À quand la fin des al­ler­gies ali­men­taires ?

Pen­dant long­temps, les mé­de­cins n’ont rien eu à pro­po­ser aux per­sonnes ayant des al­ler­gies ali­men­taires. Or, une nou­velle ave­nue com­mence à faire ses preuves : la « dé­sen­si­bi­li­sa­tion ». Mais on est loin du re­mède mi­racle.

Québec Science - - SOMMAIRE - PAR MA­RINE COR­NIOU PHO­TOS : AN­DRÉ NOËL / DI­REC­TION AR­TIS­TIQUE : NA­TA­CHA VINCENT

Pen­dant long­temps, les mé­de­cins n’ont rien eu à pro­po­ser aux per­sonnes ayant des al­ler­gies ali­men­taires. Or, une nou­velle ave­nue com­mence à faire ses preuves : la « dé­sen­si­bi­li­sa­tion ». Mais on est loin du re­mède mi­racle.

Phi­lé­mon est ici chez lui. À peine ar­ri­vé dans le sous-sol du CHU Sainte-Jus­tine, il se di­rige joyeu­se­ment vers le meuble où sont en­tas­sés des jeux de so­cié­té et choi­sit un casse-tête. De­puis le mois d’août der­nier, le gar­çon de quatre ans vient à l’hô­pi­tal toutes les deux se­maines pour ava­ler, sous su­per­vi­sion mé­di­cale, quelques mil­li­grammes de poudre d’oeuf et de lait, deux ali­ments aux­quels il est très al­ler­gique. « Phi­lé­mon a dé­jà été quatre fois à l’ur­gence dans le pas­sé, no­tam­ment à cause d’une né­gli­gence à la gar­de­rie », ra­conte sa mère, Ma­rie-Hé­lène Croi­se­tière.

Le but de ce trai­te­ment, don­né à la nou­velle Cli­nique d’im­mu­no­thé­ra­pie orale (CI­TO), ou­verte à la fin de 2017, est simple : « dé­sen­si­bi­li­ser » le sys­tème im­mu­ni­taire, res­pon­sable de la ré­ac­tion al­ler­gique, et le for­cer à to­lé­rer des doses crois­santes d’al­ler­gènes.

Au­jourd’hui, Phi­lé­mon consom­me­ra en­vi­ron 60 mg de lait et au­tant d’oeuf − soit un mil­lième d’oeuf − di­lués dans une com­pote. C’est dé­jà cinq fois plus que sa pre­mière dose, prise deux mois au­pa­ra­vant. Si tout se passe bien, il re­par­ti­ra avec 15 pots en plas­tique conte­nant au­tant de doses d’al­ler­gènes à prendre re­li­gieu­se­ment chaque ma­tin jus­qu’au pro­chain ren­dez-vous.

En­core quelques se­maines de son ré­gime quo­ti­dien et Phi­lé­mon se­ra ca­pable de to­lé­rer des traces d’oeufs et de lait. Au terme du trai­te­ment, qui dure en­vi­ron deux ans, il de­vrait pou­voir ava­ler un verre de lait et man­ger un oeuf sans ris­quer sa vie. « On pour­ra peut-être réa­li­ser notre rêve d’al­ler cam­per à An­ti­cos­ti, loin de tout hô­pi­tal ! » dit Ma­rie-Hé­lène Croi­se­tière, que le trai­te­ment ras­sure beau­coup à quelques mois de l’en­trée à l’école de son fils.

Pour des en­fants qui vivent avec une épée de Da­mo­clès au-des­sus de la tête, l’im­mu­no­thé­ra­pie orale est une lu­mière au bout du tun­nel. « Sou­dai­ne­ment, les fa­milles peuvent re­com­men­cer à al­ler en va­cances, sans craindre de man­ger dans un buf­fet où il y a des pi­nottes par exemple. Les en­fants peuvent dor­mir chez leurs amis et les ados peuvent em­bras­ser quel­qu’un à un par­ty sans avoir à lui de­man­der ce qu’il ou elle a man­gé avant », dé­taille avec en­thou­siasme Phi­lippe Bé­gin, l’al­ler­go­logue qui a mis sur pied cette cli­nique pion­nière, la seule au pays.

Dans la pe­tite pièce im­ma­cu­lée où sont pré­pa­rées les doses de chaque pa­tient, un fri­go à la porte vi­trée laisse en­tre­voir des bou­teilles de mou­tarde, des ber­lin­gots de lait et des fla­cons dont les éti­quettes in­diquent « pis­tache », « blé », « ca­jou », « ara­chide »… « On peut trai­ter jus­qu’à cinq al­ler­gies en même temps, en pri­vi­lé­giant les al­ler­gènes qui sont les plus dif­fi­ciles à évi­ter, comme le blé ou le lait. Mais cer­tains pa­tients ont 25, 30 al­ler­gies. Il n’y a pas de li­mite », pré­cise l’al­ler­go­logue.

