LA PREP POUR PÉVENIR LES INFECTIONS AU VIH

Fugues - - Sommaire - AN­DRÉ C. PAS­SIOUR CLI­NIQUE MÉ­DI­CALE LA LI­CORNE 808, rue On­ta­rio Est, Montréal. T. 514-532-0828 ou www.cli­ni­que­me­di­ca­le­la­li­corne.com

La pro­phy­laxie pré-exposition, PPrE ou PrEP, est de plus en plus po­pu­laire dans la com­mu­nau­té LGBT. Dr Ro­bert Pi­lars­ki, fon­da­teur de la Cli­nique mé­di­cale La Li­corne, cli­nique spé­cia­li­sée en trai­te­ment du VIH, d’autres ITSS et de la PrEP, nous a ac­cor­dé une en­tre­vue sur le su­jet.

Très im­pli­qué dans le trai­te­ment du VIH dans le but de son éra­di­ca­tion, le Dr Pi­lars­ki suit aus­si de mul­tiples pa­tients pour la pro­phy­laxie pré-exposition sexuelle pour le VIH mieux connue sous l’acro­nyme de la «PrEP». Le but de la PrEP est d’éli­mi­ner ou de réduire au maxi­mum de nou­velles infections au VIH. À Montréal, les hommes ayant des re­la­tions sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) et étant les plus ac­tifs sexuel­le­ment ont ac­cès au Tru­va­da ou à son équi­valent gé­né­rique TDF-FTC de­puis 2014. Au Ca­na­da et sur­tout au Québec, il y a deux écoles de pen­sées : soit qu’on prend la PrEP juste avant et après une re­la­tion sexuelle non pro­té­gée par le condom (PrEP sur de­mande) ; soit qu’on uti­lise le mé­di­ca­ment quo­ti­dien­ne­ment (PrEP en conti­nu). Dans un cas comme dans l’autre, les pa­tients di­mi­nuent si­gni­fi­ca­ti­ve­ment le risque d’éven­tuelles infections au VIH et, ain­si, pro­tègent leurs par­te­naires d’éven­tuelles transmissions. «De mes pa­tients à moi, de­puis le dé­but de l’uti­li­sa­tion de la PrEP, et chez ceux qui l’uti­lisent fi­dè­le­ment, il y a eu 0 infections. Mal­heu­reu­se­ment, on a en­re­gis­tré trois infections chez ceux qui ne sui­vaient pas le trai­te­ment tel qu’in­di­qué et un pa­tient avait dé­jà été in­fec­té en dé­bu­tant la PrEP. C’est tou­jours mal­heu­reux de consta­ter que des pa­tients s’in­fectent. La rai­son prin­ci­pale de nou­velles infections chez les pa­tients pre­nant la PrEP est la prise in­cons­tante ou in­adé­quate de la PrEP . La PrEP, si prise adé­qua­te­ment et, sur­tout, si prise en conti­nu, est très ef­fi­cace pour pro­té­ger contre le VIH. Par contre, elle ne pro­tège au­cu­ne­ment contre les autres ITSS comme la go­nor­rhée, chla­my­dia ou la sy­phi­lis dont nous voyons une hausse im­por­tante en nou­velles infections. » sou­ligne le Dr Ro­bert Pi­lars­ki. «À Montréal, jus­te­ment en rai­son de la PrEP, on voit une baisse de la trans­mis­sion du VIH chez la po­pu­la­tion HARSAH. Par contre, le taux de nou­velles infections du VIH reste stable à en­vi­ron 2 000 infections par an dans tout le Ca­na­da avec la com­mu­nau­té au­toch­tone étant la plus tou­chée. On de­vrait pous­ser pour que la PrEP soit en­core plus dis­po­nible et ac­ces­sible en la ren­dant plus abor­dable afin de faire di­mi­nuer les infections au Québec et au Ca­na­da», ajoute le Dr Pi­lars­ki. Comme on l’a vu plus haut, la PrEP peut être prise de deux fa­çons qui, jus­qu’à pré­sent, ont dé­mon­tré leur ef­fi­ca­ci­té. «L’an der­nier, les don­nées pré­sen­tées à la Con­fé­rence in­ter­na­tio­nale du SI­DA à Pa­ris, ont dé­mon­tré un taux du TDF (mo­lé­cule ac­tive dans la PrEP) suf­fi­sant dans la mu­queuse anale dé­jà après deux doses de TDF et dans la mu­queuse va­gi­nale dé­jà après 3 doses. D’où, l’idée de la PrEP sur de­mande. Il faut sou­li­gner que la PrEP sur de­mande n’est pas une re­com­man­da­tion una­nime et cer­tains pays dont les Etats-Unis ne la re­com­mandent pas. On pense que la PrEP sur de­mande est aus­si ef­fi­cace que la PrEP en conti­nu. L’étude PROTEGES de Dre Cé­cile Trem­blay semble le confir­mer », ajoute le Dr Pi­lars­ki. Lors de la toute der­nière con­fé­rence in­ter­na­tio­nale HIV Re­search for Pre­ven­tion, qui s’est ou­verte à Ma­drid le 22 oc­tobre der­nier, les scien­ti­fiques et les mé­de­cins ont dis­cu­té l’offre et l’ac­ces­si­bi­li­té à la PrEP aux pa­tients sé­ro­né­ga­tifs dans le but de pré­ve­nir de nou­velles transmissions du VIH et ce, en l’ab­sence d’un vac­cin dont l’ave­nir reste in­cer­tain. Ayant dit plus haut qu’il y a moins d’infections chez les hommes ayant des re­la­tions sexuelles avec d’autres

