重症超声与急性肾损伤的诊断和评估/中国重症超声研究组

急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）是重症医学科（ICU）患者常见的一种器官功能障碍，发病率可达 50% 以上，且可显著增加死亡风险。及时诊断AKI、判断导致AKI的病因并对其预后进行评估，

有助于 ICU医生尽早制定合理的治疗策略，降低医疗花费，减轻国家、社会和家庭的医疗负担。

虽然血流动力学不稳定不是导致 AKI的唯一原因，但是全身或肾脏血流动力学不稳定常常导致AKI却是不争的事实；另外，在部分伴有或不伴有 AKI的休克患者复苏中可以以肾脏的灌注为治疗导向。可见监测肾脏灌注既是AKI 治疗的需要，也是休克治疗的需要。

近年来重症超声应临床所需，以其便携、无创、可重复等优点被广泛应用于诊断和指导重症患者的治疗，AKI也是其中一个被逐步关注的重要临床与科研领域。重症超声主要在三个AKI 相关层面发挥作用 ：1.通过心肺超声指导包括肾脏在内的全身血流动力学调控； 2.协助判断 AKI的原因及判断预后 ；3.通过肾脏超声监测指导肾脏灌注的维护。

一、心肺超声与全身血流动力学

肾脏是全身血流动力学的一个重要“用户”；全身血流动力学的稳定是维持肾脏充足灌注的基础。充分的肾脏灌注既需要足够的血流量，又需要充足的灌注压。在正常机体，肾血流量是具有自身调节功能的，即在一定范围内（血压在80mmhg ～ 180mmhg），无论血压如何波动，肾脏都能通过自我调节功能使肾血流量维持相对稳定，使到达肾小管的溶质量相对不变，以控制其再吸收和排泌。而当血压超出这个范围时，如在 80mmhg 以下或 180mmhg 以上时，肾血流量的自身调节便不能维持，肾血流量将随血压的变化而变化。在肝硬化、 感染、全身炎症反应综合征和心衰等病理情况下，上述机制可以发生改变，肾血流量也将随之发生变化，肾脏对心输出量和灌注压的需求也可能发生改变。

心肺超声（包括下腔静脉的超声）可以全面的评价心功能、容量状态和容量反应性，从而指导血流动力学的调控，避免容量过多或过少；目前一些成熟的超声流程能够更加方便、快速的解决临床问题。心肺超声可以在全身血流动力学调控的层面上，对AKI 的诊疗提供有力的帮助。

二、重症肾脏超声方法及意义

重症肾脏超声单纯从技术本身来讲与普通超声无异，但重症医学工作者将其重症患者的监测与治疗结合起来，并实现了从诊断到监测、从静态向动态的转变，使同一台超声机、相同的检查方法发挥了不同的重要作用。重症肾脏超声利用的超声技术除了二维超声测量肾脏的大小、形态观察血肿或积液的变化以及膀胱内的液体等，更重要就是与血流灌注相关的技术：彩色多普勒、脉冲多普勒、能量多普勒（power Doppler ultrasound，pdu）和超声造影（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）等。通过彩色多普勒或能量多普勒可显示肾脏内血管，一般选取叶间动脉后可再采用脉冲多普勒技术得到其血流频谱，经过手工或自动描记可获得该血管的收缩期最高速率、舒张期最低速率和加速时间等，通过公式即可计算出肾脏阻力指数（renal resistive index， RRI），RRI=（收缩期最高速率—舒张期最低速率）/收缩期最高速率。

在血管顺应性正常的情况下，血管阻力与 RRI成线性关系。RRI反映的是单根血管的灌注。为反映整个肾脏的情况，有学者使用PDU获得肾脏的整体灌注图像，再采用半定量评分评价肾脏的循环。应用较多的半定量评分标准为0 ～ 3 分四级法，即0 分为检查不到肾脏血管 ；1分为肾门可见少许血管； 2分为大部分肾实质内可见叶间血管 ；3分为整个肾脏可见肾血管显像至弓状动脉水平。该评分方法可对肾脏的灌注并判断其预后具有一定的帮助。

由于多普勒超声不能检测到低速的血流，在检查肾脏灌注时受到一定的限制。CEUS则是经静脉注射微气泡超声对比剂，然后再实现不同病理状况下肾脏整体和局