SOI­GNER LE MAL PAR LE MAL

Il en a fal­lu du temps pour que les mé­de­cins se dé­cident à uti­li­ser ce « trai­te­ment » à large échelle contre les al­ler­gies ali­men­taires. Le pre­mier cas do­cu­men­té date pour­tant de 1908. Un mé­de­cin lon­do­nien af­fir­mait alors, dans la re­vue The Lan­cet, avoir dé­sen­si­bi­li­sé un gar­çon de 13 ans al­ler­gique aux oeufs − bien que le terme « al­ler­gie », in­tro­duit seule­ment deux ans plus tôt, ne soit pas em­ployé dans l’ar­ticle. Par­tant d’une dose équi­va­lente à 1/10 000e d’oeuf, le pa­tient a in­gé­ré chaque jour une quan­ti­té de plus en plus im­por­tante de l’ali­ment, réus­sis­sant, au bout de huit mois, à man­ger un oeuf en­tier sans être « em­poi­son­né ».

De­puis les an­nées 1980, ce type de dé­sen­si­bi­li­sa­tion est lar­ge­ment uti­li­sé pour les per­sonnes souf­frant d’al­ler­gies au pol­len ou au ve­nin d’in­secte, par in­jec­tion ou en pla­çant l’ex­trait al­ler­gé­nique sous la langue.

Mais outre quelques ten­ta­tives ici et là en Eu­rope, les mé­de­cins sont long­temps res­tés fri­leux à l’idée d’ap­pli­quer le même concept aux al­ler­gies ali­men­taires. « Le pre­mier prin­cipe de la mé­de­cine, c’est de ne pas nuire. Il y avait donc des ré­ti­cences à ad­mi­nis­trer à quel­qu’un un ali­ment sus-

cep­tible de le tuer. C’est très ar­chaïque comme mode de trai­te­ment ! » re­con­naît Hans Oett­gen, cher­cheur et al­ler­go­logue à l’Hô­pi­tal pour en­fants de Bos­ton.

Ce qui a pous­sé les scien­ti­fiques à faire des re­cherches sur le su­jet au cours de la der­nière dé­cen­nie, c’est le raz-de-ma­rée de pa­tients al­ler­giques dé­fer­lant dans les hô­pi­taux, à qui l’on n’avait rien d’autre à pres­crire qu’une grande dose de pru­dence et un in­jec­teur d’épi­né­phrine, le fa­meux EpiPen, à uti­li­ser en cas d’ana­phy­laxie − une ré­ac­tion po­ten­tiel­le­ment mor­telle.

À par­tir de 2010, des es­sais cli­niques sur de grosses co­hortes ont confir­mé l’ef­fi­ca­ci­té de l’im­mu­no­thé­ra­pie orale. « Et en 2017, une mé­ta-ana­lyse a dé­mon­tré hors de tout doute que cette ap­proche fonc­tionne », in­dique Phi­lippe Bé­gin, qui par­ti­cipe ac­tuel­le­ment à la ré­dac­tion des re­com­man­da­tions ca­na­diennes sur le su­jet.

Au Ca­na­da, le CHU Sainte-Jus­tine est le pre­mier éta­blis­se­ment à pro­po­ser la dé­sen­si­bi­li­sa­tion ali­men­taire en de­hors d’un contexte de re­cherche. Le mot s’est vite pas­sé : pour son pro­jet pi­lote de trois ans, la CI­TO a re­çu plus de 1 000 de­mandes en 2018, alors qu’elle ne peut prendre en charge qu’en­vi­ron 200 en­fants par an­née.

DÉSA­MOR­CER LA BOMBE

Pour sai­sir com­ment fonc­tionne l’im­mu­no­thé­ra­pie orale, il faut d’abord com­prendre ce qu’est une al­ler­gie. Les prin­ci­paux cou­pables de ces ré­ac­tions aber­rantes sont les an­ti­corps IgE, en cause dans la ma­jo­ri­té des al­ler­gies ali­men­taires.

Lors d’un pre­mier contact avec l’al­ler­gène, comme une ara­chide, les cel­lules den­dri­tiques l’in­ter­ceptent par er­reur. Ces sen­ti­nelles, qui forment la pre­mière ligne de dé­fense de l’or­ga­nisme, le pré­sentent à d’autres sol­dats de l’im­mu­ni­té, les lym­pho­cytes T. Ac­ti­vés, ces der­niers ré­veillent à leur tour des lym­pho­cytes B, qui fa­briquent les IgE : celles-ci de­viennent de re­dou­tables ma­chines à re­pé­rer les ca­ca­houètes.