hommes, hommes le groupe des jeunes hommes de 15 à 25 ans de­meure le plus vul­né­rable mal­gré toute l’in­for­ma­tion dis­po­nible sur le web ou ailleurs. Le Dr Ro­bert Pi­lars­ki veut sen­si­bi­li­ser la Di­rec­tion de la San­té pu­blique du Québec (DSPQ) d’of­frir gra­tui­te­ment la PrEP à ce groupe d’âge en par­ti­cu­lier. «J’ai bien de jeunes étu­diants qui ne peuvent pas se payer des trai­te­ments de la PrEP avec leur sa­laire de 300$ et moins par se­maine. Le dé­duc­tible de 90$ par mois devient un obs­tacle ma­jeur à la pré­ven­tion pour les per­sonnes as­su­rées par la RAMQ. On pour­rait être plus ef­fi­cace à pré­ve­nir la trans­mis­sion si on n’avait pas à dé­bour­ser le dé­duc­tible pour la PrEP dans le cas des 25 ans et moins. En Co­lom­bie-Bri­tan­nique et en France, la PrEP reste gra­tuite pour les hommes gais et bi­sexuels, donc pour­quoi ne pas faire la même chose ici ?», pour­suit le Dr Pi­lars­ki. «La crainte d’of­frir la PrEP gra­tui­te­ment est de créer une in­éga­li­té so­ciale. On com­pare la pré­ven­tion au trai­te­ment. Si on donne la PrEP gra­tui­te­ment aux jeunes HARSAH, il fau­drait don­ner d’autres trai­te­ments gra­tui­te­ment aus­si. Une lo­gique qui me semble faillée. Si nous ne fai­sons rien pour em­pê­cher que nos jeunes s’in­fectent, nous al­lons fi­nir par les trai­ter à très long terme pa­reil. Le coût du trai­te­ment est beau­coup plus éle­vé que le coût de la pré­ven­tion. Le coût mo­né­taire n’est pas le seul en­jeu. Même en 2018, le stig­ma de vivre avec le VIH est énorme. Es­sayez de voir un den­tiste ou un chi­rur­gien en lui dé­voi­lant votre sta­tut VIH. Le ser­vice est sou­vent ex­pé­di­tif et de base. C’est ce que nos pa­tients VIH doivent tou­jours vivre avec», continue le Dr Ro­bert Pi­lars­ki. « Avec les ré­centes avan­cées et la re­cherche, un nou­veau mé­di­ca­ment pour­rait ré­vo­lu­tion­ner la prise de la PrEP. Il s’agit d’une nou­velle mo­lé­cule ap­pe­lée ca­bo­té­gra­vir. Le Ca­bo­té­gra­vir se­ra dis­po­nible pour le trai­te­ment des per­sonnes sé­ro­po­si­tives avec des in­jec­tions pé­rio­diques. L’étude n’est pas en­core ter­mi­née donc on ne sait pas si les in­jec­tions vont être ad­mi­nis­trées toutes les 4 ou 8 se­maines. Le Ca­bo­té­gra­vir est étu­dié éga­le­ment pour la PrEP. On at­tend cette mo­lé­cule pour nos pa­tients qui ont de la dif­fi­cul­té à adhé­rer à la prise des com­pri­més. Au Ca­na­da, il de­vrait