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一、“两票制”的概念及意义

2017 年 1 月,国务院医改办等八部委联合下发《公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》(以下简称《意见》),要求公立医疗机构进行药品采购时实施“两票制”,并争取在2018 年实现全国推广。“两票制”是指药品流入医疗机构的过程只能开具两张发票,即生产企业到流通企业开一次,流通企业到医疗机构开一次。“两票制”的意义在于挤压了药品的中间流通环节,使得灰色收入减少、药品利润透明化,从而有助于改变药价高昂的现状。二、各环节中引发的财务问题

1.药品生产企业药品生产企业一般有“高开”和“低开”两种营销模式。“高开”是指抬高药品出厂价,例如进价3元钱,而发票开8元钱,随后再通过独家经销商直接进入终端,一些大型企业常采用此种模式;“低开”是指用较低的出厂价把药品销售给大的包商,然后经过层层代理方可推向终端,这种模式多为中小企业所用。“两票制”的推行对采用“高开”模式的生产企业的影响不大,但可能迫使“低开”企业转变成“高开”,从而导致其财务状况发生较大变化。(1)使用“高开”销售收入增加,税负可能加重,需同时考虑增值税及企业所得税等;(2)生产企业将需要承担原来由药品流通企业承担的销售职能及相应的市场风险,销售费用无疑会增加,另外配送企业不垫款可能提高应收账款;(3)生产企业和中间商的利益分配方式将改变,可能从原来的购销关系变成服务提供模式。在

这种情形下,生产企业要考虑如何通过合法合规的方式建立服务关系并合理支付佣金等费用。

2.药品流通企业“两票制”挤压药品购销的中间过程,对药品流通企业的影响最为直接,对其财务状况也冲击极大。“两票制”加剧了药品流通企业间的竞争,可能导致企业间打起“价格战”,令其财务盈利更加艰难。这将使得一些中小型药品批发企业、医药代表被直接淘汰,而产业链并购重组将成为行业发展趋势。

3.公立医疗机构推行“两票制”会改变医药利益分配的格局,即药品收入将逐渐被医疗服务收入所替代,从而消除“以药养医”的弊端。“两票制”通过压缩药品采购的中间环节、减少医生的商业回扣,从而使得药价降低,药品利润收入更加透明。这也将使患者极大地受益,有助于缓解医患矛盾。但医药分家确实也削减了公立医院重要的收入来源。

除此之外“,两票制”也给公立医疗机构带来了许多票据管理的难点。《意见》要求医疗机构验证“两票”,但这实在超出了其能力范畴。若由医疗机构去验证“两票”,那么医疗机构首先就要判断是否是生产企业,这实际上是极其困难的。一是界定标准有待进一步明确。《意见》对视同生产企业情形中的一些概念不是很清晰,如“科工贸一体化”等,而各省对此的认识亦不统一。二是生产企业众多,难以掌握所有企业的信息。如上要核对第一票的工作量已是极大,若再验证配送企业的第二票甚至针对偏远地区等情形的加一票,那么医疗机构的工作量及难度可想而知。另外,难以核验“两票”可能导致医院药品短缺。《意见》要求公立医疗机构必须验明票、货、账三者一致才能入库、使用药品。一方面如果因为票据没有达到要求,药品不能入库,那么医疗机构就有可能出现药品断层,甚至危及病患生命,而另一方面医疗机构若在未核验或没有验明的情形下入库或使用药品,就是违规。这使得公立医疗机构进退维谷。4.政府监管部门药品采购每增加一个环节,就很可能增加管理漏洞,导致监管成本增加。“两票制”使得流通环节扁平化,药品出厂价和中标价的利润流向都十分清晰,有助于防范和规避风险。但实施过程中仍然存在一些问题: (1)各部门分工不清晰。《意见》要求卫生计生、中医药行政部门和食品药品监督管理部门监督检查“两票制”的执行情况。但在“以票管药”的医改模式下,以上部门都缺乏发票管理条件,其监督效果会大打折扣。另外因为医疗机构的的医疗服务收入免征增值税,税务部门也难以核对发票。而且现实生活中,医疗机构药、票不符的现象确实时有发生。(2)违规成本低。一般来说企业违规只会被打进当地政采黑名单,却不影响其向其他区域销售。这难以保证公立医院销售的药品都来源于中标企业,而“两票制”的效果也会受到影响。 三、财务管理对策1.药品生产企业——调整营销途径,提高财务治理水平药品生产企业应当调整营销途径,可选择“高开”自营或“高开”代理的方式,这涉及到销售费用的处理,也对财务管理提出了更高的要求。另配送等企业可能不再垫款,药品生产企业也需提高财务预防及承受能力,加强风险管控,力求以最小的成本,取得最大的效益。2.药品流通企业——转变获利模式,满足市场多样需求“两票制”无疑是对药品流通行业的大清洗,流通行业将进一步集中。大型药品流通企业可以借助重组、兼并、股票及债券等方式发展壮大,并通过改造整合物流配送能力相对较弱的区域,形成区域范围、全国范围内的药品物流与配送中心,而中小企业、代理商将面临生存危机。这些即将淘汰的中小企业、代理商们可朝着专业化、特色化服务方向转型,通过成立策划或者相应的咨询公司等方式转变为专业从事药品推广、咨询等的服务提供商(CSO),以满足市场多层次的需求。总之,各药品流通企业需把握好自己的市场定位,寻求新的财务获利方式。3.公立医疗机构——降低药品费用,打破“以药养医”弊端以往医院的收入总离不开药品,药品收入占医院总收入的比例高。“两票制”的推行有助于去除药品的加成利益,降低药占比,破除医药不分家的格局,但也确实减少了医院的重要收入来源。对此,一方面压缩药品流通环节中一部分节省的费用可能会流入医院,弥补药品收入减少的损失。另一方面医院需加强统筹的财务供给政策,在降低药费的同时可调整医疗服务价格、增加政府补助以及加强财务核算。

关于核验“两票”,有的医疗机构已以药房托管、处方外延等形式剥离药房,来规避查验“两票”的压力。但是,目前广东、浙江、天津等省都已公示了药品生产企业、流通企业名录,这很大地减轻了医疗机构的压力。除此之外也有人提出可让流通企业来验证“两票”,因为它有直接的票证基础。“两票制”中第一票是生产企业开给流通企业,流通企业只需要复印生产企业向其开出的发票联或直接索要某附加联,然后保证此发票是由生产企业开出的,即可佐证。第二票是流通企业开给医疗机构的,只要举证证明其没有在流通企业之间进行交易,那么就基本完成了“两票制”的验证。这种方法管理成本更低,出现药品短缺的风险也更低。4.政府监管部门——完善票据管理,加强药品追溯监管政府是“两票制”的政策制定者,需进行宏观的综合管理。首先各监管部门需协调合作,特别是要发挥税务部门的票据管理职能。税务部门一方面可另公立医疗机构在享受免税优惠的同时,仍需按照要求申报、采集发票并提交药品信息,以此提高其核对效率、效果;另一方面也可通过发票系统与各部门实现信息共享,从而有效防范医院收受假票、违规换药等行为。除此之外,政府也需加快诚信体系的建立并提高违规违法成本。(王思琦)

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