Les IgE sont ta­pies dans les tis­sus, où elles sont fixées à des cel­lules, les mas­to­cytes, qui contiennent des gra­nules pleins de sub­stances in­flam­ma­toires, dont l’his­ta­mine. Quand l’al­ler­gène est in­gé­ré, il vient s’at­ta­cher à ces IgE. Dans les mi­nutes qui suivent, les mas­to­cytes dé­chargent alors leur conte­nu avec fra­cas, ce qu’on ap­pelle la « dé­gra­nu­la­tion ». C’est un peu comme si les al­ler­gènes ap­puyaient sur les dé­to­na­teurs (les IgE) de mil­liers de bombes (les mas­to­cytes). « Tout le corps réagit : plaques cu­ta­nées, vo­mis­se­ments, diar­rhée, chute de la pres­sion san­guine − le fa­meux choc ana­phy­lac­tique − et crise d’asthme qui peut être fa­tale », ex­plique Phi­lippe Bé­gin.

L’ob­jec­tif de l’im­mu­no­thé­ra­pie orale, c’est jus­te­ment de désa­mor­cer ces bombes. « Il y a en­vi­ron 200 000 IgE à la sur­face des mas­to­cytes. Il faut qu’au moins 2 000 d’entre elles soient sti­mu­lées en même temps par des al­ler­gènes pour dé­clen­cher la dé­gra­nu­la­tion. En don­nant une mi­cro­dose d’al­ler­gène, on n’en four­nit pas as­sez pour dé­clen­cher la ré­ac­tion. De plus, le mas­to­cyte “avale” les IgE an­ti­ara­chides et les dé­grade. Ain­si, quand on prend une dose tous les jours, on n’est ja­mais ca­pable de ré­ar­mer le mas­to­cyte », pour­suit Phi­lippe Bé­gin, éga­le­ment cher­cheur au Centre hos­pi­ta­lier de l’Uni­ver­si­té de Mon­tréal.

Au bout de 6 à 12 mois, en­vi­ron 80 % des pa­tients sont « dé­sen­si­bi­li­sés », c’est-à-dire qu’ils peuvent in­gé­rer de pe­tites quan­ti­tés d’al­ler­gènes sans que leur corps ré­agisse. Ils doivent tou­te­fois conti­nuer à consom­mer chaque jour une « dose d’en­tre­tien » ; dans le cas de Phi­lé­mon, ce se­ra un oeuf et un verre de lait. Sans ce trai­te­ment quo­ti­dien, ils risquent de perdre, d’un seul coup, tous les ac­quis.

« Dans cer­tains cas, ce­pen­dant, l’al­ler­gie dis­pa­raît com­plè­te­ment. Se­lon des études ré­centes, après quatre ou cinq ans, la moi­tié des en­fants n’en sont plus af­fli­gés », men­tionne le cher­cheur. Chez ces chan­ceux, le sys­tème im­mu­ni­taire a été ré­édu­qué pour de bon : il ne cible plus l’ali­ment, même si le pa­tient cesse son trai­te­ment. « À long terme, les glo­bules blancs se tannent de fa­bri­quer des IgE ; ils pro­duisent d’autres

an­ti­corps, qui neu­tra­lisent l’al­ler­gène. Et plus on com­mence tôt, plus ce­la semble ef­fi­cace. En 2016, une étude me­née au­près d’en­fants de moins de trois ans al­ler­giques aux ara­chides a mon­tré qu’après trois an­nées de trai­te­ment ils étaient tous gué­ris de leur al­ler­gie », dit-il.

UN TRAI­TE­MENT EN DE­MI-TEINTE

Le hic, c’est qu’il est im­pos­sible de sa­voir qui gué­ri­ra et qui res­te­ra al­ler­gique à vie. Il faut dire que le sys­tème im­mu­ni­taire est com­plexe et ne se laisse pas ap­pri­voi­ser fa­ci­le­ment. La dé­sen­si­bi­li­sa­tion est donc loin d’être une science exacte.

« D’un jour à l’autre, le de­gré de to­lé­rance à une dose fixe d’al­ler­gène change, en fonc­tion de la fa­tigue, de l’état de san­té, de l’exer­cice phy­sique, des mens­trua­tions chez les filles », fait ob­ser­ver Moshe Ben-Sho­shan, al­ler­go­logue et cher­cheur à l’Institut de re­cherche du Centre uni­ver­si­taire de san­té McGill.