être dis­po­nible dans la 2emoi­tié de 2019 ou au plus tard en 2020. Ce n’est pas pour de­main. Il faut donc être en­core pru­dent pour ne pas sus­ci­ter trop d’en­thou­siasme. Par contre, s’il est uti­li­sé pour la PrEP, se se­rait tout un avan­tage parce que c’est in­té­res­sant pour ceux qui ou­blient de prendre leurs trai­te­ments as­si­du­ment. Le Ca­bo­te­gra­vir contient suf­fi­sam­ment de mé­di­ca­ment pour qu’il reste dans le sys­tème du­rant une pé­riode de trois mois. Ce se­rait aus­si plus simple pour faire le sui­vi de la per­sonne qui vient faire ses tests de dépistage aux trois mois et re­ce­voir son mé­di­ca­ment en cli­nique», note le Dr Ro­bert Pi­lars­ki. « Le Ca­bo­té­gra­vir a quand même des désa­van­tages dont le prin­ci­pal est l’ar­rêt de son uti­li­sa­tion pour la PrEP. Le Ca­bo­té­gra­vir reste dans le corps hu­main jus­qu’à 1 an, mais avec une quan­ti­té in­suf­fi­sante pour of­frir une pro­tec­tion contre le VIH. Si la per­sonne n’uti­lise pas d’autre moyen de pro­tec­tion et s’ex­pose au VIH, elle ris­que­ra de dé­ve­lop­per des ré­sis­tances à cette mo­lé­cule. C’est notre crainte prin­ci­pale d’uti­li­sa­tion du Ca­bo­té­gra­vir pour la PrEP. » ajoute le Dr Ro­bert Pi­lars­ki. On le sait, on en parle de plus en plus, le crys­tal meth fait de plus en plus de ra­vages dans la com­mu­nau­té LGBT. Cer­tains perdent em­ploi, conjoint, fa­mille, condo, etc. et, bien en­ten­du, y laissent leur san­té men­tale et phy­sique au point de de­ve­nir sans do­mi­cile fixe. Non, la si­tua­tion n’est pas rose. «C’est une drogue ter­rible qui fait beau­coup, beau­coup de dé­gâts dans le mi­lieu, sou­ligne le Dr Pi­lars­ki. C’est pour­quoi on a mis sur pied un «groupe» crys­tal meth à la Cli­nique, avec le sexo­logue Pa­trice Bé­cotte. C’est nou­veau, mais Pa­trice a de l’ex­pé­rience et de l’ex­per­tise pour ai­der ces hommes. Sur 10 per­sonnes, même s’il n’y en a qu’une seule qui ar­rête sa con­som­ma­tion de crys­tal, c’est dé­jà un suc­cès. Bien sûr, on vou­drait qu’il y en ait plus qui s’af­fran­chissent de cette drogue, mais chaque in­di­vi­du est dif­fé­rent et il faut y al­ler à son rythme. Il faut conser­ver l’es­poir et la seule chose qu’on peut faire c’est de les ai­der à es­sayer de s’en sor­tir et c’est pour ce­la qu’on a dé­ci­dé de mettre en place les groupes de Crys­tal Meth, en par­ti­cu­lier.» .

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