
От дълги години в държавните болници тече един процес на политизиране на ръководствата. Всяко политическо управление се стреми да инсталира в тях близки до себе си кадри. Това е обусловено от факта, че болниците са търговски дружества и управителят им е с почти неограничени права за разпореждане с икономическия и човешкия ресурс на болницата. В негови ръце е съсредоточено почти безконтролно управлението на цялата болница, обществените поръчки както за лекарства, медицинско оборудване и работата с фирмите, които осъществяват ремонтите.
Доста предишни правителства виждаха в това една възможност, която вие, журналистите, метафорично наричате да уреждат фирмите на хранилка. По този начин им се отблагодаряват, а държавните и общинските болници все повече се загробват. Липсва абсолютно всякакъв контрол или той се явява на етап, когато не може да бъде спрян процесът, а още повече - при бавната съдебна система не се реагира по никакъв начин на допуснати и установени злоупотреби, което създава в управителите чувство за безнаказаност.
Има фрапантни случаи на злоупотреби, при които прокуратурата не желае да вземе отношение. Работя като консултант на болници. Пред очите ми е случаят в болницата в Белене, в която новият директор откри злоупотреби в размер на 300 хил. лв., но прокуратурата отказва дори да разследва случая и до момента няма повдигнато обвинение.
Това чувство за безнаказаност напълно обезверява колегите, работещи в болниците, и самите пациенти. Мога само да кажа, че нарушенията в „Лозенец“и „Александровска“са нищо на фона на нарушенията в цялата здравна система през последните 10 години. Всички те водят до морална деформация на медиците, можем само да си зададем въпроса как се чувства един лекар, който вижда какво извършва началникът му.
Изключително се дразня, когато някой се опита да зададе въпрос на директора на затънала в дългове болница, той отговаря, че дълговете, заплатата му, изплатените средства по обществена поръчка и това как управлява е търговска тайна. Това са обществени лечебни заведения и при тях не трябва да има търговска тайна, защото те са собственост на хората на България.
Само с ремонти няма да се промени системата, нужен е нов Закон за лечебните заведения, в който да се формира изцяло нова категория - обществени лечебни заведения с тристепенна форма на контрол, включително и доброволен граждански комитет. Това изисква пререгистрация на болниците и изваждането им от Търговския закон. Задължително трябва да има мандатност на управителя и от ниво завеждащ отделение нагоре - два мандата и край.
В болниците заради лошо управление изтичат около 1.2 млрд. лв. по наши изчисления от бюджет от 5 млрд. лв. на НЗОК. Тази сбъркана здравна система умори много хора по време на ковид кризата. Особено тежко е да кажем, че част от действията бяха предприети, за да могат някои болници да се облагодетелстват и да получат едни пари, за да лекуват ковид, без да имат нужния ресурс за това в лекари и оборудване. Нашият екип още през април направи предложение за решаване на проблема с пандемията - да се наблегне на доболничната помощ и да се обособят ковид болници, а не да се замърсят всички болници с вируса. Никой не ни чу. При ковид кризата нямаше планове за действие. Започнаха да правят нещо едва когато започнаха да загиват хора. И какво се оказа - уж бяха купени машини, а хората загиваха заради липса на апаратура.
Досегашните управляващи от повече от 10 години виждаха, че системата не върви, но нямаха капацитета и желанието да направят промени, най-вероятно става дума за икономически интереси.
От началото на годината екипите на държавните болници се вълнуват от избора на директори по нови правила, какво се случва в тях?
Според бащата на мениджмънта Питър Дракер болницата е една от най-комплексните структури в човешката дейност. Трудно ми е да си представя, а и не само на мен, че по новия закон в бордовете масово медицинското съсловие се подменя от юристи и икономисти без необходимата квалификация в този процес. Законът за публичните предприятия не поставя никакви специфични изисквания за квалификацията на тези юристи и икономисти - членове на бордовете. Формално адвокат с практика по бракоразводни дела може да се озове в ръководството на болница. Същото важи и за икономистите. У нас икономическото образование има профили - икономика на транспорта, на туризма, аграрикономика и т.н. Но аз не знам да има профил икономика на здравеопазването (healthcare economics). Това е твърде сложна наука и се опасявам, че у нас експертизата по нея е крайно недостатъчна. Станалата масова магистратура по здравен мениджмънт, която е изискване за заемане на управленски пост в здравната система, според мен е силно компрометирана. Това е любимото платено обучение на много университети, не само медицински. Надали има друга страна по света с толкова много специалисти и хабилитирани по здравен мениджмънт. И в същото време всички се съгласяват, че организацията на здравеопазването у нас е нещо крайно неефективно.
Неприятно ми е да го констатирам, но напоследък повечето от лекарите не се занимават с проблемите на болните, а с турбуленциите в здравеопазването. Това създава напрежение, системата е в едно нестабилно състояние, липсва обществена енергия да се развива медицината в правилна посока, а всичко това се отразява негативно върху пациентите. Аз например не искам да бъда лекуван от лекари, които не мислят за моето здраве, а се занимават с проблеми, които са вън от основната им дейност.
Изпълняват ли болниците функциите си реално, след като основното им деление е на печеливши и губещи?
Популярната за управление Norman Kaplan balance score card постулира четири компонента, необходими за устойчивото развитие на една структура. Тя трябва да отчита задоволеността на клиентите, в случая с болниците - пациенти, инвестиране в развитие на персонала, усъвършенстване на функциониране на структурата и, разбира се, финансовите резултати. За съжаление моделът на управление отчита само последния елемент. Практически нямаме обективна система да отчитаме мнението на пациентите.