Il pi­lote de­puis 2013 un es­sai cli­nique de dé­sen­si­bi­li­sa­tion orale au lait, au­quel sont ve­nus s’ajou­ter les oeufs, les ara­chides et les noix. « C’est loin d’être par­fait, ad­met-il. Sou­vent, les en­fants n’aiment pas ça, ils ont des pi­co­te­ments dans la bouche, des maux de ventre. Et il y a un plus grand risque d’ana­phy­laxie pen­dant la dé­sen­si­bi­li­sa­tion. »

Le jeu en vaut-il la chan­delle ? Pour Moshe Ben-Sho­shan, la ré­ponse n’est pas

tou­jours claire. « Pour les oeufs et le lait, qui sont om­ni­pré­sents, c’est sûr que ça change la vie. Pour les ara­chides, je ne sais pas. » Dans les es­sais cli­niques, en­vi­ron 20 % des pa­tients aban­donnent d’ailleurs le trai­te­ment en cours de route.

Il n’em­pêche, la dé­sen­si­bi­li­sa­tion de­vrait pou­voir être of­ferte à tous ceux qui le sou­haitent, es­time de son cô­té Phi­lippe Bé­gin. Ce qui est loin d’être le cas. « Quand on a ou­vert la CI­TO, le mi­nistre Gaé­tan Bar­rette nous a de­man­dé de nous concen­trer sur les cas les plus graves, c’est-à-dire les en­fants qui ont plu­sieurs al­ler­gies et dont la qua­li­té de vie est très dé­gra­dée. Mais en réa­li­té, il n’y a pas de cas lé­gers : même les gens avec une seule al­ler­gie peuvent en mou­rir. »

Ce­pen­dant, les cas « simples », par exemple une per­sonne avec une seule al­ler­gie ou ca­pable de to­lé­rer des doses im­por­tantes de l’ali­ment sans avoir de ré­ac­tions, sont plus fa­ciles à prendre en charge : la dé­sen­si­bi­li­sa­tion est plus ra­pide et mo­bi­lise moins de res­sources. Pour­quoi leur re­fu­se­rait-on le trai­te­ment ? se ques­tionne le Dr Bé­gin.

Qu’il s’agisse d’un litre de lait ou d’un sac d’ara­chides, les « mé­di­ca­ments » pour la dé­sen­si­bi­li­sa­tion sont bon mar­ché. « Mais il faut des in­fir­mières dis­po­nibles en per­ma­nence pour ré­pondre aux fa­milles par té­lé­phone, des vi­sites toutes les deux se­maines à l’hô­pi­tal… Tout ce­la re­pré­sente un coût nou­veau pour le sys­tème de san­té, car les pa­tients al­ler­giques ne coûtent gé­né­ra­le­ment pas grand-chose. Ils sont pru­dents et se rendent très ra­re­ment à l’ur­gence », sou­ligne l’al­ler­go­logue.

Ce qui ne les em­pêche pas de souf­frir en si­lence : an­xié­té, re­pli sur soi, in­ti­mi­da­tion à l’école, troubles ali­men­taires sont le lot de bien des en­fants et adultes al­ler­giques.

La mul­ti­pli­ca­tion des cas a au moins un bon cô­té : cette masse cri­tique de per­sonnes, qui ont déses­pé­ré­ment be­soin d’op­tions, ne peut plus être igno­rée. La CI­TO a ob­te­nu son fi­nan­ce­ment grâce à une collecte de fonds et une mo­bi­li­sa­tion des fa­milles. Aux États-Unis, une bonne par­tie de la re­cherche dans le do­maine est dé­sor­mais fi­nan­cée par la phi­lan­thro­pie. Et les phar­ma­ceu­tiques com­mencent à s’in­té­res­ser à ce vaste mar­ché. D’ailleurs, des com­pri­més (pro­duits par l’en­tre­prise de bio­tech­no­lo­gie amé­ri­caine Aim­mune The­ra­peu­tics) et des timbres cu­ta­nés (DBV Tech­no­lo­gies), re­po­sant tous deux sur le prin­cipe de l’im­mu­no­thé­ra­pie mais dé­li­vrant des doses stan­dar­di­sées d’ara­chide, pour­raient être ap­prou­vés aux États-Unis en 2019. « Des mil­lions de gens sont tou­chés, et c’est très frus­trant de ne pas avoir un trai­te­ment cu­ra­tif ef­fi­cace pour tout le monde. Ce­la dit, il y a tel­le­ment d’ef­forts de re­cherche, no­tam­ment pour mo­di­fier de fa­çon du­rable l’ac­ti­va­tion des lym­pho­cytes T à l’aide de bio­thé­ra­pies, que les pro­grès vont im­man­qua­ble­ment fi­nir par arriver », croit Hans Oett­gen.

De son cô­té, Phi­lé­mon se concentre plu­tôt sur son cas­se­tête. Il ne le sait pas, mais il pour­ra peut-être, l’été pro­chain, dé­gus­ter sa pre­mière crème gla­cée sur la plus grande île du Saint-Laurent.

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