Pour une réforme du réseau des CISSS-CIUSSS axée sur les besoins

À sa conférence de presse du 15 mai, le premier ministre François Legault a pris l’engagement de redonner aux CHSLD leur autonomie de gestion. Selon M. Legault, la source de leurs problèmes serait le modèle de gouvernance issu de la réforme Barrette de 2015, qui a créé un grave manque d’autonomie et d’intégration de leur gestion. On ne peut qu’appuyer cette volonté de redonner aux établissements locaux un pouvoir de gestion plus proche de la réalité terrain. Mais, comme ce modèle a aussi sévèrement sévi dans l’ensemble des établissements (CLSC, centres jeunesse, centres de réadaptation…), M. Legault fait-il le lien entre le drame des CHSLD et, entre autres, la gravité de ce qui est vécu à la DPJ et les multiples répercussions sur la clientèle et les professionnels ?

Après l’expérience vécue depuis cinq ans, le gouvernement ne devrait-il pas procéder à une évaluation d’ensemble, indépendante, rigoureuse et transparente du système des CISSS-CIUSSS ? N’est-il pas maintenant pertinent de revoir ce modèle organisationnel, emprunté en grande partie à un système américain privé de soins médico-hospitaliers (Kayser) et au modèle de « régions de services » promu par l’Institut sur la gouvernance des entreprises privées et publiques (IGOPP, 2014, Faire mieux autrement)?

Lors de la commission parlementaire de 2014 sur le projet de loi créant les CISSS/CIUSSS, l’IGOPP a appuyé le devis d’ensemble de la mégastructure proposée par le ministre Gaétan Barrette. Malgré quelques réserves, il l’a jugée conforme à l’esprit général de son modèle calqué sur le mode divisionnaire des grandes entreprises privées et une approche de gouvernance présumée apte à « gouverner » au sein d’une instance unifiée tous les établissements et programmes publics de santé et services sociaux de chaque région administrative.

Ancrage communautaire

Sans juger de la valeur de ce modèle pour l’entreprise privée, la grande majorité des experts et analystes s’entendaient par contre pour évaluer que les mégaétablissements publics proposés ne pouvaient permettre d’atteindre les objectifs de coordination de services ainsi que ceux inscrits dans la Loi sur la santé et les services sociaux. Il ne pouvait que contribuer à créer une immense organisation hospitalocentrée et médicalement ordonnancée. Selon l’avis majoritaire basé sur des expériences réalisées ailleurs, la mégastructure retenue ne pouvait permettre d’intégrer adéquatement les établissements regroupés dans le respect de leur grande diversité de missions, de cultures et de personnels professionnels.

La suite semble bien avoir donné raison à ces analyses, avec ses conséquences néfastes sur l’ensemble du réseau, dont le cas tellement pénible des CHSLD débordés par la COVID-19 en démontre la faiblesse structurelle et conceptuelle. Pourrait-on la corriger en remettant en place des directions unifiées dans les CHSLD comme le propose Yvan Allaire, président de l’IGOPP (La Presse, 9 mai) ?

On peut en douter, étant donné que le modèle de base demeurerait le même. La gouvernance organisationnelle en santé et services sociaux doit être abordée autrement, de façon à compenser les lacunes de la nouvelle gestion publique dominante actuellement dans le réseau des CISSS/CIUSSS. La notion de réseau de services intégrés aux plans local (MRC) et régional était connue et en voie d’opération avant la réforme Barrette. La coordination d’ensemble du réseau était certes difficile et perfectible, mais la volonté politique et les moyens n’ont jamais été à la hauteur des exigences de sa mise en valeur.

Pour réaliser pleinement leur mission, les établissements publics de « services à l’humain » ont besoin de fonctionner dans un ancrage territorial et communautaire, comme composantes du tissu social des communautés. La participation citoyenne, l’usager et le salarié deviennent alors des vecteurs déterminants, comme parties prenantes, d’une gouvernance démocratique d’un réseau local et intégré de services de proximité axé sur les déterminants sociaux de la santé. Nos hôpitaux pourraient alors se concentrer sur leur mission de soins aigus spécialisés, en collaboration avec l’ensemble du réseau.

Encore une fois, on ne peut qu’appuyer M. Legault dans sa volonté de réagir vigoureusement aux conséquences dramatiques d’une gestion trop éloignée des réalités spécifiques de la clientèle des CHSLD. Ce projet est courageux et nécessaire. Mais il serait dommage qu’une seule catégorie de clientèle bénéficie de cette grande volonté d’adapter les structures aux besoins des clientèles. Pour éviter qu’on retombe dans l’adaptation des besoins-clientèles aux structures, comme on l’a fait avec la réforme Barrette, il faudrait fonder le choix des structures sur l’analyse préalable des besoins sociosanitaires des diverses catégories d’usagers.

*Ce texte est appuyé par plus d’une trentaine de professeurs, dont on trouvera la liste sur nos plateformes numériques.