Грубо казано, моделът на управление на българските болници е една екселска таблица - приход-разход-баланс, и се говори за губещи и печеливши болници, а вътре в самите болници - за губещи и печеливши клиники, вместо да говорим за това доколко вложените средства водят до подобрение на здравните показатели на нацията, какъв е ефектът от лечението.
Във всички договори за управление на болниците акцентът е постигането на финансов резултат. А в същото време болниците продължават да трупат дългове, а здравните показатели на нацията не се подобряват, а се влошават. До голяма степен причината за това е, че ние оставаме зависими от модела Fee for service - заплащане срещу услуга, базирано изключително на обема дейност. Всички опити да се коригира заплащането на болниците в зависимост от тежестта на пациента, като например въвеждането на диагностично свързани групи например, при които се отчитат всички заболявания на пациента и тежестта на състоянието му, срещнаха съпротива и не можаха да бъдат осъществени.
Българските болници зависят изцяло от обема дейност и затова непрекъснато има увеличаване на броя на хоспитализациите и опит това да се контролира с неадекватни средства като въвеждане на лимити, задължителен минимален престой и др.
Неуспехът на опитите да се въведат модели за справедливо заплащане доведе до тенденцията за свръххоспитализации. Това по някакъв начин подменя основните базови ценности в здравеопазването. За съжаление ние възпитахме поколения лекари, които да мислят за това как да се реализират повече клинични пътеки, а не как да лекуват тежко болни.
Очевадно при този модел са подменени основните цели на болницата, аз имам усещането, че е подменен предметът на дейността на болницата, защото няма директор, уволнен за лоши лечебни показатели, или пък насърчаван, когато са постигнати добри лечебни резултати.
Една болница трябва да бъде преди всичко лечебница, а в университетските болници е изключително важно да бъдат и училище, а не нещо друго - строителна площадка например.
Освен това авторитетът на една болница би трябвало да се гради на това колко национални консултанти, председатели на дружества и други изтъкнати специалисти работят в нея. Тоест лидерството е важно. Това ентусиазира младите лекари, защото те стават част от школа, от традиция в медицината. Опитът на тези специалисти е важен за дългосрочната стратегия за развитието на болниците съгласно модерните тенденции в медицината, а не за решаването на злободневни проблеми. Пример в това отношение е Турция, която изгради модерна болнична мрежа, защото субсидира обучението на своите водещи специалисти в чужбина и остави тези иноватори да имат решаващ глас в развитието на здравната им система. Познавам редица колеги от Турция и Гърция на водещи позиции в европейското кардиологично и други научни дружества. При сегашната ситуация това е почти невъзможно да се случи у нас.
За съжаление българската медицина е тръгнала по пътя на българските медии. Ако има класация, сравнима с тази за свободата на словото, вероятно ние ще бъдем отново на 120 място. Процесите на комерсиализация и профанизация в здравеопазването се засилват и в един момент това ще има трайни последици върху здравните показатели на нацията. Страхувам се, че след като убихме духа на медицината в болниците, сега сме на път да унищожим и тялото.
Научи ли болничната система уроците си от ковид кризата и какви са те?
Кризата с ковид показа много от слабостите ни - как липсват основни, важни специалности, а вероятността подобни пандемии да се повторят е много голяма. И ако утре има нова пандемия с нов вирус, ние надали ще реагираме по-ефективно, отколкото се случи. Оказа се, че на нас ни липсва добрият стар интернист, широкопрофилният лекар, който може да се справя с много състояния, липсват анестезиолози, липсват пулмолози, липсват инфекционисти, липсата на сестри е просто пословична и всичко това е, защото години наред се инвестираше в така наречените печеливши пътеки. Няма никакъв анализ за това от какви специалисти има нужда страната, какво да бъде продължаващото медицинско обучение. Решението на проблема се вижда най-вече в закупуване на нова апаратура, а за подготовка на необходимите специалисти, които да работят с нея, изобщо не се говори, а това изисква планиране и време. Нагледахме се на детски площадки в села, в които няма деца, и стадиони, където няма младежи, а сега ще гледаме апаратура, без да има подготвени лекари и другите необходими специалисти лаборанти, техници, които да работят на нея.
Как може да се излезе от този омагьосан кръг?
Науката и образованието трайно губят позиции в българските болници. Не става въпрос само за конкретни медицински познания, но най-вече за изграждане на ценностна система, базирана на състрадание, емпатия, отдаденост. Това не се учи от учебници. Особено опасен е този процес в университетските болници. Когато аз бях студент, имаше клинични колегиуми, на които се събираха по 150 - 200 души. Опасявам се, че това време вече е безвъзвратно отминало. Медицината като наука и практика е на прага на революция. Все повече ще навлизат персоналната медицина, изкуственият интелект и машинното обучение. Всичко това ще изисква подкрепяща среда, ясна система за продължаващо медицинско обучение и професионално развитие на лекарите. За съжаление наложеният и утвърден модел, базиран на оборот на клинични пътеки, влиза в конфликт с тези процеси. Вместо да се опитаме да спрем процесите на комерсиализация, профанизация и дехуманизация на медицината, реално наблюдаваме затвърждаване на този порочен модел. Казано с медицински жаргон - състоянието хронифицира и става резистентно на лечение. Една от последиците от това е, че вместо да имаме знаещи и заможни лекари, допуснахме появата на алчни и невежи хора в професията.
Интервюто взе Десислава Николова
Една болница трябва да бъде преди всичко лечебница, а в университетските болници е изключително важно да бъдат и училище, а не нещо друго - строителна площадка например.