Adolescent Health (Family Culture)
儿童早发型炎症性肠病/邹标 黄志华
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，ibd）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，uc）、克罗恩病（Crohn’s disease，cd）和未定型结肠炎（indeterminate colitis，ic）。大约 10% ～ 25%的炎症性肠病患者为儿童。Kugathasans 等研究表明儿童 IBD 并不是成人 IBD的早期阶段，和成人IBD相比有诸多方面的差异。
一、儿童早发型炎症性肠病的定义
根据最新的巴黎表型分类法进行分型，儿童炎症性肠病可分为早发型和晚发型。早发型指诊断为 IBD时年龄 0 ～ 5 岁；其中诊断 IBD年龄 0 ～ 2 岁时定义为极早发型 IBD ；诊断 IBD年龄 6 ～ 18岁时为儿童迟发型炎症性肠病。早发型和迟发型、成人发作型 IBD有很大差异，早发型 IBD疾病发展具有动态特征，其疾病特征和肠道侵犯部位随着时间改变而改变。早发型 IBD具有自身的特征，迟发型IBD 和成人发作型 IBD临床特征基本相似。
二、儿童早发型炎症性肠病的特点
与儿童迟发型IBD 相比，早发型 IBD更多见于男孩，其中溃疡性结肠炎是早发型最常见的类型，而6 ～ 11岁的 IBD 患儿中，溃疡性结肠炎和克罗恩病的比例无明显差异，12 ～ 18 岁的 IBD患儿克罗恩病是较常见的类型。同时早发型未定型结肠炎比例相对更高，诊断过程相对更困难。Marina Aloi 等研究发现，早发型IBD在后续随访的40 个月内，40%的患儿的诊断会出现更改，原先诊断未定型结肠炎的患儿大部分仍无法明确类型，凸显了早发型IBD诊断的困难。极早发型IBD 和早发型相比，未定型结肠炎比例相对更高，说明年龄越小，诊断困难越大。
早发型 IBD有时候缺乏典型的症状，其临床表 现主要包括腹痛、腹泻、直肠出血、肛周病变、发热等非特性性表现。Van Limbergen J等发现相对于12 ～ 18 岁 CD 和成人CD，早发型 CD患儿较少出现肠道狭窄和穿孔。相对迟发型CD和成人CD，早发型 CD肠镜下显示更常见侵犯孤立性结肠，因而更易出现便血。生长迟缓可能是儿童IBD 和成人 IBD 最大的差异，儿童处在生长发育关键时期，肠道的炎症损伤会导致营养吸收不良，容易出现个子不高、体重下降等发育迟缓表现，这通常会影响患儿日后生长发育及心理、性格等问题。因此发现长期腹痛、腹泻患儿，当一般消炎药、止泻药疗效欠佳时、不要忽视炎症性肠病的可能。研究发现，早发型CD 和 UC 相比，CD患儿生长更加滞后。
根据最新的巴黎表型分类法进行分型，早发型CD肠镜表现主要侵犯部位为孤立性结肠；其次是回盲部和上消化道，与之对比，迟发型CD患儿和成人CD 最常见的侵犯部位是回盲部。同时在后续的随访中，早发型 CD患儿累及的部位慢慢扩展为回结肠。
早发型 UC患儿最常见累及部位是全结肠病变，呈现侵袭性表现，而迟发型CD患儿最常见累及左半结肠或是全结肠；成人 UC最常累及左半结肠。
三、早发型儿童炎症性肠病的诊断及进展
当 0 ～ 5岁患儿腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2 次以上，临床上应高度怀疑早发型IBD。早发型 IBD 常合并：①发热；②生长迟缓、营养不良、贫血等全身表现； ③关节炎、虹膜睫状体炎、肝脾肿大等胃肠道外表现； ④肛周疾病如肛裂、肛瘘、肛周脓肿等。临床上与IBD有类似临床表现的疾病很多，对于早发型IBD 患儿、由于临床表现没有特异性、病例稀少、同时缺乏 IBD 诊断的组织学或血清学的金标准，导致诊断与鉴别诊断困难。IBD 发病具有高度的遗传倾向。IBD患者的一级亲属发病率明显高于普通人，这个结论也被一些最近发现的一些易感基因证实。Satsangi 等发现 NOD2 基因和早发型CD患儿发病有关，6号染色体上MHC 区域 P基因和 UC发病有关。早发型IBD患儿有更明显的家族史，随着分子技术的发展，全基因组计划已经识别了IBD 上 163个基因位点，大部分均同时与 UC 和 CD 的发病风险相关，通过基因测序技术，成功发现早发型IBD 患儿 FOXP3、IL10RB 和 XIAP基因存在缺陷，未来早发型 IBD可能会有更多的突变基因识别，给我们的 诊断提供了一条新的途径。相比成人和迟发型IBD，早发型 IBD代表了这类疾病最初的病理过程，因未受外界因素的干扰，遗传因素对早发型 IBD影响更大，故基因检测手段为早发型IBD的诊断提供新的依据。
四、早发型儿童炎症性肠病的治疗及进展
儿童IBD的治疗基本上采纳了成人IBD的治疗方案，包括糖皮质激素、免疫抑制剂、营养支持治疗、手术治疗、生物治疗。相比迟发型IBD，早发型患儿后续治疗中，激素的使用量相对更大，使用时间更长，从另一个方面也说明早发型 IBD病情的复杂和进展以及治疗的难度。研究表明儿童 IBD的病死率与成人相比无显著差异，但其癌变的风险增加了三倍。早发型儿童炎症性肠病往往病情重，对常规的免疫抑制剂、生物制剂治疗效果差，病死率较高。
最近的研究粪菌移植在 IBD的治疗中有一定的意义。粪菌移植是指一种将健康人肠道功能菌群分离后移植到患者肠道内，通过重建患者肠道菌群而治病的方法。IBD的发病与肠道菌群失调密切相关，肠道菌群失调后导致遗传易感个体免疫异常引发 IBD 发生。粪菌移植对成人 IBD已经得到了部分认可，对早发型IBD，粪菌移植仍处于探索阶段。我们研究了1 例 5 个月的男婴在常规治疗反复无效情况下，经过粪菌移植治疗两次后，重建了患儿肠道种系丰度及定植抗力，纠正肠道菌群，患儿大便性状和次数明显改善，肛周脓肿好转，凸显了粪菌移植在早发型 IBD患儿的治疗价值。
儿童炎症性肠病占所有患者的比例10% ～ 25%，而早发型 IBD占儿童患者10%左右，总体而言早发型IBD的患儿病例稀少且缺乏大规模的研究，诊断治疗都存在一定困难。同时由于早发型IBD患儿疗效差，病死率高，目前 IBD的药物临床试验几乎均在成人中进行，儿童用药缺乏相应的理论依据。粪菌移植作为新型治疗手段，日渐重视，在儿童慢性便秘和艰难梭菌感染治疗方面已经得到认可。对7 ～ 20 岁 IBD患儿，粪菌移植也取得了一定的认可。在常规治疗不佳的早发型IBD 患儿，粪菌移植值得期待，可作为选择治疗手段之一。