Morte d’une chute évitable en CHSLD
Un technologue avait recommandé que les déplacements de l’aînée de 96 ans soient surveillés
Une aînée de 96 ans est décédée d’une chute fatale sans témoin dans un CHSLD de Trois-Rivières, même si elle devait pourtant être accompagnée lors de ses déplacements, déplorent ses proches et une coroner.
Simone Boisvert a chuté sept fois en moins d’un mois au CHSLD Louis-Denoncourt, du 28 août 2020 au 22 septembre 2020.
« C’est comme rendu normal. Ils tombent, ils finissent [leur vie] de même », laisse tomber avec découragement sa fille Josée Villemure, âgée de 59 ans.
Ses deux soeurs et elle n’ont jamais pu connaître les véritables circonstances entourant la mort de leur mère.
Néanmoins, son décès a fait l’objet d’une enquête du coroner. Dans le rapport, Me Mélanie Ricard souligne que la recommandation formulée par un technologue en réadaptation physique ayant évalué Mme Boisvert après plusieurs chutes n’avait pas été suivie.
Ce dernier demandait que les déplacements de Mme Boisvert soient supervisés par une aide de service.
« LA CHUTE AURAIT PU ÊTRE ÉVITÉE »
« Je considère tout à fait légitime de croire que la chute qui a entraîné une blessure mortelle à Mme Boisvert aurait pu être évitée si les recommandations avaient été suivies telles que formulées et que ses déplacements avaient été supervisés », écrit-elle.
D’ailleurs, l’aînée a même fait trois chutes après la dernière recommandation du technologue, précise le rapport.
La coroner s’étonne d’ailleurs que l’établissement ait outrepassé les recommandations de ce professionnel et qu’il justifie le manquement en qualifiant le risque de chutes d’inévitable.
En effet, dans ses propres enquêtes internes à la suite du décès, le CHSLD souligne qu’une chute est survenue en présence d’une des filles de Mme Boisvert.
Cet incident s’est produit lorsque sa mère était seule à la salle de bain, précisent-elles.
Ces dernières se relayaient pour assurer une surveillance quasi constante de leur mère. Mais la chute mortelle est survenue juste avant l’arrivée de l’une d’elles, le matin fatidique.
PAS NORMAL
« Personne ne sait ce qui s’est passé, ce n’est pas normal », déplore Suzy Villemure.
Elle raconte qu’à son arrivée, aucun employé n’avait été témoin de la chute ou pouvait expliquer ce qui s’était passé.
« Pas mon quart de travail, pas mon quart de travail », répétaient-ils, selon elle.
Or, sa mère a été retrouvée dans la chambre d’un autre résident, avec l’épaule disloquée et une hémorragie cérébrale à la suite de l’impact. Des photos prises par la famille montrent plusieurs ecchymoses.
Le rapport du coroner indique que « les notes infirmières font état que Mme Boisvert avait été vue environ deux minutes avant sa chute par une infirmière alors qu’elle circulait seule avec son déambulateur dans le corridor, sans supervision ».
« On demandait de la surveillance, ajoutent les deux soeurs. Pas une infirmière ou une préposée, mais juste un gardien de sécurité. »
UN « MINIMUM À FAIRE »
« [Les établissements] ont une mission de protéger [les aînés], et câline, il y avait un minimum à faire pour la protéger et ça n’a pas été fait », se désole Suzy Villemure.
Elles déplorent aussi que leur mère fût « assommée » par tous les médicaments qu’elle prenait depuis son arrivée en établissement.
La coroner a quant à elle recommandé au CHSLD qu’il applique « à la lettre et mette en oeuvre les recommandations formulées par les professionnels en réadaptation physique ».